Количество пациентов с ПОУГ на 2013 г. составило 44,1 млн человек во всем мире [2]. Так как симптомы заболевания проявляются уже в развитой или далеко зашедшей стадии, часто пациенты обращаются за лечением слишком поздно. Раннее обнаружение ПОУГ и вовремя назначенное местное гипотензивное лечение крайне важны для замедления прогрессирования заболевания и предотвращения потери зрения.
Наряду с основным фокусом антиглаукомной терапии — снижением ВГД существует необходимость поддержки функции зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). При назначении нейропротекторной терапии следует учитывать прежде всего возможность сохранения функциональной активности ГКС. ГКС являются уникальными структурно-функциональными элементами передачи зрительного импульса на большие расстояния в качестве проекционных нейронов. Их активность сопровождается увеличенным расходом энергии (АТФ). Повышенная энергетическая потребность обусловливает большую уязвимость ГКС при нарушении регуляции внутриклеточного Са2+, метаболическом стрессе при повышении ВГД или сосудистых нарушениях [3–5]. При различных дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) общей причиной гибели нейронов является нарушение регуляции баланса Са2+, что может происходить при перегрузке при избыточной активации NMDA-рецепторов и потенциал-зависимых Са2+ каналов [6].
В настоящий момент в арсенале офтальмолога имеются разнообразные средства для гипотензивной и нейропротекторной терапии. При подборе терапии используется индивидуальный подход к каждому пациенту, учитываются переносимость назначаемых препаратов и достижение «давления цели» [7]. При наличии противопоказаний или недостаточном эффекте средств первого выбора переходят к средствам второго выбора или комбинированной терапии. В этой ситуации предпочтительным является назначение антиглаукомных препаратов, обладающих одновременно выраженными гипотензивными и нейропротекторными свойствами.
К таким средствам относится представитель селективных альфа2-адреномиметиков — бримонидин. В виде 0,2% офтальмологического раствора бримонидина тартрат выпускается под торговым названием Люксфен® и кроме нейропротективного эффекта обладает двойным механизмом снижения уровня ВГД. Люксфен® одновременно снижает продукцию водяной влаги и активирует увеосклеральный отток. В настоящее время бримонидин существуют еще в форме 0,1% и 0,15% раствора. Эти растворы сравнимы по степени снижения ВГД — в среднем достигается снижение уровня ВГД на 22% от исходного уровня. Однако, по данным разных авторов, бримонидин в концентрации 0,2% обеспечивает более эффективное снижение офтальмотонуса в сравнении с более низкими концентрациями [8, 9].
Все селективные агонисты альфа2-адренорецепторов снижают офтальмотонус через 1–2 ч после инстилляции, а при регулярном закапывании гипотензивный эффект сохраняется. Первоначальное резкое падение ВГД объясняется резким сужением просвета кровеносных сосудов цилиарного тела, что вызывает снижение скорости кровотока и продукции водянистой влаги [10, 11]. После этого следует процесс адаптации тканей к сниженному количеству кислорода и питательных веществ, сосуды постепенно восстанавливают нормальную величину просвета, и кровоток нормализуется. Выработка эндогенных простагландинов и воздействие на имидазолиновые рецепторы цилиарного тела обусловливают улучшение оттока и поддержание гипотензивного эффекта селективных альфа2-адреномиметиков [12].
Бримонидин относится к прямым нейропротекторам. Действие бримонидина основано на блокаде поступления ионов Ca2+ в нервную клетку, активации калиевых каналов и повышении ее жизнедеятельности в условиях ишемии, а также на предотвращении ее апоптоза за счет уменьшения активного выброса глутамата и аспартата и функциональной модуляции NMDA-рецепторов. Возможности нейропротекции при назначении бримонидина изучались на экспериментальных моделях оптической нейропатии, в т. ч. травматической, ишемической и глаукомной. Предполагается, что бримонидин может активировать антиапоптозный механизм в ГКС, вызывая экспрессию антиапоптозных генов Bcl-2 и Bcl-xL. Активация альфа2-адренергических рецепторов ГКС может ингибировать проапоптозные митохондриальные механизмы [13–17].
