Методы: пациентам с ранее выполненными антиглаукомными операциями и некомпенсированным на максимальном медикаментозном режиме офтальмотонусом был выполнен нидлинг путей оттока внутриглазной жидкости. Для определения показаний к процедуре и выбора места ревизии применяли визуализацию с помощью оптического когерентного томографа RTVue-100 (OPTOVUE, США).
Результаты: в исследование включили 2-х пациентов с трабекулэктомией 6 лет назад и непроникающей глубокой склерэктомией 2 года назад в анамнезе. В обоих случаях в раннем периоде после процедур отмечали удовлетворительное снижение офтальмотонуса (с 39,5 до 13,7 мм рт. ст. и с 22,3 до 11 мм рт. ст.). При повторной томографии отмечали появление выраженных щелевидных пространств, заполненных жидкостью.
Заключение: визуализация структур путей оттока в хирургической зоне антиглаукомных операций с помощью оптической когерентной томографии позволяет определить возможность проведения и тактику выполнения нидлинга.
Ключевые слова: антиглаукомная хирургия, фильтрационная подушка, нидлинг, оптическая когерентная томография.
Abstract
Optical coherence tomography in a selection of tactics for a delayed needle revision of a filtering bleb
Petrov S.Yu.1, Antonov А.А.1, Kobzova М.V.2, Mitichkina Т.S.1, Vostrukhin S.V.1
1 Scientific Research Institute of Eye Diseases of the Russian Academy of Medical Sciences
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ophthalmology Department
Purpose: to evaluate the possibility of optical coherence tomography in determining the tactics of a needle revision (needling) of a filtering bleb.
Methods: needle revision was performed in patients with previously conducted glaucoma surgery and uncontrolled level of IOP. In order to visualize the outflow pathways patients underwent the optical coherence tomography (RTVue-100, OPTOVUE, USA) before and after needling.
Results: 2 patients in whom trabeculectomy had been carried out 6 years ago and nonpenetrating deep sclerectomy – 2 years ago were enrolled into the study. In the early postoperative period after the needling there was a decrease of IOP level in both cases: from 39.5 to 13.7 mmHg and from 22.3 to 11 mmHg. Re-imaging allowed defining the presence of slit-like spaces filled with fluid.
Conclusion: visualization of outflow pathways by the optical coherence tomography allows determining the possibility and tactics of the needle revision.
Key words: glaucoma surgery, filtering bleb, needle revision, optical coherence tomography.
В настоящее время «золотым стандартом» антиглаукоматозной хирургии является трабекулэктомия [1]. Наиболее распространенная причина снижения гипотензивной эффективности трабекулэктомии в отдаленном периоде – избыточное рубцевание над склеральным лоскутом и в интрасклеральном пространстве. Одним из методов пролонгации эффекта в этом случае является нидлинг субконъюнктивального пространства [6, 8].
Нидлинг (от англ. needle – игла) – ревизия фильтрационной подушки (ФП) инъекционной иглой 27–30 G на шприце. Данная процедура входит в стандарт специализированной медицинской помощи больным с глаукомой, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 21.05.2007 № 350 (под № А16.26.117), и направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по ранее созданным хирургически путям оттока. Нидлинг выполняют в условиях стерильной процедурной или операционной. Условия проведения зависят от предпочтений хирурга: в положении пациента сидя за щелевой лампой, лежа под операционным микроскопом или на процедурной кушетке без дополнительного увеличения.
Наиболее распространенным следует считать ранний нидлинг субконъюнктивального пространства с введением цитостатических препаратов для профилактики избыточного рубцевания. На втором месте по частоте применения стоит механическая ревизия ФП в отдаленном периоде. Такой метод, как ревизия зоны операции при отсутствии признаков фильтрации влаги под конъюнктиву распространен мало [5]. Связано это в том числе с отсутствием возможности визуализации целевой зоны для ревизии. Так, при выраженной субконъюнктиве, как правило, не виден сам склеральный лоскут, а также неясно, есть ли ток жидкости или все субконъюнктивальное пространство выполнено фиброзной тканью. При хорошей визуализации склерального лоскута при отсутствии ФП есть теоретическая возможность для его малотравматичной ревизии методом нидлинга, однако наличие рубцовых изменений под лоскутом может свести эффект процедуры к нулю.
