Korotkih S.A., Stepanova E.A.
Purpose: Study of possibilities of usage of 2,5% phenilephrine solution (Irifrin) in treatment of accommodation cramp in children.
Materials and methods: 35 patients with myopia and accommodation cramp were included. In the control group 1% phenilephrine solution (Mesatonum) was used. Both drugs were instilled 1 time a day in the evening during 1 month. Besides, some patients along with Irifrin instillations were taken to the instrumental treatment.
Results: Positive effect was registered in the group which was given 2,5% Irifrin. Visual acuity increased in 0,1; power of correcting glass decreased in 0,5 dioptry. In the group which received 1% Mesatonum visual acuity increased in 0,03: power of correcting glass – in 0,1. In the third group, in which medicament and instrumental methods of treatment were combined, visual acuity was more then initial by 0,1–0,2 and accommodation volume also increased.
Введение
Прогрессирование миопии, несмотря на пристальное внимание специалистов, остается серьезной социальной проблемой. Существенно возросла зрительная нагрузка за счет увеличения школьных программ, особенно в образовательных учреждениях нового типа. Дети зачастую не справляются с чрезвычайно высокой зрительной и эмоциональной нагрузкой и находятся на грани срыва защитных механизмов, что нередко заставляет родителей переводить своих детей в обычные школы. Помимо этого, проблема прогрессирования миопии тесно связана с увеличивающейся компьютеризацией общества.
Основной причиной снижения зрительных функций у школьников является близорукость, что определяет ее значение среди причин ограничения жизнедеятельности и, в частности, профессиональной деятельности (Аветисов Э.С., 1975, Абрамов В.Г., 1993, Федоров С.Н., 1990, Шерстнева Л.В. и соавт., 1998, Jager М. et al., 1988). Начинающаяся с миопии слабой степени, высокая осложненная близорукость занимает одно из ведущих мест в структуре инвалидности по зрению.
По данным исследований, миопия среди детей дошкольного возраста, посещавших подготовительные группы гимназии, составила 3,3–5,0% среди мальчиков и 6,6% среди девочек (В.М. Петухов, А.В. Медведев 2004).Учитывая известные литературные данные (Л.П. Хухрина, 1970 – 1–1,4%, А.П. Грес, 1972 – 0,44%), полученные значения распространенности миопии среди детей дошкольного возраста можно рассматривать как весьма высокие. У всех обследованных детей дошкольного возраста эта аномалия рефракции была представлена только слабой степенью (не более 1,5 D по сферическому эквиваленту глаза с наиболее сильной рефракцией), поэтому высокая распространенность миопии у современных дошкольников может быть объяснена повышением распространенности, скорее, приобретенной миопии, чем врожденной. Наиболее вероятной причиной можно считать раннее и непрофессиональное начало подготовки детей к школе, которую родители начинают задолго до 6–летнего возраста. Данная тема требует дополнительного изучения, дальнейших совместных исследований офтальмологов, педиатров, психологов и педагогов по определению оптимальных сроков, темпов и программ профессиональной подготовки детей к школе, реальных путей их массового внедрения в практику.
Коррекция неблагоприятных дошкольных факторов необходима в группах детей, посещающих подготовительные занятия в школах. Врач–офтальмолог должен оценить состояние дошкольных факторов у каждого ребенка, сформировать профилактическую группу детей, требующих коррекции неблагоприятных дошкольных факторов и их последствий в качестве первоочередной профилактической меры. Особенно необходимы такие мероприятия при диагностике ранней эмметропии и миопии у детей младшего школьного возраста, и особенно у дошкольников.
Структура миопии среди учащихся современного общеобразовательного учреждения имеет следующие особенности: большая ее часть представлена миопией слабой степени (75–79%), доля миопии средней степени составляет 15–19 %, миопии высокой степени – 5–6%.
Ежегодный прирост количества детей с миопией в современном общеобразовательном учреждении составляет в среднем 5%. В основном это учащиеся младших и средних классов, реже – старшеклассники. Процесс прогрессирования миопии характеризуется средним значением 0,4 D/год. С увеличением школьного стажа прогрессирование миопии достоверно замедляется, что соответствует коэффициенту корреляции – 0,30–0,50 при заданном уровне р<0,05. Периодами наибольшего прогрессирования миопии, усиления рефракционных показателей у детей с любыми видами рефракции, по данным ряда лет наблюдений, оказались 1–й и 3–й годы обучения в школе.
