Классический современный подход доказательной медицины, основанный на достоверных результатах мультицентровых исследований диагностики, мониторинга и гипотензивной терапии, сталкивается со сложностью оценки многообразия хирургических вмешательств с многочисленными авторскими модификациями и индивидуальными показаниями. Тем не менее попытки унифицировать подходы к глаукомной хирургии, предпринятые авторами ЕГР, бесспорно, результативны и достойны анализа.
Еще с III издания авторы ЕГР ввели методику оценки достоверности и практического применения изложенной информации. Степень рекомендованности того или иного утверждения к практическому применению оценивается авторами в качестве I (высокой) или II (низкой) степени. Другими словами, утверждения I степени следует понимать как «настоятельно рекомендуемые к практическому применению», в то время как утверждения II степени – в качестве «предположительно рекомендованных». Степень доказательности может быть высокой (A), средней (B), низкой (С) и очень низкой (D). Данная классификация относится скорее к научным публикациям, на основании результатов которых базируются приводимые в руководстве рекомендации. Так, высокая степень доказательности применима к международным мультицентровым исследованиям, низкая – к опыту клинического применения, очень низкая – к описанию клинических случаев или дискуссионным работам. Данная оценочная шкала в целом непривычна для отечественного клинициста, тем не менее имеет важное значение, отсылая читателя к принципам доказательности, которые и определяют выбор того или иного метода на практике. Большинство утверждений, касающихся хирургического лечения глаукомы, оцениваются как малодостоверные, с невысокой степенью рекомендации в клинике, т. е. II, D, причины чего были указаны выше.
1. Основные принципы хирургии глаукомы
Каждая микрохирургическая методика имеет свои показания в зависимости от вида. Выбор оперативного вмешательства определяется рядом факторов (I, D), таких как:• уровень индивидуального целевого ВГД;
• данные анамнеза (хирургия, гипотензивный режим, стадия глаукомы);
• профиль риска (единственный глаз, профессия, рефракция);
• предпочтения и опыт хирурга;
• мнение и ожидания больного, его приверженность лечению в послеоперационном периоде.
Авторы руководства рекомендуют принимать решение о необходимости хирургического вмешательства с учетом опубликованных результатов двух обзорных американских работ [1, 2]. В каждом конкретном случае следует принимать во внимание множество факторов, в т. ч. приверженность лечению, стадию глаукомы и т. д. Тем не менее о необходимости операции следует задуматься в том случае, когда медикаментозная терапия или лазерная хирургия не позволяют сохранить имеющиеся зрительные функции на глаукомном глазу (I, D). Иными словами, хирургия не должна рассматриваться в качестве последней возможности.
Как правило, в случае закрытоугольной глаукомы на первом этапе выполняется лазерная иридотомия или периферическая иридэктомия. Лечение первичной врожденной глаукомы обычно начинают с хирургического вмешательства: трабекулотомии, гониотомии или операции фильтрующего типа с введением антиметаболитов. В качестве повторного вмешательства чаще прибегают к циклодеструктивным процедурам и имплантации трубчатых дренажей.
2. Основные методы хирургии глаукомы
Поскольку хирургию глаукомы практикуют многие специалисты, авторы ЕГР приняли решение не останавливаться на подробном описании техники операций.Основная цель хирургии глаукомы – достижение индивидуального целевого ВГД без дополнительного использования лекарственных средств. Гипотензивные препараты могут назначаться в том случае, если после операции целевое ВГД не было достигнуто. Успех хирургического вмешательства с позиции снижения ВГД лучше всего оценивается в отсутствие медикаментозной терапии. Количество используемых препаратов в пред- и послеоперационном периоде также может зависеть от приверженности конкретного пациента лечению. Кроме того, иногда полезно определить процент успешных исходов при уровне ВГД ниже заданного. Рекомендуется принимать во внимание не только значение ВГД, но и частоту осложнений, а также (чему придается особо важное значение) функциональные результаты.
