.gif)
Введение
Травма глазницы составляет до 40% всех травматических повреждений средней зоны лица [1]. По данным P. Siritongtaworn et al. [2], переломы глазницы составляют также 40% от всех переломов лицевого скелета. Орбитальные переломы в ряде случаев ассоциированы с переломами верхней челюсти, скуловой и лобной кости, поэтому пациенты с такими повреждениями встречаются в практике не только офтальмологов, но и специалистов в области челюстно-лицевой и пластической хирургии.
По данным R. Kummoona, 52,9% всех травм глазницы составляют поражения наиболее тонких ее стенок — внутренней и нижней [3]. В ряде случаев такие повреждения сопровождаются ущемлением глазодвигательных мышц и смещением глазного яблока, что приводит к диплопии, ограничению подвижности глазного яблока, гипо-, экзо- или энофтальму. Посттравматический энофтальм (ПЭ) является наиболее распространенным проявлением травмы глазницы, особенно в отдаленном периоде, когда купируются острые явления кровоизлияния и отека мягких тканей [4].
В патогенезе ПЭ важную роль играет не только изменение конфигурации глазницы с увеличением ее объема (например, вследствие перелома стенок глазницы), но и уменьшение объема жирового тела глазницы вследствие его смещения в верхнечелюстную пазуху (при переломе нижней стенки глазницы) и/или посттравматической атрофии с последующим замещением фиброзной тканью [5].
Клинически ПЭ проявляется комплексом анатомо-функциональных изменений, среди которых наибольшую значимость имеют диплопия, ограничение подвижности глазного яблока, птоз верхнего века, лагофтальм, заворот нижнего века с соответствующими изменениями глазной поверхности [6–8]. Следствием указанных проявлений становится трудовая и социальная дезадаптация пациентов, что обусловливает необходимость своевременной и наиболее полной коррекции данного состояния. Несмотря на то, что энофтальм вследствие травмы глазницы был описан более ста лет назад [9], сложность анатомического строения глазницы, а следовательно, и сложность травматических изменений объясняют отсутствие единой выработанной диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с ПЭ. В связи с этим целью данной работы стало обозначить нерешенные проблемы с учетом современных тенденций в диагностике и реабилитации пациентов с ПЭ.
Данный обзор основан на информации из научных работ, опубликованных за последнее десятилетие. Тем не менее, отдавая должное авторам первоисточников, в список литературы авторы статьи включили также более ранние публикации.
Современные подходы к диагностике энофтальма
В настоящее время можно считать общепризнанной бесперспективность определения «нормальных» значений выстояния глазного яблока из глазницы ввиду влияния на этот показатель антропологических особенностей строения черепа, возраста, пола [10, 11]. Более целесообразным представляется определять разницу между выстоянием передних границ правого и левого глазных яблок при диагностике одностороннего энофтальма или оценивать выстояние глазных яблок в динамике при двустороннем энофтальме. В работах R. Kempster, M. Hamedani асимметрию выстояния правого и левого глазных яблок более 2 мм предлагается рассматривать как монолатеральный энофтальм [6, 12]. В свою очередь R. Hazani и M.J. Yaremchuk называют энофтальм в 2–3 мм клинически значимым, а более 5 мм — обезображивающим [13], тогда как по мнению L. Koo клинически значимым является энофтальм в 3–4 мм и более [14]. X. Fan et al. называют аксиальную дистопию в 1–2 мм легкой, 3–4 мм — умеренной, а энофтальм свыше 5 мм — выраженным [15]. В работе М. Pagnoni et al. ПЭ более 2 мм рассматривается как показание к хирургической коррекции [8]. Тем не менее не следует забывать, что на восприятие энофтальма пациентом влияет ряд других факторов, помимо положения глазного яблока по сагиттальной оси, а инструменты для традиционной экзофтальмометрии не обладают достаточной объективностью [7, 16].
Традиционно в рутинной практике для скринингового определения энофтальма используется экзофтальмометр Гертеля [5, 7, 9]. Однако т. к. при травмах с вовлечением скуловой кости традиционная экзофтальмометрия относительно латерального глазничного края не позволяет получать достоверные результаты [5, 7], получили распространение альтернативные методики [17–20]. В связи с тем, что в последние десятилетия «золотым стандартом» диагностики при травматических изменениях глазницы стала компьютерная томография [4, 5, 16, 19–21], все большую популярность приобретают методы измерения энофтальма, основанные на анализе компьютерных томограмм с помощью соответствующего программного обеспечения [10, 18, 22]. Альтернативой традиционному линейному определению энофтальма становится расчет дефицита объема ретробульбарного пространства с использованием компьютерных методов трехмерной реконструкции. Эти технологии не только позволяют специалистам определять тактику и объем хирургического вмешательства, но и используются для прогноза развития ПЭ в отдаленном периоде. В исследовании радиологических предикторов ПЭ S. Ahmad Nasir et al. показали, что у пациентов с площадью перелома более 150 мм2 частота развития ПЭ в 3 раза выше, чем у лиц с меньшим размером перелома. Также были отмечены статистически незначимые корреляции между локализацией, размером перелома, изменениями глазодвигательных мышц и развитием ПЭ [26]. По данным других авторов, к формированию ПЭ приводят дефекты дна глазницы более 25% [13].
