Введение
На сегодняшний день известно, что синдром «сухого глаза» (ССГ) — это многофакторное заболевание, которое развивается по принципу «порочного круга», следствием чего является необходимость проведения комплексной терапии этого состояния, а терапевтическое воздействие, связанное с влиянием только на один из компонентов патогенеза, часто не обладает должным клиническим эффектом [1–5].По-видимому, логическим и рациональным следствием последнего является появление доступных в клинической практике для терапии пациентов с ССГ офтальмологических средств комбинированного действия, состав которых сложен и позволяет оказывать одновременное фармакологическое влияние по различным терапевтическим направлениям. Так, большое распространение получили средства, содержащие полимерную основу, удерживающую воду на глазной поверхности, и различные средства, обеспечивающие регенерацию поврежденного эпителия. С другой стороны, продолжается разработка фиксированных комбинаций офтальмологических лекарственных средств на жировой основе, содержащих усиливающие репарацию поврежденных тканей вещества, а также обладающие противовоспалительными свойствами фармакологические агенты.
Относительно недавно в России зарегистрировано офтальмологическое средство на жировой основе ПАРИН-ПОС® (Ursapharm, Германия), содержащее в своем составе гепарин. Проведенные отечественными офтальмологами исследования показали многообещающие результаты [6, 7], а с учетом продемонстрированного ранее клинического влияния содержащих гепарин слезозамещающих препаратов на основе гиалуроновой кислоты на течение сухого кератоконъюнктивита [8–11] изучение клинической эффективности глазной мази с гепарином видится нам актуальным. В настоящей работе сделана попытка обобщения нашего клинического опыта применения мази с гепарином у пациентов с ССГ.
Цель — оценить клиническую эффективность применения глазной мази, содержащей гепарин, у пациентов с ССГ.
Материал и методы
Нами было проведено неконтролируемое проспективное клиническое исследование. В исследование был включен 21 пациент (41 глаз) с роговично-конъюнктивальным ксерозом средней степени тяжести, из них 12 пациентов (24 глаза) получали гипотензивные глазные капли по поводу первичной открытоугольной глаукомы. Средний возраст пациентов составлял 73±8 лет, медиана — 71 год. Всем пациентам, включенным в исследование, отменяли инстилляции увлажняющих капель и назначали содержащую гепарин глазную мазь ПАРИН-ПОС® (Ursapharm, Германия). Мазь рекомендовали закладывать за нижнее веко однократно на ночь.Во всех случаях (41 глаз) перед началом исследования, а также спустя 4 нед. проводили лакримальную менискометрию средствами оптической когерентной томографии по ранее описанному нами способу, вычисляя значение условной глубины нижнего слезного мениска [12]. У 10 пациентов дополнительно проводили оценку выраженности симптомов сухости при помощи адаптированного нами опросника Ocular Surface Disease Index (OSDI) до и через 4 нед. после назначения мази, определяя индекс поражения глазной поверхности [13]. При осмотрах проводили окрашивание роговицы и конъюнктивы красителями для фиксации выраженности ксеротических изменений. Конечный результат оценивали через 4 нед. после назначения мази.
Для статистического анализа использовали тест Wilcoxon, т. к. распределение значений носило ненормальный характер. Различия считали достоверными при p≤0,05. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программы SOFA Statistics 1.4.4 (Paton-Simpson and Associates, Новая Зеландия). Базу данных вели при помощи комплекта программ LibreOffice 4.4.2.2 (The Document Foundation, Германия), графическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи комплекта программ Microsoft Office 365 (Microsoft, США).
Результаты исследования
Результаты статистического анализа изменения глубины слезного мениска до и после лечения, а также изменения значения индекса поражения глазной поверхности представлены в таблице 1.
При проведении статистического анализа показано, что значения глубины слезного мениска и индекса поражения глазной поверхности до и после лечения были статистически достоверно различны.
На рисунке 1 продемонстрировано частотное распределение значений глубины слезного мениска и индекса поражения глазной поверхности у пациентов до и после лечения.
Осложнений проведенного лечения ни в одном случае не отмечали. Затуманивание зрения непосредственно после использования мази отмечено у 18 пациентов, что, однако, ни в одном случае не стало причиной для прекращения ее использования.
Обсуждение
Полученные нами результаты показали, что назначение глазной мази с гепарином ПАРИН-ПОС® (Ursapharm, Германия) у пациентов с ССГ клинически эффективно, что подтверждается статистически значимым увеличением глубины слезного мениска, верифицированными результатами оптической когерентной томографии слезного мениска. Наряду с этим статистически достоверно снижается выраженность глазного дискомфорта, отмечаемого пациентами, что было зафиксировано нами при оценке индекса поражения глазной поверхности.Используя оригинальную систему оценки субъективных жалоб пациентов с ССГ, Е.А. Егоров с соавт. [6] пришли к заключению, что уже к концу 1-й нед. после назначения мази ПАРИН-ПОС® пациенты отмечали уменьшение выраженности жжения, зуда, ощущения сухости, рези, боли при открывании глаз утром, а к концу 1-го мес. лечения ощущение дискомфорта еще больше снижалось. Т.Б. Романова с соавт. [7] также обнаружили наибольший клинический эффект в плане снижения глазного дискомфорта после использования исследуемой мази в течение 1 мес. Результаты указанных клинических исследований легли в основу настоящей работы, они явились обоснованием срока наблюдения за пациентами (1 мес.). Наши наблюдения также показали, что к этому сроку статистически достоверно снижается индекс поражения глазной поверхности.
