string(5) "23265"

Представлен обзор результатов использования метода катетеризации ретробульбарного пространства для длительной ирригационной терапии за период с 1999 по 2008 г. у 1748 пациентов с острой патологией зрительного нерва и сетчатки (воспалительные процессы, окклюзионные поражения сосудов), с атрофией зрительного нерва различного генеза, проникающими ранениями глаза. Метод длительной катетеризации ретробульбарного пространства зарекомендовал себя эффективным и безопасным способом лечения.
Ключевые слова: метод катетеризации ретробульбарного пространства, ирригационная терапия, окклюзия сосудов сетчатки, атрофия зрительного нерва, проникающие ранения глаза.

Abstract
Results of irrigation therapy in various eye diseases
 O.A. Danilenko, A.I. Bereznilov

Kursk State Medical University
The review of results of usage of a catheterization method of a retrobulbar space for prolonged irrigation therapy is presented. All studies were carried out in the period from 1999 to 2008 with participation of 1748 patients with acute pathology of an optic nerve and retina, atrophy of an optic nerve, penetrating eye wounds.
The technique of prolonged catheterization of the retrobulbar space is characterized as an efficient and safe method of treatment.
Key words: method of catheterization of retrobulbar space, irrigation therapy, occlusion of retinal vessels, atrophy of an optic nerve, penetrating eye wounds.

Проблема адресной доставки и поддержания длительной терапевтической концентрации лекарственных препаратов в тканях глазного яблока вблизи очага поражения весьма актуальна. Основными факторами, затрудняющими проникновение препаратов в ткани глаза, являются существующие на их пути гематоретинальный и гематоофтальмический барьеры [17, 22, 23].
Наименее эффективным является энтеральный путь введения препаратов, что связано с относительно медленным всасыванием действующего вещества в кровь из желудочно-кишечного тракта и инактивацией его ферментами печени [10, 18]. Инстилляции препаратов в конъюнктивальную полость, а также внутривенное и внутримышечное введение характеризуются быстрым проникновением препаратов в структуры глаза, но практически не создают необходимой терапевтической концентрации [6, 9].
По мнению многих авторов, наиболее эффективным является введение лекарственных веществ в переднюю камеру и интравитреально, минуя гематоофтальмический барьер. Так, при введении в переднюю камеру в тканях глаза накапливается до 32,3% от введенной дозы препарата, а при интравитреальном введении – 91,5% [2, 3, 6, 21]. Но при этом необходимо отметить относительную техническую сложность и травматичность метода. Другие авторы отдают предпочтение введению лекарственных веществ в супрахориоидальное пространство, в т. ч. путем его длительного дренирования [8, 14], отмечая при этом травматичный способ крепления и выведения дренажной трубки, доставляющий постоянный дискомфорт пациенту [4].
С учетом наличия анастомозов наружной сонной артерии и глазничной артерии разработан метод введения препаратов в поверхностную височную артерию путем ее катетеризации, а также ретроградно в глазничную артерию через супраорбитальную или лобную артерию [11]. Еще более технически сложным является метод введения лекарственных препаратов в вортикозную вену глаза [15].
В отличие от перечисленных выше методов введения лекарственных веществ более простыми в техническом исполнении и распространенными являются инъекции препаратов в субконъюнктивальное, парабульбарное и ретробульбарное пространство глаза [5, 7]. При субконъюнктивальных инъекциях в тканях глаза обнаруживается лишь 17,6% от вводимой дозы препарата, из них 13,9% – в склере, граничащей с областью введения, и 3,7% – в передней камере; после однократной ретробульбарной инъекции – 17,7% от введенной дозы медикамента, в сетчатке – 9,3%, в стекловидном теле – 5,2%. Через 4–6 ч от момента ретробульбарного введения содержание препарата в тканях глаза практически равно нулю [6, 7, 16]. Но увеличение кратности ретробульбарных инъекций в практической офтальмологии невозможно в силу объективных причин, таких как болезненность, возможность осложнений, занятость медицинского персонала.
