Особенности микроциркуляции и морфометрии диска зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 07.03.2017 стр. 17-20
Рубрика: Офтальмология
Целью исследования явилось изучение морфометрических показателей и параметров микрокровотока диска зрительного нерва (ДЗН) у больных глаукомой нормального давления (ГНД) в сравнении с группой контроля при помощи методов оптической когерентной томографии (ОКТ) и оптической когерентной томографии с ангиографией (ОКТА).
Материал и методы: обследовано 54 пациента с ГНД (97 глаз) в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст – 55,80±9,42 года) преимущественно с начальной (80 глаз, 82,5%) и развитой стадиями (17 глаз, 17,5%) глаукомы.
Результаты и обсуждение: выявлены изменения показателей микроциркуляции ДЗН при ГНД. Наиболее значимые изменения в сравнении с группой контроля отмечены при определении площади неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД на уровне ONH (полнослойном) – в среднем 0,308±0,515 мм2, что в 4,7 раза превышает значения аналогичного показателя в контрольной группе (p<0,05). Площадь неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД на уровне RPC (слой сплетения нервных волокон) составила 0,674±0,720 мм2, что в 2,7 раза больше аналогичного показателя в группе контроля (p<0,05). Выявлены достоверные корреляционные связи показателей ОКТА с основными ОКТ-показателями комплекса ганглиозных клеток сетчатки, а также средней толщиной слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). 
Выводы: показатели ОКТА являются информативными в отношении оценки степени перфузии области ДЗН и могут быть рассмотрены в качестве дополнительных критериев при диагностике ГНД.

Ключевые слова: глаукома нормального давления, микроциркуляция, оптическая когерентная томография с ангиографией, ОКТ, ОКТА.

Для цитирования: Азнабаев Б.М., Загидуллина А.Ш., Александров А.А., Исмагилова Г.Р., Саттарова Р.Р. Особенности микроциркуляции и морфометрии диска зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. №1. С. 17-20
Optic nerve head microcirculation and morphometry in normal-tension glaucoma
Aznabaev B.M.1,2, Zagidullina A.Sh.1, Aleksandrov A.A.1,2, Ismagilova G.R.2, Sattarova R.R.2 

1 Bashkir State Medical University, Ufa
2 CJSC «Optimedservis», Ufa

Aim. To study morphometric and microcirculatory parameters of the optic nerve head (ONH) in normal-tension glaucoma (NTG) as compared with the control group by optical coherence tomography (OCT) and OCT angiography (OCTA).
Patients and methods. 54 patients (97 eyes) with early (80 eyes, 82.5%) or moderate (17 eyes, 17.5%) NTG aged 46-65 years (mean age 55.80 ± 9.42 years) were examined.
Results. Changes in ONH microcirculatory were demonstrated in NTG. The most significant differences between NTG and healthy controls were revealed in the area of retinal non-perfusion at ONH (layer-by-layer) which was, on average, 0.308 ± 0.515 mm2, i.e., by 4.7 times higher than in controls (p < 0.05). The area of retinal non-perfusion at RPC was 0.674 ± 0.720 mm2, i.e., by 2.7 times higher than in controls (p < 0.05). Strong correlations were revealed between OCTA indices and major OCT parameters of retinal ganglion cell complex and mean RNFL thickness.
Conclusions. In NTG, OCT angiography provides quantitative assessment of perfusion abnormalities of the optic nerve head and is therefore a useful diagnostic method.

Key words: normal-tension glaucoma, microcirculation, optical coherence tomography angiography, OCT, OCTA.

For citation: Aznabaev B.M., Zagidullina A.Sh., Aleksandrov A.A. et al. Optic nerve head microcirculation and morphometry in normal-tension glaucoma // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 17–20.

