Введение
Одно из основных мест среди причин утраты трудоспособности и глазной инвалидности занимает регматогенная отслойка сетчатки (РОС) [1–4]. По данным офтальмологической литературы, более 80% больных с РОС составляют лица трудоспособного возраста, а у пациентов с РОС на 1 глазу в 100 раз выше риск развития РОС на втором, что подтверждает социальную значимость данной проблемы [5, 6].Наряду со склеропластическими операциями в хирургическом лечении РОС с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) в настоящее время наиболее перспективным методом считается эндовитреальное вмешательство, с использованием которого в хирургической практике при РОС удельный вес стойкого анатомического прилегания сетчатки повысился на 90% и более [7–10].
Однако, несмотря на полное прилегание сетчатки после эндовитреальной хирургии, равно как и после склеропластических операций, уровень и скорость зрительного восстановления зачастую не соответствуют анатомическому результату операции.
Для оптимизации процессов зрительного восстановления после успешного хирургического лечения РОС с ПВР особую актуальность представляет поиск показателей прогнозирования функционального результата операции, позволяющего гибко корригировать послеоперационную медикаментозную тактику, направленную на повышение качества зрительной реабилитации. Для решения задачи прогнозирования наиболее ценным, на наш взгляд, является методический подход, включающий ретроспективный анализ клинических факторов, тесно ассоциированных с окончательной оценкой функционального эффекта реабилитации.
Цель: определение набора наиболее информативных клинических признаков, которые позволяют при полном прилегании сетчатки у больных после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР прогнозировать уровень зрительной реабилитации.
Материал и методы
Ретроспективный анализ включал тщательное изучение медицинских карт (амбулаторных и стационарных) 90 больных (женщин – 46, мужчин – 44) (90 глаз) с полным анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР. Возраст пациентов варьировал от 16 до 65 лет (в среднем 39,5±21 год).В соответствии с клинической классификацией, предложенной Machemer в 1991 г. [11], в большинстве случаев (56 чел. (62%)) имела место ПВР стадии В, у остальных (34 (38%)) – ПВР стадии С.
Длительность существования отслойки сетчатки варьировала от 2 до 18 нед., среди них в 74% случаев давность РОС не превышала 7 нед.
В структуре рефракции преобладающим вариантом являлась миопия (63 чел. (70%)), преимущественно средней (27 (43%)) либо высокой (25 (40%)) степени, реже диагностировали миопию слабой степени (11 (17%)). В 17% случаев (15 чел.) определялась эмметропия, в 13% (12) – гиперметропия слабой степени.
Ретинальные дефекты, предшествующие развитию РОС, были выявлены у всех пациентов (90 чел. (100%)). Чаще всего встречались одиночные клапанные разрывы сетчатки (54 (60%)), реже – множественные, представленные комбинацией клапанного и дырчатых разрывов (36 (40%)). По распространенности почти с одинаковой частотой наблюдались субтотальные (32 (35%)), тотальные (34 (38%)) либо локальные РОС (24 (27%)).
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов с РОС при поступлении на оперативное лечение варьировала от светоощущения до 0,3, при этом у большинства из них (65 (72%)) не превышала 0,1.
Методика хирургического лечения больных с РОС была единой и включала трехпортовую витрэктомию по технологии 25 Gauge на аппарате Alcon Constellation (США). В ходе операции удаляли стекловидное тело с задней гиалоидной мембраной и особенно тщательно – все пролиферативные тяжи и мембраны в зоне разрывов и фиксированных складок сетчатки, а затем последовательно выполняли следующие этапы операции: краткосрочную витреальную тампонаду ПФОС, эндолазерную коагуляцию зон разрывов и замену ПФОС на силиконовое масло. Длительность операции варьировалась от 45 мин до 1,5 ч. Через 2–3 мес. к сроку образования прочных хориоретинальных адгезий в зоне разрывов стандартным методом проводили удаление силиконового масла из витреальной полости.
Для выявления информативных факторов, позволяющих прогнозировать функциональный результат хирургического лечения РОС, нами применены непараметрические методы статистики. Для оценки значимости различий эмпирических распределений применялся непараметрический критерий Колмогорова – Смирнова. Об информативности анализируемых признаков мы судили по величине максимального модуля разности частностей (∆) в процентах. Метод непараметрических характеристик является наиболее приемлемым для выявления прогностической значимости признаков и определения степени их информативности и достоверности.
Результаты и обсуждение
В клинико-статистическое исследование был включен набор из следующих клинико-функциональных признаков, определяющих специфику офтальмологического статуса больных с РОС с ПВР до операции: высота, распространенность и давность РОС; локализация и площадь ретинальных дефектов; исходные острота зрения (ОЗ) и уровень внутриглазного давления; степень выраженности ПВР; вид клинической рефракции и длина передне-задней оси (ПЗО) глаза; морфологические изменения периферии и макулярной зоны сетчатки; длительность операции.В зависимости от окончательной оценки эффективности зрительной реабилитации, достигнутой через 1 год после операции, пациенты были распределены нами на 3 группы. 1-ю группу составили 59 человек, у которых при полном прилегании сетчатки в результате эндовитреального вмешательства по поводу осложненной РОС был достигнут высокий уровень зрительной реабилитации (ОЗ в диапазоне 0,5–0,9). Средний показатель МКОЗ у пациентов данной группы через 1 год после операции составил 0,67±0,05 против 0,22±0,03 относительно исходной (р<0,05). Процесс зрительного восстановления продолжался в среднем 2,6±0,4 мес.
Во 2-ю группу включен 21 пациент с удовлетворительным функциональным исходом операции (ОЗ в диапазоне 0,15–0,45). Средний уровень МКОЗ в данной подгруппе больных составил 0,34±0,07 против 0,11±0,03 относительно исходной (р<0,05), сроки достижения которой в динамике послеоперационного наблюдения, по сравнению с 1-й группой, удлинялись в 1,3 раза (до 3,9±0,05 мес.).
3-ю группу составили 10 человек с низким уровнем зрительной реабилитации (ОЗ – 0,14 и ниже). При этом средний показатель МКОЗ составил 0,1±0,04 при 0,04±0,03 относительно исходной. Период завершения зрительного восстановления после операции оказался самым длительным и в среднем был равен 5,7±0,3 мес.
В процессе проведения клинико-статистического анализа для прогноза уровня зрительной реабилитации было отобрано 5 достоверно значимых клинико-функциональных факторов, характеристика которых представлена в таблице 1.
Данные, представленные в таблице, показали, что зрительный прогноз хирургической реабилитации больных с РОС с ПВР после анатомического прилегания сетчатки при эндовитреальном вмешательстве достоверно ухудшают следующие клинико-функциональные показатели глаза: сроки существования РОС – ≥4 нед. (р<0,01); исходная ОЗ – ≤0,1 (р<0,05); ПЗО глаза – ≥25,5 (р<0,05); морфологические изменения сетчатки в макулярной зоне (р<0,05), продолжительность операции – >55 мин (р<0,01).
Выводы
1. Показана возможность прогнозирования функционального результата реабилитации больных с полным анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР.2. Выявлены статистически значимые клинические факторы, снижающие уровень и скорость зрительного восстановления больных после успешного эндовитреального вмешательства при РОС с ПВР.
