in a treatment of ophthalmologic complications of diabetes mellitus
T.K. Botabekova, Ae.G. Kanafyanova,
N.A. Aldasheva, M.S. Al-Astal, G.K. Jurgumbaeva, K.V. Odintsov, L.D. Abysheva
Kazakh Scientific and Research institute of Eye Diseases
Almaaty
Purpose: to evaluate efficacy of VEGF inhibitor Lucentis in the treatment of ophthalmologic complications of diabetes mellitus: macular edema, neovascular glaucoma.
Materials and methods: 5 patients (5 eyes) were treated. 3 patients (3 eyes) with neovascular glaucoma and 2 patients ( 2 eyes) with macular edema. Average age was 60.2-70.4 years old. In patients with neovascular glaucoma Lucentis first was introduced into anterior chamber, in a month after that hypotensive type of surgery with implantation of polyurethane drainage was performed. In 1 patient Lucentis was injected into vitreal body.
All patients underwent visometry, biomicroscopy, tonometry, ophthalmoscvopy, optic coherent tomography. Period of observation lasted 1-6 months.
Results: After first introduction of the Lucentis into the anterior chamber complete regression of rubeosis was observed in 2-10 days in 2 patients. Intravitreal injection of Lucentis also let significantly improve visual acuity, decrease level of macular edema and proliferative changes.
Conclusion: Preliminary results of Lucentis usage in patients with ophthalmic complications of a diabetes mellitus allow to consider it to be a perspective method of their treatment.
Постоянный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) ведет к увеличению числа больных с диабетической ретинопатией (ДР), являющейся одной из основных причин слепоты и слабовидения у населения трудоспособного возраста во всем мире [1,2]. Диабетический макулярный отек (ДМО) является наиболее распространенным осложнением ДР в результате выхода жидкости из патологически измененных сосудов, расположенных в центральной зоне сетчатки, что приводит к серьезным нарушениям зрительных функций. Также одной из основных причин невосполнимой слепоты при СД является неоваскулярная глаукома (НВГ) [3].
В патогенезе ДМО и НВГ ведущее место занимает ишемия внутренних слоев сетчатки с продукцией вазоформативного фактора (VEGF). Новым и перспективным направлением в лечении ДМО и НВГ являются различные способы интраокулярного введения ингибиторов VEGF (Луцентиса) [5–10].
Цель: оценить эффективность ингибитора VEGF Луцентиса в лечении офтальмологических осложнений СД: макулярного отека, НВГ.
Материал и методы. Всего было пролечено 5 больных (5 глаз), из них 3 пациента (3 глаза) – с НВГ и 2 пациента (2 глаза) – с ДМО. Возраст пациентов колебался от 40 до 68 лет.
Методика лечения пациентов с НВГ с использованием препарата Луцентис заключалась в следующем: на первом этапе 2 пациентам (2 глаза) в переднюю камеру глаза вводили Луцентис в дозе 0,2 мл, на втором этапе через 1 мес. после введения проводили гипотензивную операцию с имплантацией полиуретанового дренажа. У одного пациента в связи с купированием внутриглазного давления (ВГД) лечение ограничилось введением Луцентиса. Методика и техника операции: после обработки операционного поля в условиях операционной, под местной 3-кратной эпибульбарной анестезией через парацентез в переднюю камеру вводили 0,2 мл препарата Луцентис.
Интравитреальное введение препарата Луцентис проводили по следующей методике: под местной 3-кратной эпибульбарной анестезией в 4 мм от лимба через плоскую часть цилиарного тела проводился вкол иглы, причем сначала игла была введена в толщу склеры под углом 45°, а затем перпендикулярно склере. После чего под визуальным контролем транспупиллярно вводилось 0,2 мл препарата.
Офтальмологическое обследование включало визометрию, тонометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию сетчатки (ОСТ). Сроки наблюдения составили 1–6 мес.
Результаты исследования. После выполнения 1-го этапа (введение ингибитора VEGF в переднюю камеру) полный регресс рубеоза в сроки от 2 до 10 дней наблюдали у 2 пациентов.
У одной пациентки при рубеозе III степени, который сопровождался выраженным болевым синдромом и повышением ВГД, через 1 мес. после введения Луцентиса отмечали значительное регрессирование рубеоза и нормализацию ВГД (рис. 1, 2).
При этом уже на 4 сут. после введения Луцентиса отмечались купирование болевого синдрома и нормализация ВГД без проведения гипотензивной операции и дополнительной медикаментозной терапии.
У двоих пациентов после введения Луцентиса в переднюю камеру отмечалось снижение ВГД – в среднем от 40 до 30 мм рт. ст. ВГД оставалось повышенным, однако в обоих случаях был купирован болевой синдром. Непосредственно после проведения 2-го этапа (гипотензивной операции с имплантацией полиуретанового дренажа) у этих пациентов отмечалась нормализация ВГД без применения дополнительной медикаментозной терапии. Ни в одном случае интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.
