of age-related macular degeneration.
O.V. Naschenkova
Russian State Medical University
It was discovered that in age-related macular degeneration the level of macular lutein decreases. This could be corrected with special food additives. We used Ocuvite Lutein. Positive effect is preserved during several months after treatment and doesn’t depend from daily dosage.

Поиск и разработка новых эффективных способов лечения возрастной макулярной дегенерации (ВМД) сетчатки является острой и чрезвычайно актуальной проблемой современной офтальмологии. Актуальность проблемы сопряжена с глобальным увеличением числа людей, страдающих данным заболеванием. Подсчитано, что в мире потеря зрения при сенильной макулодистрофии наблюдается у 25–30 миллионов человек. Ежегодно в США диагностируется 200000 новых случаев заболевания, в Германии 25% людей старше 65 лет страдают ВМД.
В процентном соотношении частота заболевания растет параллельно с возрастом. Так средний процент подверженных болезни в возрастной группе от 52 до 64 лет составляет 1,6%; от 65–74 лет – 11%; а среди лиц старше 75 лет этот процент возрастает до 27,9%. И поскольку имеется тенденция к росту средней продолжительности жизни людей, в будущем прогнозируется еще большее увеличение числа лиц, страдающих возрастной макулярной дегенерацией сетчатки.
Во–вторых: за последнее время это заболевание все больше молодеет и встречается среди людей среднего возраста.
В–третьих: увеличивается количество больных с влажной формой ВМД. По некоторым данным, соотношение сухой и влажной формы составляет 60 и 40% соответственно. А именно влажная форма в 90% случаев приводит к потере зрения при данном заболевании.
На сегодняшний день патогенез развития возрастной макулярной дистрофии сетчатки полностью до конца не изучен. Имеются предположения, что одним из основных механизмов развития ВМД является патологическое воздействие окислительного стресса. Ткани глаза непрерывно подвергаются агрессивному воздействию синего спектра солнечного света. В результате фотоокисления образуются синглетная форма кислорода и его свободные радикалы, вызывающие различные повреждения клеток, такие как окисление липидов, разрушение белков, повреждение ДНК. В норме свободные радикалы присутствуют в нашем организме, но их количество поддерживается на невысоком уровне благодаря наличию антиоксидантных ферментов, таких как супероксиддисмутаза, каталаза и многие другие. С возрастом активность антиокислительной системы защиты понижается, ухудшается обмен веществ, что приводит к состоянию, при котором количество свободных радикалов значительно превышает уровень защитных систем, и ткани становятся уязвимыми к разрушению.
Свободные радикалы также обладают сродством к ненасыщенным жирным кислотам – главному компоненту клеточных мембран фоторецепторов. В результате такого взаимодействия образуются и откладываются в пигментном эпителии неразрушаемые высокомолекулярные полимеры с высоким содержанием липофусцина – пигмента старости. Эти полимерные структуры называются друзами сетчатки. Предполагается, что с отложением друз происходит расширение зон атрофии клеток пигментного эпителия и гибель фоторецепторов [1,15].
Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями было доказано снижение риска возникновения и прогрессирования ВМД при комбинированном приеме следующих антиоксидантов: оксикаротиноидов – лютеина и зеаксантина, витаминаа С, витамина Е, цинка и селена [11,12,3].
На сегодняшний день в РФ зарегистрировано большое количество разнообразных пищевых добавок, содержащих антиоксидантные комплексы.
Один из перспективных препаратов этого направления, появление которого ожидается в самое ближайшее время в ассортименте российских офтальмологов, является Окувайт Лютеин (Ocuvite Lutein) фирмы Bausch & Lomb (Германия).
В состав Окувайта Лютеина входят в форме эфира 3 мг лютеина и 0,25 мг зеаксантина натурального происхождения. Они получены из экстракта бархатцев (Tagetes erecta). А также витамин С – 30 мг, витамин Е – 4,4 мг, цинк – 2,5 мг и селен –10 мкг. Рекомендуемый прием препарата: по 1 таблетке два раза в день во время еды.