Статья посвящена особенностям микроциркуляции и морфометрии диска зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления

    Глаукома нормального давления (ГНД) является заболеванием, в патогенезе которого играет роль ряд факторов. Существует несколько теорий развития заболевания, основной является гипотеза о первичной ишемии диска зрительного нерва (ДЗН), согласно которой вследствие локальных или системных сосудистых нарушений происходит падение перфузионного давления в сосудах, питающих ДЗН, что приводит к типичным изменениям зрительного нерва [1].
    Ишемия и связанная с ней гипоксия являются основными гемодинамическими причинами изменений, приводящих к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии (ГОН). На течение ГОН могут оказывать существенное влияние все уровни нарушения гемодинамики, включая центральную, региональную и органо-тканевую (микроциркуляторную). При этом любые нарушения центральной или региональной гемодинамики реализуются через опосредованные изменения, происходящие на микроциркуляторном уровне [2].
    Основными сосудистыми факторами риска первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) чаще всего являются вазоспастический синдром, сосудистая дисрегуляция, системная гипотензия, нарушение ауторегуляции, изменения реологических свойств крови [3]. 
    Связь ГНД с синдромом Рейно, эпизодами головной боли, нередко носящими характер мигрени, а также выраженное снижение кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода подтверждают роль вазоспазма в патогенезе заболевания. Ночная гипотензия при наличии других сосудистых факторов риска может привести к снижению уровня кровотока ДЗН и таким образом способствовать развитию заболевания. У пациентов с ГНД было обнаружено выраженное снижение артериального давления (АД) в ночные часы с более низким уровнем диастолического давления [4].
    У пациентов с ГНД в большей степени наблюдается сосудистая дисрегуляция с тенденцией к пониженному АД (системная гипотензия), особенно по ночам, и возможно развитие вазоспазма.
    В последние годы в диагностике данного заболевания большое внимание уделяется показателям морфометрии ДЗН и макулярной зоны, полученным при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) [5–7].
    Установлено, что истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и повреждение комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) происходят задолго до появления функциональных изменений органа зрения [8–10].
    Развитие технологии ОКТ на сегодняшний день открывает возможности неинвазивного визуализирования микрососудистого русла и проведения количественной оценки микрокровотока ДЗН и сетчатки [11]. Этот перспективный метод позволяет визуализировать сосуды сетчатки и ДЗН, проводить оценку микрогемодинамики на различной глубине исследуемой ткани – от поверхностных ретинальных сосудов до хориоидеи [12–16].
    В литературных источниках мы не встретили исследований, посвященных изучению микроциркуляции ДЗН при ГНД методом ОКТА. 
    Целью исследования явилось изучение морфометрических показателей и параметров микрокровотока ДЗН у больных ГНД в сравнении с группой контроля при помощи методов ОКТ и ОКТА.

    Материал и методы

    Нами было обследовано 54 пациента с ГНД (97 глаз) в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст – 55,8±9,42 года), из них было 33 женщины (61,1%) и 21 мужчина (38,9%). Пациенты были преимущественно с начальной (88 глаз, 90,7%) и развитой (9 глаз, 9,3%) стадиями глаукомы.
    Контрольную группу составили 52 соматически здоровых лица (104 глаза) без офтальмопатологии, сопоставимые с исследуемой группой по возрасту и полу (средний возраст – 55,47±10,08 года, 28 женщин (53,8%) и 24 мужчины (46,2%)). В контрольную группу не были включены лица с отягощенным анамнезом по глаукоме. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: сопутствующая офтальмопатология (кроме начальной катаракты), миопия, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм выше 3,0 Д; хронические аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, системные заболевания, острые нарушения кровообращения, а также хирургические вмешательства на глазах в анамнезе.
    Всем участникам были проведены стандартные офтальмологические исследования: визометрия, тонометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, гониоскопия, стандартная автоматическая периметрия, ультразвуковая эхобиометрия. В комплекс специальных методов исследования были включены ОКТ заднего сегмента глаза и ОКТ-ангиография ДЗН (Optovue Avanti RTVue XR, США). Сканирование ДЗН проводили в режимах 3D Disc и ONH. Все морфометрические параметры были получены на основе дальнейшего автоматизированного анализа.
    Исследование комплекса ГКС проводили в режиме GCC. Анализу подвергали такие показатели, как: средняя толщина комплекса ГКС (GCC avg. thickness), объем фокальных потерь (FLV, характеризующий количественные изменения объема ГКС) и объем глобальных потерь (GLV, показатель диффузной потери ГКС, отражающий среднюю потерю объема комплекса) ганглиозных клеток. Определяли следующие морфометрические параметры ДЗН: rim area – объем нейроретинального пояска; cup area – объем экскавации ДЗН, cup/disk area ratio – соотношение размеров экскавации и площади ДЗН; RNFL thickness – среднюю толщину СНВС.
    ОКТА проводилась бесконтактно и без введения красителей. Сканирование ДЗН осуществляли на участке размером 4,5 х 4,5 мм в режиме AngioDisc. При помощи автоматической периметрии были выделены уровни сегментации сосудистых сплетений ДЗН соответственно стандартному протоколу исследования: ONH (optic nerve head, полнослойный), RPC (radial peripapillary capillaries, слой сплетения нервных волокон). Индекс кровотока, плотность сосудистого рисунка ДЗН определяли в автоматическом режиме, для оценки площади неперфузируемых зон ДЗН выделялись участки, определяющиеся на ангиограмме в виде темных участков, затем подвергавшиеся автоматическому анализу.
    Статистическую обработку проводили при помощи программы IBM SPSS Statistics v.21. Применяли стандартные методы описательной статистики с вычислением критерия достоверности, уровня значимости и корреляционного критерия ρ Спирмена.