В исследовании 2011 г. были получены данные, показывающие, что на сроках наблюдения до 48 мес. количество пациентов с ухудшением полей зрения было в 4 раза выше при использовании монотерапии тимололом, чем при назначении бримонидина [3].
Назначение бримонидина оправданно у пациентов с начальными стадиями глаукомы и при необходимости нейропротекции. Особенно показано назначение бримонидина у пациентов с глаукомой низкого давления как особой категории больных с повышенным риском прогрессирования заболевания. Были получены хорошие результаты в отношении снижения уровня ВГД и профилактики нейродегенеративных изменений нервных клеток как в эксперименте, так и в клинике [18–20].
Бримонидин также успешно используется в составе комбинированной терапии глаукомы при отсутствии достижения «давления цели» с помощью монотерапии. Бримонидин способен потенцировать действие аналогов простагландинов, позволяя достичь дополнительного снижения уровня ВГД на 3 мм рт. ст., а сочетание бримонидина с бета-блокаторами обеспечивает контроль ВГД лучше, чем каждый из этих препаратов в отдельности [21]. При комбинировании бримонидина 0,2% с латанопростом суммарный эффект составляет 33,4–39,0% снижения ВГД от исходного уровня.
Также были получены данные, указывающие на превосходство комбинации бримонидина 0,2% с бета-блокаторами в отношении контроля офтальмотонуса над комбинацией 2% раствора дорзоламида с бета-блокаторами [22, 23].
Назначение нескольких антиглаукомных средств с консервантами нередко сопровождается возникновением у пациентов синдрома «сухого глаза» (ССГ), который отягощает течение заболевания и вызывает выраженный дискомфорт со стороны глаз. Сочетание ПОУГ с ССГ выявляется, по данным некоторых авторов, у 52% пациентов [24]. Длительное местное лечение гипотензивными препаратами приводит к тем или иным проявлениям ССГ. Возникновение ССГ может провоцироваться как действием консервантов в составе глазных капель, так и непосредственно угнетающим действием препаратов на слезопродукцию. Особенно часто ССГ возникает на фоне применения бета-адреноблокаторов [25–27].
Появляется все больше отечественных публикаций, подтверждающих необходимость компенсации токсического действия консервантов на глазную поверхность за счет дополнительного назначения слезозаменителей в составе комплексной терапии [28–30]. Люксфен содержит в своем составе увлажняющий компонент — поливиниловый спирт, за счет которого может быть решена задача защиты глазной поверхности при назначении более одного препарата, содержащего консервант, в течение длительного периода времени. Поливиниловый спирт смешивается с остатками нативной слезы и стабилизирует прероговичную слезную пленку, преимущественно за счет восстановления ее водного компонента
Таким образом, 0,2% раствор бримонидина тартрата, содержащий в своем составе дополнительный увлажняющий компонент, может быть рекомендован для назначения как в монотерапии у пациентов с начальной глаукомой, с глаукомой нормального давления с целью снижения уровня ВГД и нейропротекции, так и в составе комбинированной антиглаукомной терапии для потенцирования гипотензивного эффекта и купирования проявлений ССГ.
Сведения об авторах: Оганезова Жанна Григорьевна — к.м.н., ассистент кафедры; Егоров Евгений Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Оганезова Жанна Григорьевна, e-mail: oganezova@doctormedia.ru. Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 01.11.2018.
About the authors: Janna G. Oganezova — MD, PhD, Assistant of the Department of Ophthalmology; Eugene A. Egorov — MD, PhD, Professor, Head of Ophthalmological Department. Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovitya-
nova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Janna G. Oganezova, e-mail: oganezova@doctormedia.ru. Financial Disclosure: author hasn’t any financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 01.11.2018.