Таким образом, периоды дошкольной подготовки и обучения детей в младших классах являются не менее важными этапами профилактики, чем все последующие периоды, характеризующиеся фактическим приростом распространенности миопии.
Поэтому в комплексе массовых профилактических мероприятий особое внимание следует уделять учащимся младших и средних классов, а также дошкольникам. Важно при этом учитывать, что в младших классах процесс миопизации может быть замаскирован происходящей эмметропизацией.
В миопическом глазу изображение формируется перед сетчаткой. Различаются осевая близорукость, при которой увеличено расстояние от вершины роговицы до сетчатки (ось глаза), рефракционная близорукость, при которой радиус кривизны роговицы мал и световые лучи преломляются сильнее, и ложная близорукость (спазм аккомодации), при которой глаз становится миопичным вследствие зафиксированного сокращения цилиарной мышцы, приводящего к увеличению толщины хрусталика. Возможно сочетание этих видов близорукости в одном глазу.
В механизме происхождения миопии можно выделить три основных звена: 1) зрительная работа на близком расстоянии – ослабленная аккомодация; 2) наследственная обусловленность; 3) ослабленная склера – повышение внутриглазного давления. Первые два звена сложно взаимодействуют уже на начальном этапе развития близорукости, причем степень участия каждого из них может быть различной. Третье звено обычно находится в потенциальном состоянии и проявляет себя в стадии развитой миопии. Однако не исключена и возможность формирования миопической рефракции, начиная с этого звена.
При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Неблагоприятные гигиенические условия зрительной работы оказывают влияние на развитие миопии лишь в той мере, в какой они затрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать глаза к объекту зрительной работы. Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной морфологической неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной тренированности или результатом воздействия на цилиарную мышцу общих нарушений и заболеваний организма. Ее недостаточное кровоснабжение является причиной ослабления аккомодации. Снижение же работоспособности цилиарной мышцы приводит к еще большему ухудшению гемодинамики глаза. Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощным активатором кровообращения.
Главную роль в аккомодации и дезаккомодации играют мышцы цилиарного тела, которые представляют собой сопряжение разных видов мышечных волокон: меридиональные волокна (мышца Брюкке) – холинэргическая, кольцевые (мышца Мюллера) и радиальные (мышца Иванова) – адренэргические. Две последние мышцы являются дезаккомодационными, так как способствуют расслаблению аккомодации.
При сокращении мышцы Брюкке ослабляется напряжение цинновых связок, которое тут же компенсируется изменением формы хрусталика за счет его эластических свойств. При спазме аккомодации более слабые кольцевые и радиальные волокна цилиарной мышцы не могут дезаккомодировать в полной мере.
Это приводит к постоянному сокращению цилиарного тела, характерного для спазма аккомодации, выдавливанию из него крови, увеличению супрахориоидального пространства, что сопровождается ухудшением питания цилиарного тела и заднего отдела склеры.
В результате всех вышеперечисленных причин возникает необходимость стимуляции дезаккомодационных мышц цилиарного тела.
В 1974 году Р.Г. Маликовой было предложено применение адреномиметиков (1% раствора мезатона), который инстиллировался в конъюнктивальный мешок для нормализации работоспособности цилиарной мышцы. В дальнейшем развитие этого взгляда получило в работах А.В.Свирина, использовавшего различные адренэргетики.
В настоящем методическом пособии предложена разработанная в отделении методика лечения спазма аккомодации и миопии слабой степени новым препаратом 2,5% Ирифрином.
Формула метода
Новизна метода заключается в применении нового препарата 2,5% Ирифрина. Каждый мл этого препарата содержит: фенилэфрина гидрохлорид – 25 мг и бензалкония хлорид – 0,1 мг в качестве консерванта. Он обладает выраженной альфа–адренэргической активностью и при местном применении в глазной практике расширяет зрачок и суживает сосуды, не вызывая циклоплегию.
Ложная миопия (спазм аккомодации) очень часто является первой фазой развития осевой миопии, когда рефракционный характер заболевания переходит в органический, который начинается с растяжения заднего полушария глаза. Еще Comberg (1928) предавал большое значение зрительной работе на близком расстоянии. Движения глаз при этом достигает 25000 в час. Эти движения глаз изменяют внутриглазное давление в сторону его повышения, так как при конвергенции внутренние прямые мышцы давят на глаз. Повышенное внутриглазное давление способствует растяжению глаза (Л.А. Дымшиц, 1970).