Хирургия глаукомы проникающего типа
Трабекулэктомия. Следует оговориться, что под принятым в международной офтальмологии термином «трабекулэктомия», предложенным в 1968 г. J. Cairns (Кембридж, Великобритания), на территории постсоветского пространства понимают так называемую синусотрабекул-эктомию. Данное название было предложено в 1970 г. А.П. Нестеровым.В настоящее время трабекулэктомия является наиболее часто выполняемым вмешательством при открытоугольной глаукоме [3]. Внедрение в клиническую практику усовершенствованных операционных микроскопов, инструментария и шовных материалов способствовало тому, что оригинальная техника претерпела многочисленные модификации и улучшения: изменение размеров, формы и толщины склерального лоскута и расположения конъюнктивального лоскута (основанием или вершиной к лимбу), использование фиксируемых, рассасывающихся или съемных швов, применение антиметаболитов и других препаратов, препятствующих рубцеванию, которые доставляются в зону оперативного вмешательства различными способами [4, 5]. В руках опытного хирурга частота успешных исходов хирургии фильтрующего типа (изолированной или в сочетании с медикаментозной терапией) на не оперированных ранее глазах в отдаленном периоде достигает 90% [3]. Впрочем, критерии успеха и окончательного успеха сильно варьируют [6–9].
Авторы ЕГР упоминают о постановке металлических имплантатов в рамках выполнения трабекулэктомии, однако основной акцент сделан на дискутабельности экономической целесообразности их применения [10–12].
Несмотря на то, что в большинстве случаев удается добиться длительной компенсации ВГД, некоторым пациентам приходится назначать гипотензивные препараты или выполнять повторную операцию [3, 13].
Альтернативой трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме являются хирургия непроникающего типа и имплантация дренажных устройств [10, 14–17].
Характерно, что изложенные далее показания к трабекулэктомии, в некоторой степени дублирующие друг друга, оцениваются как низкодостоверные со слабой степенью рекомендованности (II, D):
1. Неэффективность медикаментозной терапии и лазерной хирургии.
2. Невозможность прибегнуть к другим методам лечения (в отсутствие приверженности лечению, при развитии побочных эффектов или недоступности лечения).
3. Необходимость достижения целевого ВГД для предотвращения прогрессирования глаукомы, которого не удается добиться с помощью лекарственной терапии или лазерной хирургии.
4. Далеко зашедшая глаукома с высоким ВГД, при которой другие варианты лечения неэффективны.
В ходе ряда исследований было продемонстрировано, что в качестве метода первого выбора трабекулэктомия эффективнее медикаментозного лечения. Однако эти результаты сложно экстраполировать в клиническую практику, поскольку в ходе исследований не проводили стандартную оценку состояния полей зрения, а возможности лечения были весьма ограничены [18]. Позднее было показано отсутствие достоверной корреляции полей зрения с методом лечения на начальном этапе (медикаментозное или хирургическое) [19, 20]. В каждом конкретном случае офтальмологу рекомендуется оценивать риски и преимущества раннего хирургического лечения.
Риски трабекулэктомии в отдаленные сроки. После операций фистулизирующего типа отмечено ускоренное созревание катаракты [21, 22]. В послеоперационном периоде пациенту рекомендуется отслеживать возможное появление симптомов блебита/эндофтальмита: покраснение, слезотечение, снижение зрения, при их возникновении следует незамедлительно обратиться к офтальмологу (I, D) [23]. Эндофтальмит чаще развивается в случае тонкостенных кистозных ФП, что имеет место именно при выполнении полноценно фистулизирующего вмешательства, особенно при использовании антиметаболитов на небольшом участке. В ситуации, когда место потенциальной ФП не будет полностью прикрыто веком, следует делать выбор в пользу трубчатых дренажей (I, D).