Новый шаг в этом направлении был сделан благодаря возможности визуализации внутриглазной жидкости в субконъюнктивальном и субсклеральном пространстве методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Публикации об успешном использовании ОКТ для изучения функционального состояния зоны антиглаукомной операции начали появляться с 2002 г. [7]. Возможность визуализации жидкости, в особенности в сложных случаях, способна повысить эффективность нидлинга зоны ранее выполненного вмешательства, что будет описано ниже в двух клинических случаях.
Клинический случай № 1
Пациент У., 68 лет, был направлен в отдел глаукомы с диагнозом: правый глаз: «первичная оперированная открытоугольная глаукома III–IV C, миопия высокой степени, незрелая катаракта». Левый глаз ранее полностью ослеп от глаукомы. На правом глазу 6 лет назад была выполнена трабекулэктомия. По данным биомикроскопии операция была проведена на 12:00 с формированием трапециевидного склерального лоскута. Острота зрения составила 0,01 без возможности коррекции, Ро по данным пневмотонометрии – 39,5 мм рт. ст. с применением препаратов Арутимол (2 р./сут), Азопт (2 р./сут), Комбиган (3 р./сут), Ксалатан (1 р./сут).
Визуально конъюнктива в зоне операции тонкая, субконъюнктивальная ткань не выражена, склеральный лоскут хорошо просматривается, признаки ФП отсутствуют (рис. 1).
Наличие относительно выраженной ФП, даже в виде небольшого отграниченного участка субконъюнктивального скопления жидкости, стало бы показанием для проведения позднего нидлинга с механической ревизией ФП, что могло дать шанс избежать повторного хирургического вмешательства.
Известно, что проведение повторных антиглаукомных операций не только является агрессивным фактором избыточного рубцевания, но и сопряжено с высоким риском осложнений. Поэтому ряд европейских хирургов рекомендуют уделять максимальное внимание эффективности первого вмешательства. Профессор университетской глазной клиники г. Вюрцбурга (Германия) F. Grehn описывает задачу глаукомной хирургии как «борьбу за выраженный и продолжительный гипотензивный эффект первой антиглаукомной операции». Попытка ревизии склерального лоскута методом нидлинга возможна только при наличии жидкости под склеральным лоскутом. В противном случае необходима либо повторная операция в соседнем участке, либо (говоря о ревизии) полноценная интраоперационная отсепаровка старого лоскута, что зачастую оказывается более травматично и менее эффективно в отдаленном периоде [4].
Для оценки топографии субсклерального пространства было решено провести ОКТ (RTVue-100, OPTOVUE, США). Исследование подтвердило отсутствие жидкости в субконъюнктивальном пространстве на протяжении всего верхнего сегмента глазного яблока (рис. 2). Под склеральным лоскутом, а именно в его наружной зоне было отмечено скопление внутриглазной жидкости.
Пациенту было предложено выполнение нидлинга с ревизией склерального лоскута в амбулаторных условиях.
Однако ревизия лоскута на фоне повышенного офтальмотонуса может сопровождаться опорожнением передней камеры под конъюнктиву. В результате этого зачастую происходит отслойка сосудистой оболочки (ОСО), существенно осложняющая проведение дальнейшей активации тока внутриглазной жидкости. В таком случае рекомендуется предварительное максимальное снижение офтальмотонуса системными таблетированными формами ингибиторов карбоангидразы (Диакарб). Режим лечения данного пациента был изменен: к Ксалатану (1 р./сут) была добавлена фиксированная комбинация тимолола малеата и бринзоламида (Азарга 2 р./сут), а также назначена профилактическая противовоспалительная терапия (Тобрадекс и Неванак по 3 р./сут). Внутрь пациент начал принимать Диакарб (1 таблетка 2 р./сут) с фоновым приемом препарата Аспаркам по 1 таблетке 3 р./сут. С данными рекомендациями больной был отпущен домой для повторного визита с целью проведения нидлинга через 1 сут.