У человека необходимая норма ежедневного потребления лютеина составляет 800–1000 мкг, а зеаксантина – около 200 мкг (Mohammdshah et al., 1999; Manzi et al., 2002) [2].
Все каротиноиды, как жирорастворимые вещества, наиболее полноценно усваиваются в сочетании с липидами, поэтому принимать их рекомендуется в сочетании с лецитином или сливочным маслом. Взрослый человеческий организм усваивает до 90% оксикаротиноидов, принимаемых с пищей, в то время как b–каротин усваивается лишь на 35% [2].
Основными пищевыми источниками лютеина и зеаксантина являются: яичный желток, кукуруза, грейпфрут, тыква, шпинат, оранжевый перец, горох, сельдерей, брюссельская капуста.
Было установлено, что пигменты желтого пятна являются каротиноидами. В желтом пятне приматов присутствуют только два каротиноида: лютеин и продукт его биотрансформации – зеаксантин. Они являются оксикаротиноидами и относятся к классу ксантофиллов.
По сравнению с другими сотнями известных каротиноидов, оксикаротиноиды эффективнее как антиоксиданты, обладают более высокими относительными скоростями антиокислительных реакций. Лютеин и зеаксантин более устойчивы к световому повреждению и к разрушению свободными радикалами. В отличие от других каротиноидов, благодаря наличию в своем строении полярных групп, они способны действовать как в липидной, так и в водной фазах (схема строения лютеина представлена на рисунке 1).
Каротиноиды сконцентрированно расположены в макуле (до 70% от их общего содержания во всей сетчатке, в то время как площадь макулярной зоны составляет 5%). Помимо сетчатки, в меньшем количестве они обнаруживаются в хрусталике, структурах сосудистой оболочки (цилиарном теле и радужке).
В сетчатке приматов зеаксантин присутствует только в макулярной области, а лютеин распределен по всей сетчатке. В центре сетчатки, в радиусе 0,25 мм, содержание зеаксантина в 2,5 раза выше, чем лютеина. А концентрация лютеина, расположенного по периферии сетчатки (в зоне от 8,7 до 12,2 мм) в 2 раза больше, чем зеаксантина [2].
Основная концентрация каротиноидов была обнаружено в клеточных мембранах наружных сегментов фоторецепторов.
Избирательное содержание лютеина и зеаксантина в макуле позволяет предположить, что эти два вещества выполняют специфические защитные функции.
Пигменты желтого пятна выполняют функцию светофильтра и защищают пигментный эпителий от повреждающего действия синего цвета на 40%.
Помимо этого, лютеин и зеаксантин являются мощными и высокоэффективными ингибиторами свободных радикалов. В частности, в модельных экспериментах с пигментным эпителием было показано, что они в значительной степени снижают образование липофусциновых гранул (Sundelin, Nilsson, 2001) [2].
Существует связь между макулярным пигментом и развитием возрастной макулодистрофии. Корреляция между оптической плотностью макулярного пигмента, т.е. концентрацией лютеина в макуле, и риском возникновения ВМД была подтверждена в исследованиях R.A. Bone et al. (2001) [6]. Они изучали плотность макулярного пигмента на донорских глазах 56 здоровых контролей и 56 пациентов, страдающих ВМД. После экстракции каротиноидов посредством жидкостной хроматографии высокого давления был произведен их количественный анализ. По сравнению со здоровыми контролями плотность макулярного пигмента больных ВМД была снижена и составляла – 62% . В глазах с самыми высокими концентрациями макулярного пигмента риск развития ВМД был ниже на 82%. Это сравнение позволяет предположить, что причиной возникновения ВМД является низкая концентрация лютена в макуле.
В исследовании S. Beatty et al. (2001) [4] приняли участие 46 человек различного возраста (от 21 до 81 года) со здоровыми глазами и 9 пациентов, страдающих ВМД в одном газу и высоким риском заболевания ВМД во втором. У всех лиц было обнаружено возрастное ухудшение плотности макулярного пигмента. На глазах с повышенным риском возникновения ВМД значительно ниже оптическая плотность макулярного пигмента сетчатки, чем на здоровых глазах без риска возникновения этого заболевания.