Все вышеизложенное привело в 1989 г. к разработке на нашей кафедре под руководством профессора Д.С. Кроля метода катетеризации ретробульбарного пространства для длительной ирригационной терапии, а также его апробации и широкому внедрению в клинику (рац. предложение № 865-89 от 29.11.1989 г.). Метод позволяет не только поддерживать терапевтическую концентрацию лекарственного вещества в тканях глаза в течение всего курса лечения, но и снижать до минимума риск осложнений и болезненность при ретробульбарном введении [1]. Используя этот метод, можно не только вводить через катетер лекарственные вещества, но и проводить прямую электрофармакостимуляцию зрительного нерва посредством временной трансплантации через катетер игольчатого платино-иридиевого электрода. Благодаря своей эффективности и безопасности метод длительной катетеризации ретробульбарного пространства получил мировое признание, что подтверждено присуждением золотой медали и диплома I степени на выставке изобретений в г. Брюсселе в 1996 г.
Целью данной работы являлось изучение клинической эффективности метода катетеризации ретробульбарного пространства для длительной ирригационной терапии при различных глазных заболеваниях по данным кафедры офтальмологии Курского государственного медицинского университета.

Методы исследования
За прошедшее время четко конкретизировались показания к применению метода: острая патология зрительного нерва и сетчатки (воспалительные процессы, окклюзионные поражения сосудов), атрофии зрительного нерва различного генеза (для проведения электрофармакостимуляции), проникающие ранения глаза, в особенности у детей.
Имплантация катетера в ретробульбарное пространство проводилась в условиях операционной или процедурного кабинета: у взрослых – под местной анестезией, у детей – под кратковременным наркозом.
В дальнейшем, в течение всего курса лечения в процедурном кабинете медицинская сестра 4–6 раз в день делала инъекции необходимых для лечения препаратов. При проведении электрофармакостимуляции после инъекции препарата через катетер к зрительному нерву подводился электрод, посредством которого и осуществлялась терапия по данной методике. Длительность нахождения катетера в ретробульбарном пространстве составляла 10–14 сут.
За период с 1999 по 2008 г. метод был применен у 1748 пациентов. Мы проанализировали клиническую эффективность метода при наиболее тяжелой, трудно поддающейся традиционным методам терапии глазной патологии.
Одним из важнейших направлений применения метода является детская офтальмология, т. к. традиционные глазные инъекции у детей часто трудновыполнимы, а порой и просто невозможны в связи с неадекватным поведением ребенка. Под нашим наблюдением находились 214 детей с проникающими ранениями глазного яблока различной степени тяжести. Наибольшее количество составляли дети от 5 до 10 лет (110 больных, 51,4%), мальчики (199 больных, 93%), проживающие в сельской местности (170 больных, 79,4%). Проникающие ранения роговицы имелись у 143 пациентов (66,8%), корнеосклеральные – у 47 (22%), склеральные – у 24 (11,2%). Внутриглазная инфекция присутствовала у 40 больных (18,7%). Гнойный иридоциклит отмечался у 24 (11,2%) пациентов, эндофтальмит – у 16 (7,5%). Таким образом, в структуре инфекционных осложнений гнойный иридоциклит составлял 60%, эндофтальмит – 40%.
Ирригационная терапия через ретробульбарный катетер была проведена у 145 пациентов (67,8%). Контрольную группу, где применялись традиционные глазные инъекции, составили 69 больных (32,2%). Всем пациентам обеих групп после хирургической обработки ранения проводилась интенсивная общая и местная антибактериальная терапия, при этом местно идентичные антибиотики вводились в 1-й группе через катетер, во 2-й – с помощью глазных инъекций.