При повторном визите Ро составило 29,5 мм рт. ст., вследствие чего было принято решение о проведении нидлинга. Процедура была выполнена согласно описанным принципам [2]. Спустя 10 мин после местной инстилляционной анестезии изогнутой инсулиновой иглой на шприце с раствором дексаметазона (0,3 мл, 4 мг/мл) под биомикроскопическим контролем был произведен вкол в субконъюнктивальное пространство на расстоянии 1,5 см от склерального лоскута с введением раствора стероида и одномоментным проведением иглы в сторону лоскута в толще жидкости во избежание перфорации конъюнктивы. После формирования достаточного пространства над лоскутом произвели многократное введение иглы под лоскут в зоне его наружного края, что сопровождалось выходом внутриглазной жидкости под конъюнктиву. В завершение процедуры был введен оставшийся раствор дексаметазона, а в соседнюю зону в отдельном шприце инъецировали раствор 5-фторурацила в стандартной дозировке [2, 3]. В конъюнктивальную полость была заложена суспензия с фузидиевой кислотой (Фуциталмик). Спустя 15 мин пациент был осмотрен на предмет возможного обмельчания камеры с развитием ОСО. Данных за ОСО обнаружено не было, ВГД составило 14,3 мм рт. ст. Инстилляционный и системный гипотензивный режимы были отменены, ранее назначенная противовоспалительная терапия усилена до 4 инстилляций в сутки каждого препарата.
В течение 2 нед. наблюдения Ро сохранялось в пределах 14–15 мм рт. ст., ФП была плоской и разлитой. Пациент отмечал субъективное улучшение состояния глаза, острота зрения повысилась с 0,01 до 0,03, поле зрения в динамике проверено не было.
Спустя 2 нед. Ро повысилось до 20,4 мм рт. ст., в связи с чем больному был выполнен повторный нидлинг.
Контрольный осмотр был проведен спустя 1 мес. после обращения. Ро составило 13,7 мм рт. ст. без гипотензивного режима, однако визуально наличие ФП не определялось (рис. 3).
Проведенная повторно ОКТ показала наличие множественных щелевидных полостей в субконъюнктивальной зоне, по которым, вероятно, и происходил отток жидкости (рис. 4).
Пациент был оставлен для дальнейшего динамического наблюдения. Местная противовоспалительная терапия была продлена еще на 2 нед. в режиме 2 р./сут. После ее отмены предстоит решить вопрос о соответствии уровня ВГД целевому и необходимости назначения дополнительной гипотензивной терапии.
Клинический случай № 2
Пациент A., 36 лет, обратился в отделение глаукомы 2 года назад с диагнозом «ювенильная глаукома III C, миопия средней степени (на оба глаза)» на максимальной гипотензивной терапии. Спустя 2 нед. после обращения была проведена непроникающая глубокая склерэктомия по очереди на оба глаза с разницей в 3 нед. Спустя 1 год после операции Ро на правом глазу поднялось до 20,5 мм рт. ст., после назначения Ксалатана (1 р. на ночь) снизилось до 14,5 мм рт. ст. Спустя 2 года после операции на режиме препаратами Ксалаком (1 р. на ночь) и Азопт (2 р./сут) Ро составило уже 22,3 мм рт. ст. Для III стадии глаукомной нейропатии данный уровень офтальмотонуса не является целевым, поэтому возникла необходимость либо в ревизии зоны вмешательства, либо в проведении трабекулэктомии.
Визуально зона операции имела вид несколько приподнятой разлитой ФП, хотя при биомикроскопии из-за массивной субконъюнктивальной ткани наличие жидкости нельзя было определить достоверно (рис. 5).
Для оценки топографии фильтрационной зоны была проведена ОКТ. Исследование показало наличие массивной субконъюнктивальной ткани в области операции практически без признаков скопления жидкости. Однако в зоне проекции наружной части лоскута при внимательном рассмотрении удалось увидеть сеть щелевидных пространств, заполненных жидкостью (рис. 6). Было принято решение провести механический нидлинг в этой зоне. Поскольку офтальмотонус до процедуры был относительно невысоким, а ревизия склерального лоскута не планировалась, то Диакарб назначен не был.
Нидлинг проводился аналогично описанному выше с той разницей, что механическому разрушению иглой подверглась область субконъюнктивального пространства в зоне наружного края лоскута, куда в завершение процедуры инъецировали 0,4 мл раствора дексаметазона с 5-фторурацилом для механической гидродиссекции, достижения цитостатического и противовоспалительного эффекта. С учетом того, что в течение 1 ч после нидлинга Ро снизилось до 16,2 мм рт. ст., пациент был отпущен домой без местной гипотензивной терапии с назначением инстилляций противовоспалительных препаратов.
