Блефарит – это двухсторонний хронический интермиттирующий воспалительный процесс. Одним из этиологических факторов блефарита является Demodex spp. Демодекоз встречается у 84% пациентов в возрасте 60 лет и у 100% пациентов в возрасте 70 лет и старше [1]. Ряд авторов отмечает высокий процент (60–70%) развития ССГ у пациентов с хроническим блефаритом [2]. Патологический процесс воспалительной и аллергической этиологии при блефаритах приводит к дистрофическим изменениям в тканях век, нарушению секреции водного и липидного компонентов слезной пленки, что обусловливает развитие ССГ. Лечение хронического блефарита демодекозной этиологии направлено как на купирование воспалительного процесса, так и на профилактику развития ССГ [3–5].
Современная терапия данного заболевания включает: обработку краев век календулы лекарственной цветками, мылом дегтярным, локальную и системную антибиотикотерапию, кортикостероидные препараты. Отмечен положительный опыт применения лосьона косметического для ухода за веками (Блефаролосьон), геля для физиотерапии век (Блефарогель 2), масла чайного дерева, метронидазола в терапии демодекозного блефарита [6, 7]. Однако с помощью вышеперечисленных средств невозможно полностью ликвидировать демодекозную инвазию. Частые рецидивы заболевания, необходимость проведения многократных курсов терапии, выраженность субъективной симптоматики, формирование ССГ заставляют искать новые методы лечения демодекозного блефарита.
В настоящее время на фармацевтическом рынке появился отечественный препарат Дексодем Фито (ООО «СМ «Мишель», РФ). Авторы считают Дексодем Фито одним из перспективных акарицидных препаратов. Крем-гель Дексодем Фито содержит экстракты полыни обыкновенной и бессмертника песчаного, полученные по инновационной технологии. По мнению авторов, Дексодем Фито имеет двойной эффект: препарат оказывает бактерицидное, увлажняющее, смягчающее действие, а также обладает свойством восстанавливать поверхностные слои кожи век и лица. Использование препарата Дексодем Фито всего 2 р./сут обеспечивает высокий уровень комплаентности пациентов. Клиническая эффективность применения препарата Дексодем Фито ранее не была изучена, что и стало предметом настоящего исследования.
Цель ― оценка эффективности препарата Дексодем Фито для профилактики развития ССГ у пациентов с хроническим блефаритом демодекозной этиологии.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 74 пациента (148 глаз) с хроническим блефаритом демодекозной этиологии, разделенные на 2 группы. Основная группа включала 39 пациентов (78 глаз), из них 5 мужчин и 34 женщины. Возраст пациентов варьировал от 51 до 79 лет, средний возраст составил 67,06±7,94 года. Контрольная группа включала 35 пациентов (70 глаз), из них 2 мужчины и 33 женщины в возрасте от 50 до 72 лет, средний возраст составил 63,2±8,1 года. Всем пациентам проводили общепринятое офтальмологическое обследование: визометрию, биомикроскопию, анкетирование (SPEED, Standard Patient Evaluation of Eye Dryness), тест Ширмера I, пробу Норна [8]. Кроме того, определяли число функционирующих мейбомиевых желез (ЧФМЖ) по методике контрастирования протоков МЖ 0,1% раствором флуоресцеина [9]. Компрессионную пробу оценивали по балльной системе: 0 баллов – положительная проба, 1 балл – отрицательная проба (наличие стеноза протоков МЖ), 2 балла – отрицательная проба (наличие обструкции протоков МЖ) [10]. Лабораторная диагностика включала в себя определение Demodex spp. на веках, а дерматологическое исследование – наличие Demodex spp. на коже лица. Дополнительно осуществляли микробиологическое исследование состояния конъюнктивы (посев с конъюнктивы на флору).
Лечение пациентов проводили в течение 45 дней. В основной группе оно заключалось в нанесении препарата Дексодем Фито 2 р./сут на края век с его последующим втиранием массажными круговыми движениями в кожу век. Кроме этого, препарат наносили на носогубные складки, надбровные дуги, лоб, подбородок и слуховой проход. Локальное лечение включало инстилляции пиклоксидина 2 р./сут в течение 7 дней при наличии S. epidermidis и S. saprophyticus. При наличии S. aureus применяли азитромицин 2 р./сут в течение 3 дней и затем 1 р./сут 10 дней. Дополняли терапию на весь период наблюдения назначением слезозаместительных капель 3 р./сут, точкой приложения которых являлась липидная составляющая слезной пленки.
Пациенты контрольной группы обрабатывали края век Блефарогелем № 2 2 р./сут. Применяли тепловые компрессы с Блефаролосьоном 2 р./сут и инстилляции слезозаменителя 3 р./сут. При наличии S. epidermidis и S. saprophyticus назначали инстилляции пиклоксидина 2 р./сут в течение 7 дней, а при выявлении S. aureus – азитромицин 2 р./сут в течение 3 дней и далее 1 р./сут 10 дней. При обнаружении Demodex spp. на коже лица пациенты группы контроля проводили лечение, назначенное дерматологом.
Мониторинг эффективности лечения осуществляли через 1,5, 3 и 6 мес. от начала терапии.
Результаты и обсуждение
Результаты клинических, функциональных и лабораторных данных представлены на рисунках 1–4 и в таблицах 1 и 2.
