O.A. Nechaeva, A.A. Ryabtseva
Moscow regional scientific and research institute named after Vladimirsky M.F. (MONIKI)
Authors present clinical case history of 55–year old female patient who was admitted to the hospital with hydropic exophthalmus.
Проблема своевременной диагностики эндокринной офтальмопатии определяет сложности назначения адекватного лечения в оптимальные сроки и влечет за собой ряд осложнений.
Мы представляем описание клинического случая пациентки Р., 55 лет, поступившей в офтальмологическое отделение института с клиникой отечного экзофтальма в стадии декомпенсации.
Из анамнеза: пациентка Р., 55 лет, считает себя больной в течение 11 мес., когда начала худеть (за 3 мес. на 6 кг), отмечала повышенную раздражительность, жаловалась на повышенное потоотделение (мокрые ладони), плаксивость, сердцебиения. Обследована по месту жительства эндокринологом, выявлен тиреотоксикоз, назначен мерказолил в суточной дозе 30 мг, неселективные адреноблокаторы. Субъективно отмечала улучшение общего самочувствия. Около 9 мес. назад появились ощущения песка, покраснение глаз, а несколько позднее чувство «распирания» за глазами. Лечилась у окулиста по месту жительства от аллергического конъюнктивита около месяца без эффекта.
В связи с появлением и нарастанием экзофтальма больная Р. госпитализирована для проведения терапии по месту жительства, где лечилась у эндокринолога с диагнозом: острый аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, тиреотоксическое сердце, гипертоническая болезнь 2 ст., эндокринная офтальмопатия активная, тяжелого течения. Проведена терапия в/в преднизолон в дозе 40 мг./ сут., п/б 0,5 мл дексаметазона №5 (по данным выписки).
Больная выписана с незначительным положительным эффектом и направлена в МОНИКИ для оптимизации лечения.
В КДО МОНИКИ осмотрена офтальмологом, к лечению добавлены кератопластические препараты.
Спустя месяц поступила в офтальмологическое отделение экстренно в связи с выраженным прогрессирующим ухудшением зрения левого глаза.
При осмотре:
Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, индекс массы тела 20,48. АД 110/75 мм рт.ст., ЧСС 52 уд./мин. Дыхание везикулярное, патологических шумов при аускультации легких и сердца не прослушивается.
ТТГ – 8,1 мкЕд/мл; Т4 св. – 4,3 пмоль/л, что свидельствовало о состоянии медикаментозного гипотиреоза на фоне приема 6 табл. (30 мг) мерказолила. По назначению с места жительства принимала анаприлин в дозе 20 мг/сут.
Местно в оба глаза тауфон 4%, корнерегель, баларпан – 6 раз, арутимол 0,5% – 2 раза в сутки.
Офтальмологический статус:
Vis OD – 0,9 ccyl+ 0,5 Д = 1,0
Vis OS – 0,2 н/к
Экзоофтальмометрия по Гертелю:
OD – 28 мм
OS – 30 мм
L – 105 мм
ВГД пальпаторно OU – верхняя граница нормы.
ОU – экзофтальм, невозможность смыкания век на 2–3 мм, ограничение подвижности глазных яблок, больше кверху и кнутри, ослабление конвергенции. Отек параорбитальных тканей, гиперемия и отек конъюнктивы, в том числе и слезного мясца, роговица правого глаза – эпителиопатия в виде точечных дефектов с локализацией в нижней трети, окрашиваемые флюоресцеином. Передняя камера средняя, влага прозрачная, зрачок круглый, в центре, фотореакции сохранены. Начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика. ДЗН бледно–розовый, границы четкие, вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Роговица левого глаза без дефектов эпителия, в нижней трети – помутнение стромы роговицы с подтянутым зрачковым краем радужки, вероятно, вследствие тампонады перфорационного отверстия, без признаков наружной фильтрации (отрицательная роба Зейделя). Передняя камера неравномерная за счет подтянутой радужки, влага прозрачна, хрусталик полупрозрачный с равномерным помутнением. Сохранялась возможность офтальмоскопии: ДЗН – с четкими границами, полнокровием вен, без обнаружения очаговых изменений.