Необходимо вместе с тем отметить, что методика анализа глазного дискомфорта, равно как и любая другая оценка субъективных ощущений, характеризуется известной приблизительностью. Бесспорным представляется то, что необходимо учитывать, в частности, этнокультурный компонент, гендерные, социальные и демографические влияния на значения исследуемого параметра: так, например, в числе вошедших в настоящее исследование пациентов не было ни одного водителя, поэтому не представлялось возможным оценить влияние глазного дискомфорта на вождение автомобиля; это, в свою очередь, привело к снижению числа вопросов, по которому определяется в конечном итоге индекс поражения глазной поверхности. Вопросу достоверности и сложности адаптации опросника посвящен ряд работ других авторов [14–16], в связи с чем мы считаем нецелесообразным подробно останавливаться на этих обстоятельствах в рамках настоящей статьи. Необходимо, однако, отметить, что на сегодняшний день именно эту методику принято считать наиболее достоверной для определения степени глазного дискомфорта [13, 17].
Как известно, ССГ — это состояние, в патогенезе которого выделяют два важных компонента: повышение испаряемости слезной жидкости вследствие недостаточности жирового компонента слезной пленки, а также снижение продукции жидкостного компонента слезной пленки вследствие дисфункции секреторных клеток конъюнктивы. Эти два патогенетических компонента приводят к развитию воспалительного процесса на глазной поверхности и повышению осмолярности слезной жидкости [2–5]. Приведенная нами схема не лишена некоторого упрощения, однако, по-видимому, достаточно адекватно описывает механизм развития ССГ.
ПАРИН-ПОС®, клиническое влияние которого мы изучали в рамках настоящей работы, осуществляет свое действие одновременно по двум терапевтическим направлениям. Во-первых, его жировая основа протезирует жировой слой слезной пленки, вследствие чего снижается испаряемость слезной жидкости. Во-вторых, фармакологическое действие мази проявляется вследствие действия гепарина, который обладает стимулирующим репарацию эффектом, противовоспалительным влиянием [18–25]. Помимо указанного, исследованная мазь снижает силу трения века о глазную поверхность при движении глаза, а также мигании, что, как следствие, приводит к снижению «привычной» травматизации эпителия роговицы и конъюнктивы. Это оказывает механическое влияние на процесс регенерации глазной поверхности. Таким образом, ПАРИН-ПОС® является средством, применение которого возможно у пациентов с ССГ, связанным как с избыточным испарением слезной жидкости, так и с дефицитом ее продукции. Подобные выводы можно сделать, анализируя работы по исследованию глазной мази ПАРИН-ПОС® других авторов, в которых показана высокая клиническая эффективность, подтвержденная различными диагностическими тестами, включая тест Ширмера, витальное окрашивание глазной поверхности красителями и др. [6, 7].
Следует отметить такие особенности данной глазной мази, как ее непрозрачность и относительно высокая вязкость. В связи с этим в реальной клинической практике возможно только однократное применение мази, поскольку возможный зрительный дискомфорт, связанный с затуманиванием зрения, не позволяет использовать ее во время периода активности. Несмотря на то, что в нашем исследовании удалось достигнуть положительных клинических эффектов даже при однократном использовании мази, в практике возможно создание условий, при которых однократного применения будет недостаточно. В таких случаях целесообразным видится использовать мазь в составе комбинированной терапии, назначая другие офтальмологические средства, в частности содержащие гепарин слезозаместители, также на сегодняшний день зарегистрированные в России.
В целом полученные нами результаты позволяют охарактеризовать исследованную нами глазную мазь ПАРИН-ПОС® как эффективное средство у пациентов с ССГ. Его назначение позволяет достоверно увеличить количество слезной пленки (что подтверждено лакримальной менискометрией), а также снизить глазной дискомфорт, связанный с сухостью (что подтверждено при оценке индекса поражения глазной поверхности). Исходя из патогенеза ССГ, а также с учетом фармакокинетических особенностей данного средства, возможно рекомендовать его применение у пациентов как с эвапоративной формой ССГ, так и при первичном дефиците продукции слезной жидкости.
Заключение
Назначение глазной мази ПАРИН-ПОС® у пациентов с ССГ средней степени тяжести способствует статистически достоверному увеличению глубины слезного мениска, а также снижает вызванный сухостью глазной дискомфорт. Таким образом, назначение данной глазной мази оправданно у пациентов с указанной патологией.Сведения об авторах:
Сафонова Дарья Максимовна — к.м.н., младший научный сотрудник отделения современных методов лечения в офтальмологии;
Роот Анна Олеговна — к.м.н., врач-офтальмолог;
Ярцев Василий Дмитриевич — к.м.н., научный сотрудник отдела патологии слезного аппарата;
Нарбут Мария Николаевна — младший научный сотрудник отдела рефракционных нарушений.
ФГБНУ «НИИГБ». 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11а.
Контактная информация: Ярцев Василий Дмитриевич, e-mail: v.yartsev@niigb.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 11.12.2018.
About the authors:
Daria M. Safonova — MD, PhD, Junior Research Associate of the Modern Methods of Treatment in Ophthalmology;
Anna O. Root — MD, PhD, ophthalmologist;
Vasily D. Yartsev — MD, PhD, Research Associate of the Lacrimal Pathology Department;
Maria N. Narbut — Junior Research Associate of the Refractive Changes Department.
Scientific Research Institute of Eye Diseases. 11a, Rossolimo st., Moscow, 119021, Russian Federation.
Contact information: Vasily D. Yartsev, e-mail: v.yartsev@niigb.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 11.12.2018.