    Результаты и обсуждение 

    Острота зрения с максимальной коррекцией (МКОЗ) у больных ГНД в среднем составила 0,91±0,16, в контрольной группе – 0,90±0,15 (p>0,05).
    ВГД у больных ГНД в среднем составило 16,42±2,92 мм рт. ст., в контрольной группе – 16,57±3,11 мм рт. ст. (p>0,05).
    Достоверных различий между значениями толщины роговицы в исследуемой группе и группе контроля также отмечено не было (толщина роговицы в исследуемой группе – 534,06±34,22 µm, в группе контроля – 537,76±37,69 µm, p>0,05).
    Основные ангиографические параметры ДЗН, измеренные у исследуемых лиц на различных уровнях сегментации, приведены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели кровотока ДЗН исследуемых лиц по данным ОКТ-ангиографии, M±σ

    В предыдущих работах нами было выявлено изменение показателей кровотока ДЗН при исследовании начальной и развитой стадий ПОУГ методом ОКТА [17, 18]. Изучение индекса кровотока и площади неперфузируемых зон выявило достоверное отличие данных показателей в исследуемых группах от показателей в группе контроля.
    Площадь неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД на уровне ONH в среднем составила 0,308±0,52 мм2, что в 4,7 раза превосходило аналогичный показатель в контрольной группе (p<0,05). На уровне RPC площадь неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД отмечена на уровне 0,674±0,72 мм2, что в 2,7 раза превышало аналогичный показатель в группе контроля (p<0,05). Протокол исследования площади неперфузируемых зон с сегментацией на уровне RPC у пациента с ГНД представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Протокол исследования площади неперфузируемых зон с сегментацией на уровне RPC у пациента с ГНД. Исследуемая зона обозначена желтым кругом
    Основные морфометрические параметры исследуемых лиц приведены в таблице 2.
Таблица 2. Основные морфометрические параметры исследуемых лиц по данным ОКТ, M± σ

    Площадь нейроретинального пояска в группе больных ГНД (1,262±0,29 мм2) оказалась достоверно ниже, чем в контрольной (p<0,05). Статистически достоверно отличающимися в исследуемой и контрольной группах оказались объем экскавации ДЗН (0,263±0,26 мм2), соотношение размеров экскавации и площади ДЗН (0,401±0,15) а также снижение общей толщины СНВС (в среднем составило 94,78±7,96 мм) (p<0,05).
    Объем фокальных и глобальных потерь комплекса ГКС в группе пациентов с ГНД оказался более чем в 2 раза выше значений контрольной группы (p<0,05).
    Авторы, применявшие ОКТА, отмечали, что снижение глазного кровотока при глаукоме наряду с морфометрическими изменениями является независимым предиктором прогрессирования ГОН [19, 20]. Установлена корреляция толщины хориоидеи с морфометрическими характеристиками внутренних слоев сетчатки, регионарным кровотоком и перфузионным давлением при различных стадиях глаукомы [21].
    По результатам проведенного нами корреляционного анализа показателей ОКТА с основными ОКТ показателями комплекса ГКС (GCC avg. thickness, FLV, GLV), а также RNFL thickness – средней толщиной СНВС у больных ГНД были обнаружены достоверная отрицательная связь средней силы плотности кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,334; p=0,001), достоверная отрицательная связь слабой силы индекса кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,298; p=0,004), плотности кровотока ДЗН на уровне ONH с FLV (ρ=0,264; p=0,011), а также достоверная слабая положительная связь площади неперфузируемых зон ДЗН на уровне ONH с FLV (ρ=0,262; p=0,012). Выявлена отрицательная связь средней силы GLV с индексом кровотока ДЗН на уровне RPC (ρ=0,370; p=0,002), с плотностью кровотока ДЗН на уровне RPC (ρ=0,426; p=0,001), отрицательная связь слабой силы с плотностью кровотока ДЗН на уровне ONH (ρ=0,289; p=0,005).