Второй категорией больных, у которых мы использовали метод, были больные с окклюзионными поражениями сосудов сетчатки и зрительного нерва. Под нашим наблюдением находилось 176 таких пациентов, из них мужчин – 95 (54%), женщин – 81 (46%). С непроходимостью центральной вены сетчатки или ее ветвей было 84 больных (47,7%), с непроходимостью центральной артерии сетчатки или ее ветвей – 18 (10,3%), с сосудистой оптической нейропатией – 74 (42%). Метод длительной катетеризации ретробульбарного пространства был применен у 98 больных (55,7%), из них у 45 – с окклюзией центральной вены сетчатки или ее ветвей, у 10 – с окклюзией центральной артерии сетчатки или ее ветвей, у 43 – с сосудистой оптической нейропатией.
 Контрольную группу, в которой лечение проводилось с помощью традиционных глазных инъекций, составили 78 пациентов (44,3%), из них с окклюзией центральной вены сетчатки или ее ветвей – 39, с окклюзией центральной артерии сетчатки или ее ветвей – 8, с сосудистой оптической нейропатией – 31. Необходимые при данной патологии лекарственные препараты, вводившиеся в 1-й группе через катетер, а во 2-й – с помощью инъекций, а также применяемые для парентерального введения были идентичны (антикоагулянты, антиагреганты, кортикостероиды, вазодилятаторы, ретинопротекторы).
Средняя острота зрения и средний показатель суммарного периферического поля зрения при различных окклюзионных поражениях сосудов сетчатки в основной и контрольной группах при поступлении были примерно одинаковы.
С частичной атрофией зрительного нерва различного генеза было пролечено 542 человека (786 глаз). Одностороннее поражение наблюдалось у 298 человек, двустороннее – у 244. С глаукомой был 271 пациент, сосудистая атрофия наблюдалась у 192, поствоспалительная – у 122, травматическая – у 80, токсическая – у 55, центрального генеза – у 66.
Среди пациентов были выделены 2 группы – основная и контрольная. В основную группу вошли 465 человек (660 глаз), которым для проведения прямой электрофармакостимуляции были имплантированы катетеры в ретробульбарное пространство. Ретробульбарно вводились дексаметазон, эмоксипин, пирацетам, трентал, церебролизин. Один раз в день проводилась прямая электростимуляция игольчатым электродом, установленным через тот же катетер, с помощью аппарата «Амплипульс». Контрольную группу составили 77 пациентов (126 глаз), получавших лишь медикаментозное лечение: инъекции трентала парабульбарно, введение милдроната и эмоксипина под кожу в височной области, эмоксипина с дексаметазоном – под кожу в области сосцевидного отростка, электрофорез с никотиновой кислотой эндоназально.

Результаты исследования и их обсуждение
У детей с проникающими ранениями глазного яблока, которым лечение проводилось с применением нашего метода (145 больных), внутриглазная инфекция наблюдалась в 14,5% случаев (21 человек), в контрольной группе – в 27,5% случаев (19 человек). Гнойный иридоциклит в основной группе встречался в 7,6% случаев, а в контрольной – в 18,8%, то есть в 2,5 раза чаще, эндофтальмит – в 6,9% и 8,7% случаев соответственно, что чаще в 1,3 раза.
Сроки купирования явлений гнойного иридоциклита мы оценивали по времени исчезновения основных симптомов (перикорнеальная инъекция, цилиарная болезненность, рассасывание экссудата в передней камере, сроки восстановления рисунка радужной оболочки). Применение метода длительной катетеризации ретробульбарного пространства привело к сокращению сроков купирования симптомов иридоциклита в среднем на 1,8 сут. в сравнении с контролем (р<0,05).
Эффективность лечения эндофтальмитов мы оценивали по срокам исчезновения основных симптомов (болевой синдром, рассасывание экссудата в передней камере и стекловидном теле) и органосохранному эффекту. Применение метода привело к сокращению сроков купирования симптомов эндофтальмита в среднем на 2 сут. в сравнении с контролем (р<0,05), глазное яблоко удалось сохранить у 8 пациентов из 10 (80%), в контрольной группе – у 3 из 6 (50%).