Таким образом, обращение к новым технологиям и разработка более совершенных методов диагностики обусловлены важностью точного измерения дефекта глазницы и величины ПЭ для реализации максимального потенциала хирургических техник.
Хирургическая коррекция энофтальма
Поскольку ПЭ, как правило, является следствием травмы глазницы с нарушением целостности костей глазницы, в первую очередь обязательно выполняется реконструкция ее стенок [23, 24]. Это позволяет восстановить нормальную анатомию глазницы и опосредованно частично или полностью устранить энофтальм. Считается наиболее оптимальным хирургическое лечение травмы глазницы в остром периоде [8, 21–23] в связи с тем, что спустя 14 сут анатомическое сопоставление костных отломков может быть затруднено из-за образования фиброзных спаек и лизиса краев дефектов костей [22]. Тем не менее детальный анализ литературы, проведенный L. Dubois et al., выявил недостаточность доказательной базы для определения оптимальных сроков проведения реконструкции глазницы. В качестве показаний для хирургического вмешательства в остром периоде после травмы (в течение 14 сут) авторами были выделены тяжелые травмы глазницы с выраженным нарушением функции глаза, раннее возникновение гипо- и/или энофтальма и смещение до 50% стенки глазницы. В случае отсроченного развития посттравматического энофтальма и при наличии симптоматической диплопии реконструктивное вмешательство проводят в более отдаленные сроки [23].
Вследствие выраженной острой реакции мягких тканей глазницы на травматическое воздействие энофтальм, как правило, развивается спустя некоторое время после травмы. Восстановление целостности костных стенок и краев глазницы в раннем периоде в отдельных случаях позволяет предотвратить развитие ПЭ. Некоторые авторы отмечают зависимость между сроками хирургической коррекции перелома и частотой возникновения ПЭ. В своем исследовании B. Dulley и P. Fells отметили, что ПЭ развился у 20% пациентов, которым выполнялось оперативное вмешательство в течение 2 нед. после травмы глазницы, и у 7% оперированных спустя 6 мес. после получения травмы [25].
С целью реконструкции стенок и краев глазницы используют аутологичные костные фрагменты, а также имплантаты из биосовместимых материалов (вспененный полиэтилен, титан и др.) [1, 21, 27–30]. Сложная анатомия глазницы и индивидуальные вариации травматических изменений обусловливают переход от использования стандартных имплантатов с заранее заданной формой к более персонализированным, специально изготовленным с учетом требований конкретной клинической ситуации. В последние годы большую популярность в челюстно-лицевой хирургии и пластической офтальмохирургии приобретают технологии автоматизированного проектирования (computer-aided design, CAD) и автоматизированного производства (computer-aided manufacturing, CAM): трехмерного принтинга, стереолитографии, избирательного лазерного спекания (selective laser sintering, SLS), электронно-лучевой плавки (electron-beam melting, EBM) и моделирования методом наплавления (fused deposition modelling, FDM) [8, 29, 30]. Тем не менее, несмотря на разнообразие доступных имплантатов и техник, четких показаний к применению того или иного материала в зависимости от параметров костного дефекта в литературе не обнаружено.
Применяемые компьютерные технологии планирования хирургического вмешательства и использование современных биосовместимых пластических материалов не гарантируют полную коррекцию ПЭ и не обеспечивают профилактику дальнейшего западения глазного яблока в позднем посттравматическом периоде [1, 9, 21]. В исследовании Y. Zhang et al. [28] имплантация в глазницу анатомически адаптивной титановой сетки позволила скорректировать только до 50% величины позднего ПЭ. По данным В.А. Селезнева и соавт. [29], при применении костных аутотрансплантатов со свода черепа остаточный энофтальм сохранился у 26,5% пациентов, при использовании трансплантата из ветви нижней челюсти — у 25%, при имплантации сетчатого титанового имплантата остаточный энофтальм был определен в 28,5% случаев. По результатам различных ретроспективных исследований процент развития вторичного послеоперационного энофтальма у пациентов, оперированных по поводу изолированной травмы дна глазницы, также достигает 26,6% [31].
Развитие остаточного энофтальма авторы объясняют возникновением диспропорционального соотношения объемов глазницы и ее содержимого [29]. Основной причиной данного нарушения является невозможность точного воссоздания сложной архитектуры глазницы при помощи стандартных имплантатов ввиду необходимости восстановления правильного контура и объема костного каркаса. Также значительную роль в развитии прогрессирующего ПЭ играют некроз адипоцитов жирового тела глазницы и его фиброзирование [5, 21, 29, 32]. Решение данной проблемы может обеспечить комбинированная или двухэтапная хирургическая тактика, позволяющая восстанавливать не только форму глазницы, но и рельеф ее стенок, а также замещать утраченный объем мягких тканей [1, 9, 21, 29, 32].