Проведена КТ орбит, выявлены характерные изменения (рис. 1):
– утолщение всех экстраокулярных прямых мышц: внутренней, нижней, верхней, меньше наружной в виде «веретена» с размером в поперечнике до 8,9/9,9/6,9/5,1 мм соответственно;
– увеличение объема ретробульбарной клетчатки.
В связи с выраженной активностью (декомпенсацией) эндокринной офтальмопатии (ЭОП) начат курс пульс–терапии: в/в введение метипреда в дозе 1000 мг – 1 раз в сутки № 3. На фоне лечения в первые дни получен положительный эффект, выражающийся уменьшением напряжения, гиперемии и отека параорбитальных тканей, уменьшением экзофтальма почти на 2 мм с каждой стороны.
Параллельно была уменьшена доза мерказолила до 2 табл. (10 мг), отменен анаприлин – ЧСС – 72 уд./мин. при АД 130/80 мм рт.ст. (ЭКГ контроль). Взят ТТГ и Т4св.
Однако при снижении активности ЭОП на фоне проведения пульс–терапии у пациентки отмечено дальнейшее снижение остроты зрения левого глаза, которое мы связали с прогрессирующим помутнением хрусталика. Отмечено усиление молочного цвета при сохраняющейся глубине передней камеры. Определение ПЗРХ не проводилось ввиду опасности дополнительной травмы роговицы.
Через 7 дней от начала пульс–терапии метипредом был начат второй трехдневный курс в той же дозе – 1000 мг/сут. Отмечалось восстановление полного смыкания век на фоне уменьшения отека параорбитальной клетчатки, эпителизация поверхностных дефектов роговиц обоих глаз.
Вместе с тем в связи с нарастающим уменьшением передней камеры вследствие набухания хрусталика (рис. 2), было принято решение о хирургическом лечении катаракты левого глаза после в/в капельного введения метипреда № 6.
Из методов хирургического лечения катаракты выбрана факоэмульсификация с имплантацией мягкой ИОЛ. Предоперационная подготовка: азопт, арутимол 0,5%, внутрь утром диакарб 0,5. Анестезия: местно инстилляции раствора инокаина, субтеноновое введение лидокаина 2,0% – 2,0 мл.
На всех этапах факоэмульсификации удалось избежать травмы передней синехии, оставив ее на прежнем месте и тем самым сохранив целостность роговицы. Использования роговичного трансплантата не потребовалось.
В первый день после операции острота зрения 0,5 н/к. Умеренная смешанная инъекция глазного яблока, легкий отек роговицы (рис. 3), без признаков воспалительной реакции, ИОЛ в центре, ДЗН бледно–розовый, границы четкие, вены полнокровны, очаговых изменений не выявлено. В послеоперационном периоде применили п/к дексазон 0,5 мл № 2, местно инстилляции дексаметазона 0,1% – 4 р., левомицетина 0,25% – 4 р, арутимол 0,5% – 2 р., кератопластические препараты. Инстиляции арутимола были рекомендованы и после нориализации ВГД.
После проведения последних трех в/в инфузий метипреда (суммарная доза 9 мг), больная выписана с остротой зрения 0,7. Состояние при выписке отображено на рисунке 4.
При выписке заключение эндокринолога: диффузноузловой токсический зоб, медикаментозный гипотиреоз. Рекомендована тиреоидэктомия в плановом порядке.
Через 2 месяца после выписки:
– жалобы на «чувство песка», диплопии нет. Проведена тиреоидэктомия с назначением заместительной терапии левотироксином;
– Vis OU = 1,0;
– экзоофтальмометрия по Гертелю: OD–25 мм, OS – 27 мм, L – 105 мм;
– ВГД пальпаторно OU –норма.
ОU – сохраняется небольшой экзофтальм, смыкание век полное, ортофория, движения глазными яблоками в полном объеме, эпителизация роговиц полная. В остальном – без особенностей.
Заключение эндокринолога: гипотиреоз вследствие тиреоидэктомии, стадия медикаментозной компенсации.
Таким образом, несмотря на спорные вопросы и трудности хирургического лечения катаракты при ЭОП можно считать факоэмульсификацию с интраокулярной коррекцией методом выбора.