В исследованиях Rapp et al. (2000), R.A. Bone et al. (2001), P. Bernstein et al. (2001), Pauleikhoff et al. (2001), Broekmans et al. (2002), Mares–Perlman et al. (2002), P. Bernstein et al. (2002), Rock et al. (2002) [2] было также доказано, что низкое содержание каротиноидов в желтом пятне является фактором риска возникновения возрастной макулярной дегенерации сетчатки.
В последнее время показано, что повышенный прием пищи с содержанием лютеина, зеаксантина или лютеинсодержащих пищевых добавок приводит к значительному повышению концентрации лютеина в сыворотке крови, в макуле и других тканях. Концентрации лютеина в различных тканях организма возрастают даже при приеме его незначительной дозировки. В исследовании J.T. Landram et al. (1997) [9] два субъекта ежедневно на протяжении 20 недель получали 30 мг лютеина. Через 6 недель был отмечен рост плотности макулярного пигмента на 39%. И только по прошествии 7 недель после прекращения приема лютеиновых добавок плотность макулярного пигмента понизилась. Это указывает на то, что у макулы имеется большая аккумуляционная способность и медленный оборот лютеина, и говорит о том, что даже малых количеств лютеина достаточно для достижения аналогичных результатов.
Сравнительный анализ исследований T.T.J.M. Berens-chot et al. (2001) [5], B.R. Hammond et al. (1997), J.T. Landram et al. (1997) показал, что после 12 недель приема 10 мг лютеина в день повышение плотности макулярного пигмента произошло примерно на 4–5% и спустя 4 недели было аналогично результатам, достигнутым приемом 30 мг лютеина в день (рис. 2).
Положительное влияние на плотность макулярного пигмента также можно подтвердить как 6 недельными приемами 6 мг лютеина в день (D. Shweitzer et al., 2002) [13], так и 24 недельным приемом 2,4 мг лютеина в день (J.T. Landram, R.A. Bone et al., 2001) [10]. На основе этих результатов есть все основания предположить, что в случае длительного приема лютеина в дозировке от 3 до 10 мг в день – таких количеств достаточно для достижения значительного повышения плотности макулярного пигмента.
Имеются индивидуальные вариации содержания оксикаротиноидов в сетчатке:
• у мужчин оптическая плотность макулярного пигмента (ОПМП) на 10–40% выше, чем у женщин;
• у темноглазых людей ОПМП на 20–30% выше, чем у светлоглазых;
• у полных людей ОПМП на 15–20% ниже, чем при нормальном весе;
• у курильщиков ОПМП снижена вдвое по сравнению с некурящими;
• при диабетической ретинопатии ОПМП снижена в 2,5 раза по сравнению с нормой;
• у врожденных цветоанамалов ОПМП примерно на 20% ниже, чем у людей с нормальным цветовым зрением [2].
В ходе проведения многочисленных эпидемиологических исследований до настоящего времени не было отмечено неблагоприятных и побочных эффектов, вызванных приемом лютеина и зеаксантина. Напротив, полученные результаты указывают на антимутагенное и антиканцерогенное действие этих каротиноидов [14]. Кроме того, доказано, что богатая оксикаротиноидами диета позволяет приблизительно на 20% снизить риск развития катаракты (Brown et al., 1999; Chasan–Taber et al., 1999) [2] и на 40% снизить степень поражения сосудов атеросклерозом [7].
Защита от оксидантного стресса наряду с каротиноидами усилена действием витаминов Е, С, содержащихся в Окувайте Лютеин.
Витамин Е (альфа–токоферол) относится к жирорастворимым антиоксидантам. Локализуясь в липопротеинах крови и биологических мембранах, он защищает их от перекисного окисления. Средняя суточная потребность в витамине Е составляет 12 мг.
К водорастворимым антиоксидантам относится аскорбиновая кислота. Витамин С входит во многие ферментные системы в качестве кофактора. Ежедневная потребность организма составляет 100 мг.
Разнообразные энзимы, которые разрушают реактивные кислородные соединения, также принадлежат к антиокислительной защитной системе. Их действие опосредовано микроэлементами цинка и селена. Селен – основной составляющий глютатион пероксидазы. Цинк является кофактором супероксиддисмутазы и каталазы.
