O.I. Kvasha

FGU MNIIGB named after Helmgoltz, Moscow
Purpose: development of optimum algorithm of non–surgical treatment of burn’s ischemia of conjunctiva with application of Nitric oxide (NO–therapy).
Materials and methods: 27 patients with burn ischemia of conjunctiva were observed. The complex treatment included traditional non–surgical treatment and 2–5 sessions of NO–therapy with concentration 300 ррм 1 time per day. The medical air–plasma device «Plason» was used as a source of a NO–containing gas flow (NO–GF).
Results: The optimum circuit of therapy of the patients with burn ischemia of conjunctiva was developed. Restoration of microcirculation in a zone of ischemia of conjunctiva and recovery has come at 44.4 % of the patients in early terms after a trauma. The medical effect was observed within first three days from a beginning of treatment.
Conclusion: Complex treatment of burn ischemia of conjunctiva with application of NO–therapy promotes faster reduction of an inflammation, edema, faster restoration of blood circulation in a damaged conjunctiva and in zone of regional limb vessels, closing of epithelial defect of cornea, prevents an opportunity of soldering’ process development.
The mode of application of NO–therapy (number of influences) is established individually depending on degree of a burn, terms after a trauma, dynamics of restoration of microcirculation and individual features.

Лечение ожоговой травмы глаз представляет собой сложную задачу. При этом большое значение имеет согласованность работы и максимальное сокращение сроков оказания всех этапов медицинской помощи [1].
Научные исследования в лечении ожоговой ишемии конъюнктивы направлены не только на поиск новых методов, способствующих восстановлению микроциркуляции и регенерации в поврежденной зоне, но главным образом на совершенствование уже применяемых методов лечения.
Целью нашей работы является разработка оптимального алгоритма медикаментозного лечения ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO–терапии.
Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 27 пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы. Ожоговая травма, как правило, сопровождается ожогом роговицы и конъюнктивы (изолированно ожоговая ишемия конъюнктивы встречается достаточно редко). У 56% пациентов наблюдалась ожоговая ишемия конъюнктивы с наличием эрозии роговицы (15 глаз), 44% (12 глаз) – ожоговая ишемия конъюнктивы без сопутствующей патологии роговицы. У 11 пациентов наблюдались ожоги век 1–2 степени. Преобладали мужчины молодого трудоспособного возраста (66%). По этиологии наблюдались химический ожог – 78% (аккумуляторной жидкостью, клеем, краской для волос), термический ожог – 7% (при взрыве кипятильника, и т.д.), неизвестными веществами – 5%.
Большая часть пациентов, поступивших в отдел травм органа зрения, получали консервативное лечение по месту жительства и в связи с угрозой персистирующей эрозии, изъязвления роговицы в зоне лимба были направлены для дальнейшего лечения в институт.
В первые трое суток в институт были госпитализированы с ожоговой ишемией конъюнктивы 9 (33,3%) пациентов, 12 пациентов (44,5%) – в сроки до 7 дней, 6 (22,2%) пациентов были госпитализированы по направлению из других лечебных учреждений в сроки от 7 до 18 дней после ожога, в связи с отсутствием положительной динамики. Свежий ожог роговицы имел место только у 9 пациентов. Клинически у 6 пациентов при поступлении наблюдались явления хемоза, ишемии и поверхностного некроза конъюнктивы, субтотальная и тотальная эрозия роговицы. У 9 пациентов наблюдалось слизистое отделяемое, отек конъюнктивы, спазм сосудов краевой петлистой сети, парез капиллярной сети с обширной ишемией конъюнктивы. У 12 пациентов, поступивших в поздние сроки после травмы, отмечалась гиперемия окружающей конъюнктивы и четко определяющийся очаг ишемии конъюнктивы на фоне эпителизированной или не полностью эпителизированной роговицы. Острота зрения у всех пациентов была снижена (табл. 1).
