T.K. Botabekova, G.K. Zhakanova, Zh. A. Abelkarieva, M.N. Azhigalieva.
Kaz NII of Eye diseases, Almaty
Authors of the article performed treatment of 99 eyes of patients with retinal vein thrombosis and 20 eyes with neovascular membrane with vapour cuprum laser. The improvement of ophthalmoscopic picture and visual functions was more shown in comparison with control groups. Thus, usage of cuprum vapour laser “Yahroma –Med” in patients with retinal veins thrombosis contributes to quick improvement of visual acuity, decrease of central scotomas and laser treatment is prospective for the future work.
Среди источников когерентного излучения выделяют «Яхрома–Мед» – лазер на парах меди. Особенности спектра излучения данного лазера, имеющего высокий коэффициент поглощения увеальным трактом глаза, а также импульсный режим работы, предотвращающий возможность тепловой релаксации артериол, способствуют снижению вероятности повреждения тканей глаза при использовании данного лазера. «Яхрома–Мед» имеет длину волн 511 нм и 578 нм, которые хорошо поглощаются пигментным эпителием и гемоглобином, но при этом совершенно не поглощаются ксантофиллом, следовательно, данный лазер можно использовать в области желтого пятна сетчатки. Глубина проникновения лазера на парах меди в 3–4 раза выше, чем у ранее применяемых лазеров.
Лечение тромбоза вен сетчатки
Лазерная коагуляция с применением лазера на парах меди «Яхрома–Мед» была проведена на 99 глазах с тромбозом ретинальных вен (ТРВ). Возраст больных колебался от 52 до 74 лет, из них 36 мужчин, женщин – 63. Острота зрения с коррекцией до лечения находилась в пределах от 0,01 до 0,3.
Всем больным проводилось следующее обследование: визометрия, биомикроскопия, тонометрия, офтальмоскопия, периметрия, эхография. Состояние макулы оценивалось с помощью оптического когерентного томографа модели 3000 «ZEISS» с использованием программы анализа толщины срезов.
В зависимости от использованного типа лазерного излучения было сформировано две группы больных. В первую группу вошли 69 пациентов, которым коагуляция сетчатки проводилась с использованием неодимового лазера «VISULAS» с длиной волны 532 нм. Во вторую группу были включены 30 больных, которым аналогичное вмешательство выполнялось с использованием лазера на парах меди «Яхрома–Мед».
Лазерная коагуляция включалась в комплексное лечение у больных тромбозом ретинальных вен. Как правило, применялись следующие методики операций: секторальная, барьерная, барражная, панлазеркоагуляция. Параметры лазерного вмешательства: мощность излучения – 120–150 мВт, экспозиция – 0,15 с, диаметр коагулята – 200 микрон. Операция лазергоагуляции сетчатки выполнялась за 2–4 сеанса с интервалом 1–2 дня.
После окончания сеансов лазеркоагуляции рассасывание ретинальных кровоизлияний отмечалось через 2–3 недели после воздействия. При наблюдении больных в отдаленные сроки в области проведенных вмешательств отмечалось исчезновение отека ретинальной ткани и отсутствие повторного образования геморрагических очагов (рис. 1, 2). Необходимо отметить, что макроскопическая картина сетчатки в зонах воздействия лазерной энергии свидетельствует о меньшей реакции окружающей ткани в случае использования квантового генератора на парах меди по сравнению с неодимовым.
После применения лазерной коагуляции у значительной части больных отмечалось улучшение остроты зрения, уменьшение центральных скотом. Эти явления регистрировались через 14–30 дней после лазерного вмешательства, в группе, где использовали неодимовый лазер, в 67% случаев и у 72% больных после лазеркоагуляции с использованием лазера на парах меди. По данным оптической когерентной томографии в 90% случаев отмечалось уменьшение отека макулы в среднем на 27,0±1,2 микрон (рис. 3, 4). Однако после лазерной коагуляции медным лазером толщина макулярного среза сократилась на 28,8±1,2 микрон, а после лечения неодимовым лазером – на 25,2±1,2 микрон.
В среднем по группе на фоне проведенного лечения с применением неодимового лазера острота зрения повысилась на 0,20±0,05, а после воздействия лазера на парах меди – на 0,26±0,01. Следует отметить, что «Яхрома–Мед» является «макулощадящим» лазером, что позволяет проводить лазерные вмешательства в области желтого пятна сетчатки в ранние сроки, без риска возникновения повторных геморрагий.
Лечение субретинальной неоваскулярной мембраны
Субретинальные неоваскулярные мембраны (СНМ) являются основной причиной необратимой центральной слепоты при самых разных по генезу патологических состояниях макулы. Не представляя собой отдельную нозологическую единицу, СНМ являются ведущим симптомом более чем двух десятков заболеваний. Чаще других они встречаются при сенильных макулодистрофиях (МД) – по данным разных авторов, у 30–58% больных: примерно у половины больных с ангиоидными полосами и гистоплазмозом, у 19–28% – с осложненной миопией и центральными хориоретинитами. Несколько реже СНМ являются ведущим фактором поражения фовеа при токсоплазмозе, друзах ДЗН, диабете, многофокусном рецидивирующем хориоидите, болезнях Бехчета, Штаргардта, Фогта–Канаги–Харады, при доброкачественных хориоидальных невусе и остеоме.
Вторичная хориоретинальная неоваскуляризация (ХНМ) при возрастной макулодистрофии (ВМД) является довольно распространенным заболеванием, которое без лечения приводит к быстрой потере зрения. Ранняя диагностика и срочное обращение к специалисту по проблемам сетчатки может потенциально уменьшить высокий риск снижения зрения.