Для восполнения утраченного объема ретробульбарных мягких тканей одномоментно с костной реконструкцией или во время второго этапа хирургической коррекции ПЭ используют твердые (силикон, вспененный полиэтилен) или инъекционные имплантаты (суспензия костной стружки, филлеры на основе гиалуроновой кислоты), а также аутологичную жировую ткань (буккальный жир, фрагменты подкожной жировой клетчатки, липоаспират) [1, 32–37]. Если при использовании твердых синтетических имплантатов возникают вопросы об их биосовместимости и реакции окружающих тканей, то при использовании биологических тканей интересует стабильность достигнутого результата в отдаленном послеоперационном периоде. Данные литературы о стабильности эффекта после введения биодеградируемых филлеров неоднозначны. По данным А.В. Шептулина, эффект инъекции геля гиалуроновой кислоты в среднем сохраняется до 12 мес. при введении в глазницу для коррекции энофтальма [36]. При этом М. Zamani et al. уже в течение первого года после введения отмечали резорбцию препарата и необходимость повторной коррекции энофтальма [33]. Кроме того, в доступных источниках не обнаружено четкой схемы дозирования гелей гиалуроновой кислоты и сведений о прогнозировании результата при внутриорбитальном введении.
Исследования последнего десятилетия, посвященные изучению жировой ткани и использованию ее при реконструкции, продемонстрировали большой потенциал этого пластического материала. С целью объемно-контурной пластики глазницы предлагается использовать как аутологичную подкожную жировую ткань, полученную путем резекции или аспирации, так и буккальный аутожир самого пациента [1, 9, 32, 34, 35]. Несмотря на описанные прекрасные результаты трансплантации жировой ткани в глазницу в сроки наблюдения от 4 мес. до 3 лет, остается открытым вопрос о стабильности эффекта в отдаленном послеоперационном периоде. Как известно, клетки жировой ткани не устойчивы к воздействию гипоксии, поэтому после трансплантации при отсутствии ранней васкуляризации жировая ткань склонна к постепенной резорбции. В связи с этим в последние годы были предложены способы повысить приживляемость клеток трансплантированного липоаспирата за счет стимулирования раннего ангиогенеза, в т. ч. с помощью предварительного обогащения стволовыми клетками [38–40]. Продемонстрированное положительное влияние стволовых клеток на раннюю васкуляризацию и жизнеспособность клеток липоаспирата в экспериментах in vitro и in vivo позволяет надеяться на хорошие результаты в дальнейших клинических исследованиях.
Заключение
Сложность и многообразие травматических изменений, наблюдаемых при ПЭ, представляют собой непростую задачу для коррекции и требуют комплексного междисциплинарного подхода с участием хирургов челюстно-лицевого и офтальмологического профиля. Современные компьютерные технологии открывают новые перспективы в планировании и прогнозировании хирургического вмешательства, применение тканевых и клеточных технологий позволяет использовать собственные регенераторные ресурсы организма пациента, однако требуются дальнейшие исследования в следующих направлениях:
Формирование единых диагностических критериев ПЭ и четких показаний к срокам и методам хирургической коррекции с учетом характера травматических повреждений.
Разработка оптимальной тактики хирургического вмешательства, позволяющего восстановить анатомию глазницы, при необходимости скорректировать имеющийся ПЭ и обеспечить профилактику его развития в дальнейшем с учетом современных возможностей планирования и прогнозирования результатов лечения, большого арсенала пластических материалов для хирургической коррекции ПЭ, а также выделенных факторов развития и прогрессирования ПЭ.
Сведения об авторах:
1 Гущина Марина Борисовна — к.м.н., научный сотрудник отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, ORCID iD 0000-0002-0306-4531;
2 Афанасьева Дарья Сергеевна — к.м.н., аспирант, ORCID iD 0000-0001-6950-6497.
1 ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ. 119991, Россия, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, стр. 1.
2 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а.
Контактная информация: Афанасьева Дарья Сергеевна, e-mail: ada-tomsk@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила: 16.06.2019.
About the authors:
1Marina B. Gushchina — MD, PhD, Researcher of the Department of the Development of High-tech Methods for Reconstructive Maxilla-Facial Surgery, ORCID iD 0000-0002-0306-4531;
2Daria S. Afanasyeva — MD, PhD, postgraduate student, ORCID iD 0000-0001-6950-6497.
1Central Research Institute of Dentistry and Maxillo-Facial Surgery. 16, Timura Frunze str., Moscow, 119991, Russian Federation.
2S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”. 59а, Beskudnikovsky blvd., 127486, Moscow, Russian Federation.
Contact information: Daria S. Afanasyeva e-mail: ada-tomsk@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received: 16.06.2019.