В течение 2 мес. наблюдения уровень Ро варьировал в пределах 10–11 мм рт. ст. без гипотензивной терапии. При проведении повторной ОКТ в субконъюнктиве визуализировали множественные массивные пространства, заполненные жидкостью (рис. 7). Пациент был оставлен для дальнейшего динамического наблюдения.
Обсуждение
Принятие решения о проведении хирургического вмешательства на органе зрения – весьма волнующий и ответственный шаг для пациента. Особенно это имеет отношение к хирургии глаукомы, когда в результате вмешательства у пациента не улучшится зрение, напротив, даже при отсутствии осложнений его может ожидать ускоренное помутнение хрусталика. Единственный показатель успеха операции – снижение офтальмотонуса, длительность которого не может гарантировать ни один хирург. В этих условиях отсутствие эффекта от первой операции и предложение повторной с потенциально более высоким риском уровня рубцевания и осложнений не дает поводов для оптимизма ни врачу, ни пациенту. Все это делает амбулаторное проведение нидлинга хирургической зоны вмешательством выбора (безусловно, при наличии соответствующих показаний).
Сложная архитектоника хирургически созданных путей оттока внутриглазной жидкости приводит к бесконечному разнообразию форм ФП – как функционально состоятельных, так и не функционирующих. Микроскопические размеры лимфатических щелей, межтканевых пространств, а также стенок путей оттока могут обусловливать легкость нормализации пассажа жидкости путем ревизии с помощью инсулиновой иглы. В первом клиническом случае оказалось достаточным двукратное разрушение зоны края склерального лоскута, во втором – механическая деструкция иглой и гидродиссекция зоны единичных щелевидных пространств. Биомикроскопическая визуализация жидкости в субконъюнктивальном пространстве существенно облегчает выбор тактики проведения нидлинга, в то время как отсутствие информации о ее локализации зачастую сводит эффективность процедуры к нулю.
В этих условиях ОКТ стала уникальным методом визуализации целевых зон для ревизии путей оттока с помощью нидлинга. В настоящее время нами выполнено несколько сотен нидлингов ФП. Говорить о долгосрочном эффекте всех процедур, конечно, не приходится. Разнятся как показания, так и методы ревизии. Зачастую для достижения длительного эффекта нидлинг приходится неоднократно повторять. Описанным выше пациентам без возможности проведения ОКТ было бы предложено выполнение повторной операции, таким образом, визуализация существующих, но ограниченных путей оттока жидкости позволила принять решение о возможности нидлинга зон оттока и продлить эффект первой операции.
Литература
1. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А. и др. Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусотрабекулэктомии // Глаукома. 2013. № 2. С. 53–60.
2. Петров С.Ю. Нидлинг как метод активации фильтрационных подушек: показания, особенности техники // Глаукома. 2013. № 2. С. 75–84.
3. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Пимениди М.К. Контролируемая цитостатическая терапия в ранние сроки после антиглаукоматозной хирургии (предварительные результаты) // Вестник офтальмологии. 2007. № 1. C. 12–14.
4. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Макарова А.С. Причины снижения отдаленной гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций и возможности ее повышения // Глаукома. 2010. № 2. C. 43–49.
5. Greenfield D.S., Miller M.P., Suner I.J., Palmberg P.F. Needle elevation of the scleral flap for failing filtration blebs after trabeculectomy with mitomycin C // Am. J. Ophthalmol. 1996. Vol. 122. № 2. P. 195–204.
6. King A.J., Rotchford A.P., Alwitry A., Moodie J. Frequency of bleb manipulations after trabeculectomy surgery // Br. J. Ophthalmol. 2007. № 7. P. 873–877.
7. Nozaki M., Kimura H., Kojima M. et al. Optical coherence tomographic findings of the anterior segment after non-penetrating deep sclerectomy // Am. J. Ophthalmol. 2002. Vol. 133. № 6. P. 837–839.
8. Rotchford A.P., King A.J. Needling revision of trabeculectomies bleb morphology and long-term survival // Ophthalmology. 2008. № 7. P. 1148–1153.