Традиционные методы лечения пациентов с ожоговой травмой глаз:
– обильное промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000, гемодезом в течение 15–30 минут;
– обезболивающие средства – внутримышечно раствор анальгина 50% – 2,0 мл + раствор димедрола 1% – 1,0 мл, инстилляции в конъюнктивальную полость раствора дикаина 0,5% или новокаина, лидокаина;
– при ожогах средней или тяжелой степени– подкожное введение противостолбнячного анатоксина, противостолбнячной сыворотки 3000 ед по Безредко (по показаниям);
– при щелочном ожоге инстилляции раствора борной кислоты 2% через каждый час, при ожоге кислотой– инстилляции сульфацила натрия 20% или 30% каждый час в течение 10–15 часов после травмы;
– при химических ожогах – глазные лекарственные ионообменные вкладыши в первые часы после травмы на 10–15 минут 1 или 2 раза;
– инстилляции антибиотиков (раствор левомицетина 0,25%, гентамицина 0,4% и др.), препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы (баларпан, тауфон 4%, актовегин или солкосерил гель 20%, облепиховое масло и др.) до 6 раз в день. Инстилляции противовоспалительных препаратов (наклоф 0,1%) 2 раза в день, заменителей слезной жидкости (лакрисил, лакрисифи, натуральная слеза) – через 3–5 дней после травмы;
– десенсибилизирующие (димедрол 0,05, супрастин 0,025, тавегил 0,001), противовоспалительные препараты (индометацин 0,025) по 1 таблетке 3 раза в день;
– инстилляции антипротеолитических препаратов (гордокс, контрикал 10 тыс. ед.в 10 мл раствора), антиоксидантов (эмоксипин 0,5–1%) 6–8 раз в день;
– субконъюнктивальные иньекции аутокрови с пенициллином или гентамицином 2–3 раза на курс ежедневно. Парабульбарно – препараты, стимулирующие репаративные процессы (раствор тауфона 4% – 0,5 мл, эмоксипина 1% – 0,5 мл, актовегина 10–20% 0,5 мл ежедневно), противовоспалительные (дексаметазон 1–2 мг через день), препараты, корригирующие биохимические процессы в глазу (гордокс, контрикал, антагозан 5 тыс. ед., эмоксипин 1% – 0,5 мл ежедневно);
– внутривенные иньекции – реополиглюкин 200 мл ежедневно N 3–5, ингибиторы протеолитических ферментов – гордокс 100 тыс. ед. ежедневно (через 3 дня после травмы);
– инстилляции мидриатиков кратковременного действия – мезатон 1%, мидриацил 0,5%, тропикамид 1% 1 раз в день;
– при повышении внутриглазного давления – арутимол 0,5%, азопт 2 раза в день;
– использование иммуномодуляторов со 2–3 суток после получения травмы (инстилляции Суперлимф 5 раз в день в течение 14 дней, внутримышечные инъекции Имунофана 0,005% – 1 мл через день N 7–15).
После очищения ожоговых ран от некротических тканей и фибрина в случаях замедленной эпителизации или развития персистирующей эрозии с целью устранения контакта роговицы и век возможно использование мягких контактных линз (индивидуально подобранные лечебные МКЛ, серийные лечебные МКЛ (содержание воды не менее 50%, толщина 0,18–0,20 мм, диаметр 16 мм, радиус 8,6)).
Проводятся также внутримышечные иньекции – актовегин или солкосерил 10–20% по 2 мл ежедневно N 10–15, витамины группы В на курс 10–15 иньекций.
По показаниям – трансплантация аллогенных культивированных фибробластов в коллагеновом геле (ТАФ), аутоконъюнктивальная пластика роговицы и другие оперативные вмешательства [3,4,5,6].
В комплексном лечении ожоговой травмы глаз мы применяли NO–терапию – новый метод лечения, улучшающий и восстанавливающий микроциркуляцию, способствующий снятию воспаления, ускоряющий регенеративные процессы [2].
Установлено, что оксид азота снижает воспаление и ускоряет процесс заживления ран роговицы за счет ускорения миграции и пролиферации клеток эпителия. Влияние NO на течение раневого процесса осуществляется через усиление активности макрофагов, нормализацию микроциркуляции, увеличение дегидратации поврежденных тканей, ослабление воспалительной экссудации и клеточной пролиферации. Происходит усиление регенераторных процессов в эпителии и эндотелии, пролиферация фибробластов и коллагена [7]. В качестве источника NO – терапии для лечения пациентов использовали воздушно–плазменный аппарат «Плазон».
Всем больным на фоне традиционного лечения для восстановления кровообращения в поврежденной конъюнктиве и улучшения регенерации была назначена NO–терапия 1 раз в сутки с концентрацией 300 ррм экспозицией 10–15 секунд в течение 3 дней. В обязательную схему лечения входили инстилляции эмоксипина 4 раза в день.
Результаты и их обсуждение. У всех пациентов уже через сутки клинически определялась положительная динамика, площадь ожоговой ишемии уменьшилась. Через 3 суток у 12 пациентов со свежей травмой микроциркуляция в зоне ишемии полностью восстановилась, у 10 пациентов восстановилась на 4–5 сутки. Пациентам, обратившимся в поздние сроки после травмы, с эрозией роговицы и обширной ишемией конъюнктивы (5 пациентов) проведены дополнительно 2 сеанса NO–терапии с экспозицией 10 секунд на 5, 7 сутки с момента начала лечения. Полное восстановление кровообращения у этих пациентов наступило на 8–10 сутки. У данной группы больных осложнений не наблюдалось.