    Выводы

    1. Выявлены нарушения микроциркуляции ДЗН по данным ОКТА у пациентов с ГНД. Наиболее значимые изменения в сравнении с группой контроля отмечены при определении площади неперфузируемых зон диска у больных ГНД на уровнях ONH и RPC. 
    2. Изучаемые показатели (плотность, индекс кровотока, площадь неперфузируемых зон ДЗН) коррелировали с основными морфометрическими параметрами ОКТ: комплексом ГКС и RNFL thickness. Выявлена отрицательная связь GLV с индексом кровотока ДЗН на уровне RPC, с плотностью кровотока ДЗН на уровне RPC, с плотностью кровотока ДЗН на уровне ONH, а также обнаружены достоверная отрицательная связь плотности кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV, индекса кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,298; p=0,004). 
    Таким образом, показатели ОКТА можно считать информативными в отношении оценки перфузии ДЗН, они могут быть рассмотрены как дополнительные инструментальные критерии в диагностике ГНД. 
Литература
1. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: Медицина, 2001. 350 с. [Volkov V.V. Normal-tension glaucoma. M.: Medicine, 2001. 350 p. (in Russian)].
2. Еричев В.П., Егоров Е.А. О патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол. 2014. № 6. С. 98–104 [Erychev V.P., Egorov E.A. Pathogenesis of primary open angle glaucoma // Vestn. ophthtalmol. 2014. № 6. P. 98–104 (in Russian)].
3. Мозаффари М., Фламмер Й. Кровообращение глаза и глаукомная оптическая нейропатия / пер. с англ. Нефедова Д.М., Астахов Ю.С. СПб.: Эко-Вектор, 2013. 141 с. [Mozaffari M., Flammer I. Ocular blood circulation and glaucomatous optic neuropathy / translated from English by Nefedova D.M., Astakhov Y.S. SPb.: Eco-Vector, 2013. 141 p. (in Russian)].
4. Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 824 с. [Egorov E.A. Glaucoma. National Guidelines / edited by E.A. Egorov. M.: GEOTAR-Media, 2013. 824 p. (in Russian)].
5. Азнабаев Б.М., Мухамадеев Т.Р., Дибаев Т.И. Оптическая когерентная томография + ангиография глаза. М.: Август Борг, 2015. 248 с. [Aznabaev B.M., Mukhamadeev T.R., Dibaev T.I. Optical coherence tomography + angiography of the eye. M.: August Borg, 2015. 248 p. (in Russian)].
6. Лумбросо Б., Рисполи М. ОКТ (сетчатка, сосудистая оболочка, глаукома) / пер. с англ. К.С. Турко. М.: Бином, 2014. 208 c. [Lumbroso B., Rispoli М. OCT (retina, choroid, glaucoma) / translated from English by K.S. Turco. M.: Beanom, 2014. 208 p. (in Russian)].
7. Захарова М.А., Куроедов А.В. Оптическая когерентная томография: технология, ставшая реальностью // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 204–211 [Zakharova M.A., Kuroedov A.V. Optical coherence tomography: a technology which has become a reality // RMJ Clinical Ophthalmology. 2015. № 4. С. 204–211 (in Russian)].
8. Акопян В.С., Семенова Н.С., Филоненко И.В., Цысарь М.А. Оценка комплекса ганглиозных клеток сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме // Офтальмология. 2011. № 1 (8). С. 20–26 [Akopian V.S., Semenov N.S., Filonenko I.V., Tsisar M.A. Evaluation of retinal ganglion cell complex in primary open-angle glaucoma // Ophthalmology. 2011. № 1 (8). Р. 20–26 (in Russian)].
9. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. М.: Медпресс, 2006. 136 с. [Kurysheva N.I. Glaucomatous optic neuropathy. M.: Medpress, 2006. 136 p. (in Russian)].