В исследуемой группе больных с окклюзионными поражениями сосудов сетчатки и зрительного нерва (176 человек) применение метода длительной катетеризации ретробульбарного пространства у 98 пациентов привело к улучшению зрительных функций в 93,9% случаев (92 человека), в контрольной группе из 78 больных – в 88,5% случаев (69 человек). Острота зрения у больных в основной группе с окклюзией центральной вены сетчатки или ее ветвей повысилась в среднем на 0,18±0,02 (р<0,01), в контрольной – на 0,13±0,02, суммарное периферическое поле зрение расширилось в среднем на 67º±5º (р<0,01), в контрольной – на 40º±5º.
У больных в основной группе с окклюзией центральной артерии сетчатки или ее ветвей острота зрения после лечения увеличилась в среднем на 0,09±0,03 (р<0,05), в контрольной – на 0,07±0,04. Суммарное периферическое поле зрения расширилось в среднем на 35º±4,3º (р<0,05), в контрольной группе – на 21º±4,6º.
У больных в основной группе с сосудистой оптической нейропатией острота зрения после лечения увеличилась в среднем на 0,26±0,02 (р<0,01), а в контрольной – на 0,18±0,04, суммарное периферическое поле зрения расширилось в среднем на 80º±4,6º (р<0,01), в контрольной группе – на 64º±5º.
При проведении прямой электрофармакостимуляции у больных с частичной атрофией зрительных нервов в основной группе улучшение зрительных функций было достигнуто в 424 случаях (65%), а в контрольной – в 52 (41%), зрительные функции остались без перемен в основной группе в 136 случаях (36%), в контрольной – в 70 (59%). Случаев ухудшения зрительных функций отмечено не было.

Выводы
1. Доказана высокая эффективность метода длительной ирригационной терапии через катетер, имплантированный в ретробульбарное пространство, при лечении проникающих ранений глаз у детей, что выразилось в более быстром купировании симптомов воспаления глаза, а также органосохранном эффекте при эндофтальмите в 80% случаев (в контрольной группе – в 50%).
2. Применение метода при окклюзионных поражениях сосудов сетчатки и зрительного нерва привело к улучшению зрительных функций в 93,9% случаев (в контрольной группе – в 88,5%), а также позволило добиться значительно большего прироста средней остроты зрения и увеличения суммарного периферического поля зрения при всех видах нозологии в сравнении с контролем.
3. Проведение прямой электрофармакостимуляции зрительного нерва при его атрофиях различного генеза с использованием нашего метода привело к улучшению функций в 65% случаев (в контрольной группе – в 41%).
4. Таким образом, за более чем 20-летнюю историю применения метод длительной катетеризации ретробульбарного пространства зарекомендовал себя эффективным и безопасным способом лечения, что позволяет его считать методом выбора при лечении различных глазных заболеваний.

Литература
1. Баранов В.И., Березников А.И., Даниленко О.А., Мясникова Т.А., Брежнев А.Ю. Первый опыт применения комбинированной методики лечения дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва // Русский мед. журн. Клиническая офтальмология. 2009. Т. 10. № 1. С. 1–2.
2. Волков В.В., Михайлов А.М., Плошинская Н.В., Райнес Л.Л. Профилактика гнойных осложнений при прободных ранениях глазного яблока // Офтальмол. журнал. 1976. №1. С. 12–16.
3. Гусев Ю.А., Глинчук Л.И., Малышев В.Б. Исследование токсичности и фармакокинетики некоторых антибиотиков при их интравитреальном введении в эксперименте // Офтальмохирургия. 1993. № 3. С. 50–53.
4. Гыцу Ф.И., Бобу И.Ф., Боиштян В.Е. Лечение эндофтальмита способом длительного субсклерального орошения и дренирования // Офтальмол. журнал. 1976. № 3. С. 219–220.