Поэтому стимуляция дезаккомодационных мышц цилиарного тела адреноэргетиками (в частности, 2,5% Ирифрином) снижает конвергенцию, что способствует уменьшению давления внутренней прямой мышцы на глаз и приводит к остановке растяжения глазного яблока. Кроме того, происходит уменьшение щели между сосудистой оболочкой и склерой. Все это приводит к остановке прогрессирования микродеформаций и последующего растяжения склеры с развитием миопии.
Препарат для реализации метода
Ирифрин представляет собой 2,5 % раствор фенилэфрина гидрохлорида и является синтетическим симпатомиметиком, схожим по структуре с эпинефрином и эфедрином.
Фенилэфрин обладает выраженной альфа–адренергической активностью и при офтальмологическом применении вызывает констрикцию кровеносных сосудов конъюнктивы и активное сокращение дилататора зрачка. Инстилляция 2,5% Ирифрина в конъюнктивальную полость приводит к выраженному мидриазу продолжительностью до 6 часов (с отсутствием последующего реактивного расширения сосудов глазного яблока).
Весьма редко при использовании 2,5% Ирифрина вследствие системной адсорбции могут наблюдаться эффекты, характерные для альфа–адренергических средств, такие как подъем артериального давления, что при совместном применении с атропином может сочетаться с развитием рефлекторной атропин–индуцированной брадикардии.
Клиническое применение
На базе Областного детского офтальмологического центра были проведены клинические испытания препарата Ирифрин 2,5%.
Всего обследованно 35 человек в возрасте от 7 до 18 лет с миопией от 0,75 до 8,0 дптр, а также пациенты со спазмом аккомодации. Всем пациентам до и после применения препарата определяли субъективную остроту зрения, величину максимальной коррекции, проводили авторефрактометрию в естественных условиях, определение рефракции в условиях циклоплегии, исследовали состояние аккомодационного аппарата (запасы относительной и объем абсолютной аккомодации, положение ближайшей и дальнейшей точек ясного видения). В качестве группы контроля обследовали пациентов аналогичного возраста и с аналогичной рефракцией (28 человек) до и после применения 1% раствора мезатона. Также была обследована группа детей (19 человек), которым одновременно с Ирифрином 2,5% было проведено лечение на аппаратах (компьютерная программа Relax; электростимуляция на аппарате ЭСОМ; аппарат АСИР, тренировка объема аккомодации).
Оба препарата применяли по сходной методике: через день на ночь в оба глаза в течение месяца; после чего проводился 1–й контрольный осмотр, и для пациентов, у которых не было выявлено никаких изменений в состоянии аккомодации, применение препарата продолжали еще две недели.
На период проводимого лечения у пациентов из 1 и 2 группы были отменены все домашние тренировки аккомодации, функциональные методы лечения, аппаратное и медикаментозное лечение.
Переносимость Ирифрина была хорошей, однако все пациенты отмечали некоторое жжение в течение 15–30 секунд после инстилляции препарата. Ни у одного пациента на фоне применения препаратов не были зафиксированы головные боли, носовые кровотечения или подъем артериального давления или какие–либо другие системные эффекты.
В результате проведенного исследования был выявлен положительный эффект в группе пациентов, получавших Ирифрин 2,5%. Увеличилась острота зрения на 0,1; уменьшилась сила корригирующего стекла на 0,5 дптр. В то время как в группе пациентов, получавших мезатон, острота зрения увеличилась лишь на 0,03, а сила корригирующего стекла на 0,1 дптр. (табл. 1). В третьей группе детей при сочетании Ирифрина и аппаратных методик, кроме увеличения остроты зрения на 0,1–0,2, увеличился объем аккомодации (табл. 2).
В целом после применения обоих препаратов можно говорить об их положительном влиянии на аккомодационный аппарат. Однако немаловажным остается фактор индивидуальной переносимости и удобства применения, которые могут являться определяющими при выборе лекарственного средства. Все пациенты отмечали удобство формы выпуска Ирифрина 2,5% (флакон с капельницей) по сравнению с мезатоном, выпускающимся в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 мл. Ирифрин (2,5% раствор) рекомендуют назначать по 1 капле на ночь через день в течение месяца. Одного флакона Ирифрина достаточно на курс лечения.
Таким образом, учитывая высокую эффективность глазных капель Ирифрин 2,5% и удобство применения, он может применяться как в изолированном, так и в комплексном аппаратном лечении спазма аккомодации и миопии слабой и средней степени, а также для лечения и профилактики астенопических явлений при различной глазной патологии.