Трабекулотомия – изолированная или в комбинации с трабекулэктомией – обычно проводится при врожденной глаукоме и глаукоме детского возраста (I, B) [24]. У взрослых она менее эффективна [25]. Считается, что трабекулотомия снижает потребность в последующей хирургии фильтрующего типа и шунтирующих процедурах. Возможно проведение трабекулотомии из доступа ab interno.
Хирургия непроникающего типа
Глубокая склерэктомия. Под термином «deep sclerectomy» за рубежом понимают предложенную Д.И. Козловым непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ). Техника этой операции предполагает иссечение глубокого слоя корнеосклеральной ткани под склеральным лоскутом с удалением наружной стенки шлеммова канала и юкстаканаликулярной ткани. Внутриглазная жидкость (ВГЖ) фильтруется через поры трабекулярной сети и, возможно, через микроперфорации. После того, как склеральный лоскут укладывается на место, формируется так называемое склеральное озеро. Для его поддержания в раскрытом состоянии зачастую имплантируются так называемые дренажи из коллагена или материала на основе гиалуроновой кислоты. В ряде случаев формируется ФП. В отдаленном послеоперационном периоде уровень ВГД несколько выше, чем после трабекулэктомии [26, 27].Вискоканалостомия. В процессе этой операции, помимо иссечения глубокой пластинки корнеосклеральной ткани, в шлеммов канал вводят гиалуроновую кислоту. Данная процедура способствует усилению оттока водянистой влаги через расширенный шлеммов канал и коллекторные канальцы, а также ее диффузии из склерального озера [28].
Результаты большинства рандомизированных контролируемых исследований указывают на то, что гипотензивный эффект непроникающей хирургии выражен в меньшей степени по сравнению с таковым при трабекулэктомии [29].
Каналопластика представляет собой непроникающую антиглаукомную операцию без формирования ФП, которая сочетает в себе выкраивание двух лоскутов до трабекуло-десцеметовой мембраны (как в случае вискоканалостомии) с катетеризацией и вискодилатацией шлеммова канала по всей его окружности. Внутри канала протягивается нить из полипропилена 10-0, которая натягивает его внутреннюю стенку и трабекулярную сеть. Это предотвращает коллапс шлеммова канала, что теоретически позволяет восстановить естественный трабекуло-каналикулярный отток водянистой влаги [30]. Данная операция показана при первичной открытоугольной глаукоме, пигментной и псевдоэксфолиативной глаукоме, также ее можно комбинировать с хирургией катаракты (II, D). Противопоказаниями к каналопластике служат первичная или вторичная закрытоугольная глаукома, неоваскулярная глаукома или необходимость индивидуально низкого уровня целевого ВГД. Интра- и послеоперационные осложнения (гифема, вторичная гипотония из-за вскрытия трабекуло-десцеметового окна, офтальмогипертензия, катаракта, эндофтальмит) встречаются реже, чем после трабекулэктомии [31].
Международные медицинские руководства в целом характеризуются тезисностью изложения с обозначением ключевых лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от клинической ситуации. Тем не менее каждый информационный блок завершается еще более кратким материалом, являющимся своего рода итоговым заключением. В разделе о хирургии в качестве такого резюме приведены доводы «за» и «против» проникающей и непроникающей хирургии без указаний степеней достоверности и рекомендации к практическому применению.
Доводы в пользу непроникающей хирургии:
• минимизация послеоперационной терапии из-за отсутствия ФП;
• низкий уровень обусловленных гипотонией послеоперационных осложнений и степень катарактогенности;
• низкий уровень интраоперационных осложнений.
Доводы против непроникающей хирургии глаукомы:
• менее выраженный гипотензивный эффект в сравнении с таковым при трабекулэктомии (в среднем на 2–4 мм рт. ст. больше);
• более сложная методика выполнения;
• частая необходимость выполнения YAG-лазерной гониопунктуры для компенсации ВГД;
• анатомическая непредсказуемость.