5. Гюрджян Т.А., Бондаренко А.И. Эффективность субконъюнктивального применения ацетилсалициловой кислоты при проникающих ранениях глазного яблока // Офтальмол. журнал. 1987. № 5. С. 306.
6. Даниличев В.Ф. Патология глаз. Ферменты и ингибиторы. СПб.: Стройлеспечать, 1996. С. 49–61.
7. Даниличев В.Ф. Современная офтальмология. СПб., 2000. С. 528–531.
8. Дудинов О.О. Обоснование супрахориоидального метода введения медикаментов // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. трудов. Харьков, 1987. С. 12–14.
9. Ермакова В.И., Румянцев Д.О., Пиотровский В.К. Фармакокинетика проксодолола в водянистой влаге и сыворотке крови после инстилляций в глаз кролика // Хим. фарм. журнал. 1995. Т. 29. №1. С. 34–36.
10. Ершов Ф.И., Сумин В.И. Фармакокинетика индуктора интерферона ПХЛ-6 и синтез интерферона в органах-мишенях при различных способах его введения // Антибиотики и химиотерапия. 1992. Т. 37. № 1. С. 37–39.
11. Краснов М.М. Новый способ ретроградного внутриартериального введения лекарственных веществ в а. ophtalmica // Офтальмол. журнал. 1976. № 3. С. 97–99.
12. Линник Л.Ф., Шигина П.А. Фармакокинетика интерферона при различных путях введения // Экспериментальные исследования в офтальмологии: Сб. науч. трудов. М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1986. С. 132.
13. Михайлов А.И., Кочеровец В.И., Марьяновский А.А. О способности гентамицина проникать в зону инфицированного ранения внутренних оболочек глаза в зависимости от способа введения антибиотика // Вестник офтальмологии. 1979. № 5. С. 38–41.
14. Пеньков М.А. Новый способ введения кортикостероидов для терапии увеитов // Вестник офтальмологии. 1970. № 3. С. 67–68.
15. Пеньков М.А., Саитов М.А. Введение препаратов в вортикозную вену глаза в комплексном лечении тяжелых форм увеитов // Офтальмол. журнал. 1989. № 5. С. 287–289.
16. Чикало И.И. Поступление веществ в глаз при субъконъюнктивальном их введении // Офтальмол. журнал. 1992. № 6. С. 354–361.
17. Cunna – Vas J.G., Shakib M., Ashton N. Stadies on the permeability of the blood retinalbarrier // Brit. J. Ophtalmol. 1966. Vol. 50. P. 441.
18. Hart L.G., Curdy D.H. Teichman R. Оcular uptake and kinetics of orally administeredisosorbide in rabbits // Proc. Soc. Exp. Biol. 1972. Vol. 140. P. 715–719.
19. Kapp G.P. et al. Supraophtalmic carotid infusion for brain chemotherapy, experience with anew single lumen cateter // J. Neurosurgery. 1985. Vol. 62 (6). P. 823–825.
20. Kapp G.P. et al. Supraophtalmic carotid infusion for recurrent glioma: rational technique and preliminary results for cisplatin and BCNU // J. Neurooncology. 1985. Vol. 3. № 1. P. 5–11.
21. Peyman G.A., Horton M.B. etc. Intraocular 9-((2-hydroxy-1-(hydroxymethylethoxy)methyl) guanine levels after intravitreal and subconjunctival administration // Ophtalmol. Surg. 1986. Vol. 17. № 7. P. 429–432.
22. Peyman G.A., Spitznas M., Straatsma B.R. Chorioretinal diffusion of peroxidase4 before and after photocoagulation // Invest. Ophtalmol. 1971. Vol. 10. P. 489–495.
23. Tso M.O., Cunha-Vaz J.J. Clinicopathological study of blood-retinal barrier in experimental diabetes mellitus // Arch. Ophtalmol. 1980. Vol. 98. № 11. P. 2032–2040.