10. Quigley H.A., Katz J., Derick R.J. et al. An evaluation disk and nerve fiber layer examination in monitoring progression of early glaucoma damage // Ophthalmol. 1992. Vol. 99(1). P. 19–28.
11. Jia Y., Tan O., Tokayer J. Split-spectrum amplitude decorrelation angiography with optical coherence tomography // Biomedical Optics Express. 2012. Vol. 20(4). P. 4710–4725.10.
12. Lumbroso B., Huang D., Jia Y et al. Clinical Guide to Angio-OCT: Non Invasive, Dyeless OCT Angiography // Jaypee Brothers Medical Publ., 2015. P. 86.
13. Morrison J., Tokayer J., Tan O. et al. Quantitative OCT angiography of optic nerve head blood flow // Biomedical optics express, 2012. Vol. 3(12). Р.?
14. Jia Y., Wei E., Wang X. et al. Optical coherence tomography angiography of optic disc perfusion in glaucoma // Ophthalmology. 2014. Vol. 121(7). Р. 1322–1332.
15. Baumann B., Potsaid B., Kraus M. F. et al. Total retinal blood flow measurement with ultrahigh speed swept source/Fourier domain OCT // Biomed Opt Express. 2011. Vol. 2. P. 1539–1552.
16. Жукова С.И., Юрьева Т.Н., Микова О.И., Самсонов Д.Ю., Григорьева А.В., Пятова Ю.С. ОКТ-ангиография в оценке хориоретинального кровотока при колебании внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 2. С. 98–103 [Zhukova S.I., Yuryeva T.N., Mikova O.I., Samsonov D.Y., Grigorieva A.V., Pyatova Y.S. OCT angiography in the assessment of chorioretinal blood flow under fluctuations of intraocular pressure in primary open-angle glaucoma // RMJ Clinical Ophthalmology. 2016. № 2. С. 98–103 (in Russian)].
17. Александров А.А., Азнабаев Б.М., Мухамадеев Т.Р. и др. Первый опыт применения ОКТ-ангиографии в диагностике глаукомы // Современные технологии в офтальмологии: Материалы X Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». Новое в офтальмологии. 2015. № 3(7). С. 9–10 [Aleksandrov A.A., Aznabayev B.M., Mukhamadeyev T.R. еt al. The first experience with OCT angiography for glaucoma diagnosis // Modern technologies in ophthalmology. Materials of the X All-Russian scientific conference of young scientists "Actual problems of ophthalmology." The new in ophthalmology. 2015. № 3 (7). P. 9–10 (in Russian)].
18. Азнабаев Б.М., Загидуллина А.Ш., Александров А.А. Новые возможности ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы // Наука и бизнес: пути развития. 2015. № 6(48). C. 149–152 [Aznabayev B.M., Zagidullina A.Sh., Aleksandrov A.A. Novel modalities for early diagnosis of primary open-angle glaucoma // Science and Business: development ways. 2015. Vol. 48(6). P. 149–152 (in Russian)].
19. Wang X., Jiang C., Ko T. et al. Correlation between optic disc perfusion and glaucomatous severity in patients with open-angle glaucoma: an optical coherence tomography angiography study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015. Vol. 253. P. 1557–1564.
20. Liu L., Jia Y., Takusagawa H. et al. Optical Coherence Tomography Angiography of the Peripapillary Retina in Glaucoma // JAMA Ophthalmol. 2015. Vol. 2225, doi:10.1001/jamaophthalmol.
21. Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Арджевнишвили Т.Д. и др. Хориоидея при глаукоме: результаты исследования методом оптической когерентной томографии // Нац. журнал глаукома. 2013. № 3. Часть 2. C. 73–83 [Kurysheva N.I., Kiseleva T.N., Ardzhevnishvili T.D. Choroid in glaucoma: the results of the study by optical coherence tomography // Nat. Glaucoma Journal. 2013. №3. Part 2. P. 73–83 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?