Доводы в пользу трабекулэктомии:
• более низкий уровень ВГД в отдаленном периоде;
• меньшая потребность в назначении гипотензивных препаратов.
Доводы против трабекулэктомии:
• более выраженный катарактогенный эффект;
• послеоперационные осложнения, обусловленные наличием ФП;
• более высокий риск послеоперационной гипотонии и обусловленных ею осложнений.
Методы профилактики рубцевания фильтрационной подушки
В качестве основного термина, описывающего репаративные процессы в зоне хирургически созданных путей оттока, в международной литературе используется понятие «wound healing», дословно означающее «ранозаживление». Это естественный регенеративный процесс, состоящий из трех взаимосвязанных этапов (воспаление, пролиферация и ремодуляция рубца), направленный на поддержание целостности поврежденного органа и, в т. ч., обеспечивающий адекватный пассаж ВГЖ по новым путям. Наличие ряда осложняющих факторов усиливает степень выраженности аутоиммунной воспалительной реакции, вызывающей, соответственно, более выраженный или «избыточный», с точки зрения глаукомной хирургии, регенерационный ответ, результатом которого являются избыточные рубцовые изменения зоны ФП (excessive bleb scarring).Послеоперационное избыточное рубцевание – один из ключевых факторов, определяющих успех фильтрующей хирургии в отдаленном периоде [32]. Факторами риска рубцевания конъюнктивы являются молодой возраст, принадлежность к афро-карибской/латиноамериканской этнической группе, воспалительные заболевания глаза, продолжительная местная медикаментозная терапия с применением нескольких препаратов, афакия вследствие интракапсулярной экстракции катаракты, интраокулярная хирургия в сроки менее 3 мес., операции с разрезами конъюнктивы, неэффективная фильтрационная хирургия глаукомы, неоваскулярная глаукома [33]. При проведении фильтрующей хирургии глаукомы зачастую применяются антиметаболиты 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин-С (ММС), подавляющие послеоперационное рубцевание. Пожалуй, утверждение о применении антиметаболитов является единственным тезисом в разделе о хирургии глаукомы с высокой степенью доказательности и рекомендованности к практическому применению (I, A).
Принципы использования антиметаболитов продолжают уточняться. Рекомендуется внимательно оценивать показания и методы применения для минимизации кистозных изменений тонкостенных ФП (I, D) [34]. Кроме того, важно учитывать риск возникновения эрозий эпителия роговицы, эпителиопатии, гипотонии в позднем послеоперационном периоде, наружной фильтрации ВГЖ с развитием блебита и эндофтальмита (I, D). Применение антиметаболитов, особенно ММС, сопряжено с потенциальной опасностью и требует внимания со стороны хирурга в плане выполнения процедуры, чтобы избежать гиперфильтрации и гипотонии, а также формирования тонкостенной ФП с высоким риском ее инфицирования. Продолжаются поиск новых антиметаболитов и разработка новых хирургических методик, которые позволят модулировать биологические процессы, развивающиеся в ходе заживления после фильтрующей хирургии, и тем самым снизить риск осложнений [35].
Меры предосторожности. Антиметаболиты могут усиливать отрицательные последствия многих интраоперационных ошибок. В каждом случае следует оценивать факторы риска и/или необходимость достижения более низкого целевого ВГД и в зависимости от этого подбирать конкретный препарат и его дозировку. При избыточном оттоке ВГЖ возможна длительная гипотония. Этого можно избежать путем уменьшения размеров склеротомического отверстия, формирования большего по размеру и/или толщине склерального лоскута, его герметичной фиксации и использования рассасывающихся или съемных швов (II, D).
Результаты исследований свидетельствуют о том, что широкая зона обработки ММС в сочетании с широким склеральным лоскутом и аккуратным ушиванием конъюнктивального лоскута основанием к своду способствует формированию более разлитой ФП без кистозных изменений (I, B). Хирургам, не имеющим большого опыта применения антиметаболитов, рекомендуется использовать 5-ФУ (т. е. препарат с меньшим эффектом) или ММС, но в меньшей дозировке (II, D).