У одной пациентки после нормализации ВГД в связи с наличием пролиферативной диабетической ретинопатии повторно вводили Луцентис в витреальную полость, с последующим выполнением через 1 мес. закрытой субтотальной витрэктомии с тампонадой сетчатки силиконом. Операционный и послеоперационный период протекали без осложнений. В результате хирургического лечения сетчатка прилегла, повысились зрительные функции. Острота зрения до операции составляла p.l. certae, после операции – 0,04 н/к. ВГД было компенсировано в течение всего периода наблюдения.
У одного пациента после однократного интравитреального введения Луцентиса по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии с ДМО отмечались повышение остроты зрения и улучшение показателей оптической когерентной томографии. При этом уже на 2-е сут. после введения Луцентиса острота зрения повысилась с 0,3 до 0,7 и оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения (1,5 мес.). По данным ОСТ наблюдалось уменьшение толщины сетчатки в макуле с 420 до 260 мкм. Показатели ОСТ до и через 1,5 мес. после введения Луцентиса представлены на рис. 3, 4.
На глазном дне была отмечена регрессия пролиферативного процесса по ходу верхневисочных сосудистых аркад (рис. 5, 6).
Таким образом, введение ингибитора VEGF Луцентиса в переднюю камеру при НВГ приводило к значительному регрессированию неоваскуляризации радужки и угла передней камеры, в сочетании с гипотензивной операцией позволяло достичь стойкого гипотензивного эффекта без дополнительной медикаментозной терапии, исключало возникновение гемморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Интравитреальное введение Луцентиса при ПДР и ДМО позволяло существенно улучшить остроту зрения, значительно снизить степень макулярного отека и добиться частичного регресса пролиферативных изменений.
Вывод. Предварительные результаты применения ингибитора VEGF Луцентиса при офтальмологических осложнениях СД показали достаточно высокую эффективность и перспективность данного метода лечения.
Литература
1. Resnikoff S. Профилактика слепоты в мире: проблемы и подходы // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Матер. Росс. межрегионального симпозиума. – М., 2003. – С. 11–25.
2. Скоробогатова Е.С. Современные проблемы инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в Российской Федерации: эпидемиология, медико-социальная экспертиза, медицинская и профессиональная реабилитация: автореф. дисс.… докт. мед. наук. – М., 2003. – 48 с.
3. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Чеглаков П.Ю., Тилляходжаев С.С. Применение блокаторов VEGF в хирургии неоваскулярной глаукомы // Материалы V Евро-Азиатской конф. по офтальмологии. – Екатеринбург, 2009. – С. 154–155.
4. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Massin P., Bandello F., Garweg J.G., Hansen L.L., Harding S.P., Larsen M., Mitchell P., Sharp D., Wolf-Schnurrbusch U.E., Gekkieva M., Weichselberger A., Wolf S. // Diabetes Care. – 2010, Nov; 33(11). – Р. 2399–405.
5. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Nguyen Q.D., Shah S.M., Khwaja A.A., Channa R., Hatef E., Do D.V., Boyer D., Heier J.S., Abraham P., Thach A.B., Lit E.S., Foster B.S., Kruger E., Dugel P., Chang T., Das A., Ciulla T.A., Pollack J.S., Lim J.I., Eliot D., Campochiaro P.A. READ-2 Study Group. // Ophthalmology. – 2010 Nov;117(11):2146–51. Epub 2010 Sep 19.
6. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman M.J., Aiello L.P., Beck R.W., Bressler N.M., Bressler S.B., Edwards A.R., Ferris F.L. 3rd, Friedman S.M., Glassman A.R., Miller K.M., Scott I.U., Stockdale C.R., Sun J.K. // Ophthalmology. 2010 Jun;117(6):1064–1077.e35. Epub 2010 Apr 28.
7. Luke J., Luke M., Grisanti S. Antiangiogenic treatment for neovascular glaucoma and after filtering surgery. // Ophthalmologe. –2009 May;106(5):407–12.
8. Eid T.M., Radwan A., el-Manawy W., el-Hawary I. Intravitreal bevacizumab and aqueous shunting surgery for neovascular glaucoma: safety and efficacy. // Can J Ophthalmol. – 2009 Aug;44(4):451–6.
9. Rodriguez-Fontal M., Alfaro V., Kerrison J.B., Jablon E.P. Ranibizumab for diabetic retinopathy. // Curr Diabetes Rev. – 2009 Feb;5(1):47–51.
10. Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И. Результаты хирургического лечения неоваскулярной глаукомы с использованием блокаторов VEGF // Клиническая офтальмология. Глаукома. – 2011. – Т. 12. – № 1. – С. 34.