Из таблицы 2 видно, что в первые трое суток после начала лечения восстановление микроциркуляции в зоне ишемии и выздоровление наступило у 44,4% пациентов, поступивших в ранние сроки после травмы, у 37% из них без сопутствующей патологии роговицы. У 26% пациентов с сопутствующей патологией роговицы, поступивших в поздние сроки (от 7 до 18 суток) после травмы, направленных в институт из других лечебных учреждений в связи с угрозой возникновения осложнений (персистирующая эрозия, изъязвление в зоне лимба) на фоне проводимого лечения выздоровление наступило на 8–10 сутки после начала лечения и потребовало дополнительных сеансов NO–терапии (табл. 2).
Острота зрения (табл. 3) восстановилась у 55,5% пациентов до 0,6–1,0, поступивших в ранние сроки после ожоговой травмы, у остальных пациентов с сопутствующей патологией роговицы острота зрения повысилась от 0,1 до 0,5.
Клинический пример
Пациент К. поступил в отделение через 4 часа после попадания в оба глаза клея «Супермомент». Клинически определялась гиперемия век, область ресниц была склеена, раскрыть веки не представлялось возможным. В операционной больному произведена ПХО, были пострижены расплавленные ресницы, веки были разъединены хирургически, удалены остатки клея с век, конъюнктивы и роговицы. При осмотре глазного яблока в зоне удаленных частиц клея определялась ишемия конъюнтивы в нижнем и нижне–наружном квадрантах, тотальная эрозия роговицы. Острота зрения 0,2–0,3. Больному проведено комплексное лечение, включающее 2 сеанса NO–терапии, через 4 суток кровообращение в зоне ишемии было восстановлено, эрозия роговицы закрылась, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Острота зрения восстановилась до 0,8–0,9. Учитывая свежесть травмы, своевременно начатое лечение, отек и воспалительная реакция были быстро купированы.
Таким образом, комплексное медикаментозное лечение с применением NO–терапии в концентрации 300 ррм и экспозиции 10–15 секунд способствует быстрому восстановлению кровообращения в поврежденной конъюнктиве, закрытию эпителиального дефекта роговицы, снятию воспалительной реакции, предотвращает возможность развития спаечного процесса. Использование NO–терапии при лечении ожоговой ишемии конъюнктивы позволило избежать таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление роговицы в зоне лимба, трофическая язва роговицы.
Заключение
Комплексное медикаментозное лечение ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO–терапии необходимо проводить в максимально ранние сроки после травмы или сразу при поступлении больного, даже если клинически определяется некроз конъюнктивы и медикаментозное лечение кажется бесперспективным, т.к. часто на основании клинической картины или даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов.
Режим применения NO–терапии (число воздействий) устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести ожога, сроков после травмы, динамики восстановления микроциркуляции, индивидуальных особенностей организма.
Клинические наблюдения позволяют рекомендовать воздушно–плазменный аппарат «Плазон» в качестве источника NO – терапии для лечения пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы, т.к. оказание своевременной и качественной неотложной помощи при микротравмах роговицы, а также выбор адекватного метода лечения предупреждают развитие осложнений и сохраняют зрительные функции.

Литература
1. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. М., Медицина. 1988. – 368с.
2. Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И., Давыдова Н.Г., Косакян С.М., Горбачева О.А., Безнос О.Л. Сиала С. Использование оксида азота при травматических повреждениях глазного яблока. Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях..Материалы научно–пр. конференции. М.16–17 апреля 2003. с.79–82.
3. Керимов К.Т., Джафаров А.И., Гахраманов Ф.С. «Ожоги глаз. Патогенез и лечение» М.2005.463с.
4. Макаров П.В. Осложнения тяжелой ожоговой травмы глаз: патогенез, анализ причин, профилактика и возможные пути оптимизации результатов лечения. ДиссЕ.д–ра мед.наук. М.2003.335с.
5. Пучковская Н.А.,Шульгина Н.С., Якименко С.А. Ожоги глаз. М.2001.192с.
6. Ченцова Е.В. Система патогенетически обоснованного лечения ожоговой болезни глаз . Дисс Едоктора мед наук –М. 1996– 304с
7. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев А.В., Козлов Н.П., Перов Ю.Л. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.М.1998.Т. 126. №4.С. 210–215.