Дерматологическое исследование кожи лица пациентов обеих групп выявило наличие Demodex spp. у 60 пациентов (81%). При микробиологическом исследовании состояния конъюнктивы в обеих группах пациентов были выделены: S. epidermidis (8 пациентов, 7 глаз), S. aureus (2 пациента, 4 глаза), S. saprophyticus (2 пациента, 2 глаза). У 1 пациентки на 3-й день применения препарата Дексодем Фито была отмечена аллергическая реакция на коже лица, и она была исключена из исследования.
Улучшение функциональных и клинико-лабораторных данных стало основанием для отмены препарата Дексодем Фито у 35 пациентов основной группы спустя 1,5 мес. Они продолжали находиться под наблюдением для определения длительности достигнутого эффекта. У 3-х пациентов на фоне улучшения функциональных показателей сохранялись жалобы на дискомфорт и усталость глаз. Значения акарограммы не изменились, в связи с чем им был назначен повторный курс терапии. Дерматологическое исследование показало отсутствие Demodex spp. на коже лица. Данные обследования в контрольной группе были сопоставимы с данными обследования в основной группе. Спустя 3 мес. состояние 35 пациентов основной группы оставалось стабильным. У пациентов, получавших повторное лечение препаратом Дексодем Фито, наблюдали частичный клинический ответ, достоверных данных не получено. В группе контроля выявлены снижение средних значений пробы Норна и теста Ширмера I, уменьшение ЧФМЖ, ухудшение показателей акарограммы.
При контрольном осмотре основной группы через 6 мес. 5 пациентов предъявили жалобы на жжение в области век и сухость глаз. Результаты пробы Норна и компрессионной пробы соответствовали показателям, полученным непосредственно после лечения. Отмечена тенденция к снижению показателей слезопродукции по данным теста Ширмера I и ЧФМЖ. Анализ акарограмм выявил некоторое увеличение числа взрослых особей Demodex spp., личинок, яиц. Полученные данные стали показанием для назначения повторного курса терапии. В группе контроля средние значения пробы Норна и теста Ширмера I имели тенденцию к снижению, уменьшилось ЧФМЖ. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что лечение препаратом Дексодем Фито обладает пролонгированным и профилактическим в отношении развития ССГ эффектом. У пациентов контрольной группы функциональные показатели слезопродукции имели тенденцию к снижению уже к 3-му мес. наблюдения, в то время как в основной группе они оставались стабильными.
Учитывая, что, по данным литературы и результатам собственных исследований, при хроническом демодекозном блефарите, помимо краев век, в 80% случаев Demodex spp. выделяют на коже лица, дополнительно требуется консультация дерматолога для назначения соответствующих препаратов [11]. Это делает необходимым включение в алгоритм лечения различных дерматологических средств, что может негативно отразиться на комплаентности пациентов. Поэтому дополнительным аргументом в пользу применения препарата Дексодем Фито в лечении демодекозного блефарита является возможность одновременного воздействия на кожу век и лица. Хронический воспалительный процесс, характеризующий хронический блефарит, протекает на коже, в фолликулах ресниц и МЖ и может быть обусловлен наличием как бактериальной, так и паразитарной инфекции. В исследовании Lee S.H. была показана связь между количеством демодекса и стабильностью слезной пленки [12]. Известно, что липолитические экзоэнзимы, продуцируемые S. aureus, S. epidermidis, подвергают гидролизу компоненты секрета МЖ. Происходит высвобождение большого количества свободных жирных кислот и других продуктов, нарушающих интеграцию прекорнеальной слезной пленки и способствующих развитию ССГ. Это диктует необходимость использования слезозаменителей наряду с дезинфицирующими и противомикробными средствами [13]. Заражение демодексом вызывает секрецию интерлейкина-17, стимулирующего воспалительные и/или аллергические реакции. Этот процесс сопровождается повышением осмолярности слезы и уровня провоспалительных цитокинов, что также приводит к дестабилизации слезной пленки и уменьшению слезопродукции [14]. В свою очередь уменьшение объема слезной жидкости является дополнительным фактором, ведущим к кератинизации и воспалению краев век, изменяющим функциональную активность МЖ [15]. Снижение функциональной активности МЖ приводит к количественным и качественным изменениям мейбума и истончению липидного слоя. Липидный слой слезной пленки здорового человека, являясь гелеобразной структурой, обладает высокой устойчивостью к испарению и способностью к быстрому возвращению в исходное состояние при мигании [16]. При хроническом демодекозном блефарите этот физиологический процесс нарушается. В результате происходят повышение испарения слезы и развитие эвапоративной формы ССГ, носящего необратимый характер [2]. Лечение демодекозного блефарита должно быть щадящим и направленным на сохранение стабильности липидного слоя и ликвидацию демодекозной инвазии. Этим требованиям отвечает препарат Дексодем Фито.
Следует подчеркнуть, что простота применения позволяет использовать Дексодем Фито пациентам пожилого возраста. Терапия данным препаратом позволила наряду со снижением активности процесса (уменьшение числа личинок и яиц) добиться уничтожения Demodex spp. Увеличение показателей пробы Норна и теста Ширмера указывает на повышение стабильности слезной пленки и увеличение объема слезопродукции, достигнутых в ходе проведения курса лечения и сохраняющихся в отдаленный период. На фоне терапии произошло увеличение числа функционирующих МЖ, что косвенно подтверждало данные о стабилизации слезной пленки.
Заключение
Применение препарата Дексодем Фито в комплексной терапии хронического блефарита демодекозной этиологии продемонстрировало выраженный акарицидный эффект. Увеличение ЧФМЖ, улучшение функциональных показателей на фоне лечения свидетельствуют о стабилизации слезной пленки, что обеспечивает профилактику ССГ.