Антиметаболиты не должны проникнуть в полость глазного яблока (I, D); pH 5-ФУ составляет 9,0, а 1 капли ММС (0,05 мл) достаточно для того, чтобы вызвать необратимые повреждения эпителиальных тканей.
Важным аспектом применения антиметаболитов является отсутствие специализированных показаний к их использованию в офтальмологии в официальной инструкции к медицинскому применению. Действительно, в странах Европейского союза 5-ФУ и ММС официально не лицензированы для применения в офтальмологии. Впрочем, их использование в качестве дополнения к фильтрационной хирургии стало стандартом хирургической практики, хотя и с оговоркой «off label», т. е. без официально утвержденных показаний. Та же ситуация наблюдается в странах постсоветского пространства, где антиметаболиты применяются off label в офтальмологии наряду с инъекционными растворами дексаметазона, атропина, фенилэфрина и др.
Значимость приведенных в руководстве рекомендаций к практическому применению антиметаболитов, отработанных в многочисленных клинико-экспериментальных исследованиях, сложно недооценить, даже несмотря на маркировку «II, D».
Интраоперационное применение 5-фторурацила: 5–минутные аппликации с помощью фильтровальной бумаги или губки неразведенным раствором (25 или 50 мг/мл) с последующим промыванием зоны минимум 20 мл сбалансированного солевого раствора.
Применение 5-фторурацила в послеоперационном периоде: инъекционное введение 0,1 мл неразведенного раствора 50 мг/мл в зону около (но не внутрь) ФП иглой малого диаметра (например, с помощью иглы 30G на инсулиновом шприце). Необходимо избегать попадания антиметаболита из зоны его введения на поверхность глаза. Зачастую требуются повторные инъекции.
Интраоперационное применение ММС: 1–5-минутные аппликации с помощью фильтровальной бумаги или губки 0,1–0,5 мг/мл с последующим промыванием зоны минимум 20 мл сбалансированного солевого раствора. Необходимо соблюдать меры предосторожности при разведении ММС до нужной концентрации, а также избегать контакта с краем конъюнктивального лоскута.
Применение ММС в послеоперационном периоде: инъекционное введение 0,1 мл раствора 0,02 мг/мл в зону около (но не внутрь) ФП иглой малого диаметра. Попадание антиметаболита даже в сверхмалом количестве внутрь глаза вызывает необратимое повреждение эндотелия. ММС может использоваться в процессе нидлинга, но только опытным хирургом. Необходимо также избегать попадания антиметаболита из зоны его введения на поверхность глаза.
Альтернативные методы профилактики рубцевания
В зарубежной литературе последних лет встречаются десятки работ о применении фотодинамической терапии и ингибиторов факторов роста, однако в руководстве отмечено, что их эффективность пока не подтверждена результатами продолжительных клинических исследований.Тенденция последнего десятилетия – минимально инвазивная хирургия глаукомы (сокр. MIGS) описана в руководстве как «альтернативная хирургия» в разделе о профилактике рубцевания. Возможно, это продиктовано уменьшением объема хирургической травмы и, как следствие, меньшей выраженностью воспалительной реакции. Действительно, за последние годы в клиническую практику были внедрены новые альтернативные разновидности оперативных вмешательств, которые призваны сделать хирургию глаукомы более безопасной по сравнению с традиционной хирургией фильтрующего типа. Они объединят различные процедуры, выполняемые из доступа как ab interno, так и ab externo, эффективность которых не всегда связана с наличием ФП. Основная цель подобных вмешательств – уменьшить количество манипуляций с тканями по сравнению с фильтрующими операциями и снизить частоту побочных явлений при сопоставимом гипотензивном эффекте. Однако нет никаких убедительных данных в пользу того, что какая-либо из подобных процедур безопаснее или эффективнее трабекулэктомии [36]. К этим методикам прибегают при начальной и развитой глаукоме, чаще в сочетании с хирургией катаракты (II, D).