Помимо активизации антиокислительных энзимов, цинк осуществляет и прямое антиокислительное влияние на сетчатку и пигментный эпителий. Самая высокая концентрация цинка обнаружена в фоторецепторах – палочках. Цинк участвует в переносе ретинола из печени в сетчатку и в регенерации родопсина в процессе темновой адаптации, участвует в синапсической передаче нервных импульсов в сетчатке, поддерживает стабильность плазматических мембран в фоторецепторах [8]. Суточная потребность в цинке составляет около 15 мг.
Таким образом, Окувайт Лютеин может быть рекомендован пациентам после 55 лет для профилактики развития макулярной дегенерации сетчатки, а также для предотвращения прогрессирования этого заболевания при неэкссудативных формах, как средство выбора или в комплексном применении с другими препаратами и методами лечения.
Выводы
• В макуле пациентов с ВМД уровни лютеина существенно ниже, чем в глазах здоровых людей.
• Увеличения плотности макулярного пигмента можно достичь путем потребления пищи, богатой лютеином, или специальных пищевых добавок.
• Исследования с длительным использованием разных количеств лютеина (3–30 мг в сутки) продемонстрировали сходное увеличение плотности макулярного пигмента на 39%.
• Повышенная плотность макулярного пигмента сохраняется в течение нескольких месяцев после окончания приема лютеина.

Литература
1. МарченкоЛ.Н. Патогенез и лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии// Медицинские новости. – 2001. – №5 – С. 3–11.
2. Трофимова Н.Н., Зак П.П., Островский М.А. Функциональная роль каротиноидов желтого пятна сетчатки глаза: Обзор// Сенсорные системы – М., 2003. – Т.17 – №3 – С. 198–208.
3. A randomised placebo–controlled clinical trial of high dose supplementation with vitamins C and E, beta carotine and zinc for age–related macular degeneration and vision loss.// Arch.Ohtalmol. – 2001. – Vol. 119 – P. 1417–1436.
4. Beatty S. et al. Macular pigment and risk for age–related macular degeneration in subjects from Nothern European population.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2001. – Vol. 42 – P. 439–446.
5. Berenschot T.T.J.M. et al. Influence of lutein supplementation on macular pigment.// IOVS. – 2001.
6. Bone R.A., Landrum J.T., Mayne S.T., Gomez C.M., Tibor S.E., Twarowska E.E. Macular pigment in donor eyes with and without AMD – A case control study.// Ophthal&Vis. Sci. – 2001. – Vol.42, 1 – P. 235–240.
7. Gey et al. Inverse correction between plasma vitamin E and mortality from ischenic hert disease in cross–cultural epidemiology.// Am. J. Clin. Nutr. – 1991. – Vol. 3 – P. 77–92.
8. Grahn B.H. Zinc and the eye.// J. Amer. Coll. Nutrtion. – 2001. – 20, 2. – P. 106–118.
9. Landram J.T., Bone R.A. et al. A one yer stady of the macular pigment the effect of 140 days of a lutein supplementation.// Exp. Eye Res. – 1997. – 9, 65, – P. 57–62.
10. Landram J.T., Bone R.A. et al. Serum and macular pigment response to 2,4 mg dosage of lutein.// German source. – 2001.
11. Paul F.J., Chylack L.T. et al. Long–term nutrient intake and early age–related nuclear lens opacities.// Arch Ophthmol.– 2001.– Vol.119. – P. 1009–1019.
12. Paul F.J., Taylor A. et al. Long–term vitamin C supplement use and prevalence of early age–related lens opacities.// Am. J. Clin. Nutri. – 1997.
13. Shweitzer D. et al. Objective determination of the optical density of xanthophylls after lutein supplementation.// Ophthalmology. – 2002. – Vol. 99 – P. 270–275.
14. Singh R.B. et al. Diet, Antioxidants and risk of cancer: A case control study.// Nutr. Envir. Med. – 1997. – Vol.7 – P.267–274.
15. Zabrin M. A.Age–related macular degeneration: Review of patogenesis.// Eur.J.ophthal. – 1998. – 8, 4 – P. 199–206.