Поражения хориокапилляров, мембраны Бруха и ретинального пигментного эпителия (ПЭ) влекут за собой развитие локальной гипоксии сетчатки. Определенный уровень ретинальной ишемии приводит к выработке «ангиогенного» (или «вазопролиферативного») фактора, стимулирующего врастание под сетчатку новообразованных сосудов из хориоидеи.
Течение СНМ при сенильных МД является наиболее неблагоприятным не только из–за трудности их ФАГ–обнаружения, но также в связи с более частым вовлечением в процесс фовеолы и более крупными размерами.
До недавнего времени лазерная фотокоагуляция сетчатки была единственным методом терапии вторичной хориоретинальной неоваскуляризации (ХНМ) при возрастной макулодистрофии (ВМД).
Отсутствуют расхождения в вопросе о том, что ЛК СНМ должна быть максимально радикальной – в идеале коагуляты 2–3 степени интенсивности при экспозиции 0,2 с и более должны быть нанесены по всей поверхности СНМ, лучше – с захватом еще 100–200 мкм здоровой ткани. Однако частая субфовеолярная локализация не всегда позволяет сделать это без коагуляционного повреждения фовеолы.
Что касается механизмов лечебного действия лазерной коагуляции (ЛК), то представления о них достаточно однотипны и сводятся в большинстве работ к признанию факта полной или частичной облитерации новообразованных сосудов (НС), составляющих СНМ, к предположению о возможной и желательной облитерации сосудов, питающих СНМ, в местах их прохождения через мембрану Бруха (особенно после криптоновой ЛК) и к указаниям в ряде работ на противоотечное действие ЛК.
Весьма перспективным с этой точки зрения стало внедрение в клиническую практику различных «фовеолощадящих» источников лазерного излучения, и в первую очередь – криптоновых–красных (0,647 мкм) лазеров, которые воздействуют на более глубокие слои хореоретинального комплекса (хореокапилляры, мембрана Бруха, ПЭ), составляя практически интактной (при умеренных энергиях излучения) большую часть сетчатки. Практически не абсорбируясь в ксантофиллах фовеа, криптоновое излучение при правильном применении «щадит» прежде всего фовеальную сетчатку и делает более вероятным сохранение высокого центрального зрения.
Целью нашей работы явилось изучение эффективности применения лазера на парах меди «Яхрома–Мед» у больных субретинальной неоваскуляризации в области макулы.
Под наблюдением находились 19 больных (20 глаз), которым проводились коагуляция лазером на парах меди и консервативное комплексное лечение. Возраст (47–74 лет) и визометрические данные (0,19±0,05) идентичны в обеих группах.
Первая группа (10 глаз) составили больные, получавшие обычное консервативное медикаментозное лечение (антисклеротическое, сосудоукрепляющее, витаминотерапию).
Во второй группе 9 пациентов (10 глаз) проводили лазеркоагуляцию на «Яхрома–Мед» 511 нм, параметры лазерного излучения: диаметр – 200 мкм, экспозиция – 0,1 с, мощность 100–250 мВ до появления белых очагов 1–2 степени. Лазерное вмешательство проводилось под контролем ФАГД и оптической когерентной томографии (ОСТ).
Через месяц после проведенного лечения в 1–й группе зрительные функции остались без изменений, в двух случаях отмечалось прогрессирование микрокистозных изменений в фовеа.
Во второй группе острота зрения повысилась в среднем по группе 0,43±0,08, улучшение остроты зрения после лазеркоагуляции на «Яхрома–Мед» отмечено в 76% леченных глаз. После курса лечения на флюоресцентной ангиографии и оптическом когерентном томографе отмечены явления рассасывания ретинальных геморрагий и обратное развитие отека сетчатки.
Заключение
Таким образом, применение лазера на парах меди «Яхрома–Мед» у больных с тромбозом ретинальных вен сетчатки способствует быстрому улучшению остроты зрения, уменьшению центральных скотом, а вмешательства в макулярной области являются перспективными для дальнейшей работы.
Полученные данные свидетельствуют об эффективности лазерной коагуляции аппаратом «Яхрома–Мед» в комплексном лечении больных тромбозом ретинальных вен и целесообразности использования оптической когерентной томографии для оценки результатов лечения.
Доказана целесообразность и необходимость превентивных лазерных вмешательств в области фовеа еще до появления в ней выраженных патологических изменений и до заметного снижения остроты зрения.
Учитывая вышесказанное, комплексное лечение с применением лазера на парах меди «Яхрома–Мед» у больных с тромбозом ретинальных вен сетчатки следует рекомендовать для широкого использования, а при достаточной квалификации врача – считать безопасным методом профилактики развития диабетической макулопатии.

Литература
Б.Медведев «Новое слово в борьбе со слепотой» /Глаз 2002 г. стр. 26–30.
Aron–Rosa D.S., Boerner C.F., Bath P., Carre F., Gross M., Timsit J.C., True L., Hufnacel T. Corneal Wound Healing After Excimer Laser Keratotomy in a Human Eye. Am. J. Ophthalmol. 1987; 103: 454–464.
Aron–Rosa D., Aron J.J., Griesmann J.C., Thyzel R. Use of the neodymium YAG laser to open the posterior capsule after lens implant surgery: A preliiminary report. Am. Intraocular Implant Soc. 1980; 6:352