Имплантация трубчатых дренажных устройств
Как правило, дренажи с длинными трубками (Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed и Schocket) являются резервными вмешательствами при наличии факторов риска недостаточной эффективности трабекулэктомии с применением антиметаболитов (II, D), хотя недавно было продемонстрировано, что их имплантация эффективна и безопасна и в качестве первичного хирургического вмешательства (II, B) [37, 38]. К ведущим факторам, снижающим эффективность трабекулэктомии, а следовательно, к показаниям к дренажной имплантации относят неэффективность предшествующей хирургии фильтрующего типа с введением антиметаболитов, выраженное рубцевание конъюнктивы вследствие предшествующих операций на глазах на фоне заболеваний конъюнктивы или поверхности глаза тяжелого течения, заболевания с активной неоваскуляризацией, афакию у детей и технические трудности при проведении фильтрующих операций (II, D).3. Катаракта и хирургия глаукомы
При наличии показаний к антиглаукомной операции и зрелой катаракты оперативное вмешательство может быть комбинированным или выполняться в два этапа. Решение принимается с учетом клинических данных после обсуждения с пациентом преимуществ и недостатков каждого подхода (I, D).При наличии закрытого угла рекомендуется оценивать величину хрусталика как один из возможных факторов, провоцирующих офтальмогипертензию (I, D).
Факоэмульсификация катаракты с использованием малых разрезов сыграла важнейшую роль в разработке протоколов ведения пациентов с глаукомой. Она обеспечивает быстрое восстановление зрения с достижением более значительных функциональных результатов. Благодаря ей хирургия катаракты стала безопасной даже при узком зрачке, мелкой передней камере и наличии ФП. Факоэмульсификацию можно эффективно и безопасно комбинировать с фильтрующими процедурами, в т. ч. с трабекулэктомией, имплантацией мини-дренажей и непроникающей глубокой склерэктомией.
В последние годы были предложены различные новые методики антиглаукомных вмешательств, которые можно комбинировать с хирургией катаракты (эндоскопическая циклофотокоагуляция, имплантация трабекулярных шунтов, трабекулэктомия ab interno, каналопластика). Однако для уточнения состояния данного вопроса авторы руководства считают необходимым проведение рандомизированных клинических исследований. Несмотря на то, что результаты факоэмульсификации с использованием малых разрезов и фильтрующих процедур с введением антиметаболитов становятся все совершеннее, нет никаких убедительных данных в пользу необходимости переходить исключительно на последовательную или комбинированную хирургию (I, D).
Очевидно, что, несмотря на накопленный опыт раздельной и комбинированной хирургии, рекомендации по выбору процедур носят более чем недостоверный характер. Однако ряд тезисов авторы руководства предлагают в качестве аксиом:
• на современном этапе факоэмульсификация катаракты с выполнением роговичных разрезов никак не мешает последующему проведению антиглаукомных операций;
• зачастую после хирургии глаукомы катаракта начинает развиваться или прогрессировать;
• хирургия катаракты, выполняемая после трабекулэктомии, может неблагоприятно повлиять на контроль уровня ВГД;
• при открытоугольной глаукоме ценность хирургии катаракты как метода контроля ВГД невелика, в случае закрытоугольной глаукомы этот эффект выражен в большей степени и пропорционален степени открытия угла передней камеры;
• в раннем послеоперационном периоде комбинированные вмешательства обеспечивают более выраженный гипотензивный эффект при меньшей частоте подъемов ВГД по сравнению с изолированной фако-эмульсификацией;
• частота успешных исходов факоэмульсификации катаракты в сочетании с фильтрующими операциями ниже, чем в случае изолированной хирургии фильтрующего типа. Во всех случаях рекомендуется применение антиметаболитов.
