Псевдоэксфолиативный синдром как фактор риска развития синдрома «сухого глаза» | Брежнев А.Ю., Баранов В.И., Петров С.Ю.

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Уведомления

Личный
кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Псевдоэксфолиативный синдром как фактор риска развития синдрома «сухого глаза»

Офтальмология

20531

29 февраля 2016

ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия

Цель работы: оценить влияние псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) на развитие и клиническое течение синдрома «сухого глаза» (ССГ).
Материал и методы: в рамках поперечного исследования «случай – контроль» обследовано 120 пациентов (240 глаз) с ПЭС и 120 лиц (240 глаз) без признаков ПЭС (сопоставимая по возрастно-половой структуре контрольная группа). Диагноз ПЭС устанавливался при наличии псевдоэксфолиативных отложений по зрачковому краю радужки и/или на передней капсуле хрусталика (в условиях максимально достижимого медикаментозного мидриаза). Функциональные методы диагностики ССГ включали определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) и величины суммарной слезопродукции (тест Ширмера I).
Результаты: установлено снижение показателей ВРСП и теста Ширмера I в группе пациентов с ПЭС в сравнении с контрольной группой. Среднее значение ВРСП у лиц с ПЭС составило 7,93±2,14 с, в контрольной группе – 10,37±3,0 с (p<0,001). Результаты теста Ширмера I – 9,55±3,12 мм и 11,63±3,53 мм соответственно (p<0,001). Параллельные нижнему веку конъюнктивальные складки (конъюнктивохалазис, LIPCOF) определялись в 73,8% глаз с ПЭС против 52,9% глаз в контрольной группе (p=0,000002, χ²=22,428). Показатели ВРСП и теста Ширмера I находились в обратной зависимости от возраста обследуемых как в основной, так и в контрольной группе. Статистически значимые различия показателей между пациентами с наличием ПЭС и без ПЭС сохранялись в каждой возрастной группе (p<0,001). С возрастанием стадии ПЭС наблюдалось статистически значимое уменьшение суммарной слезопродукции и ВРСП. Установлено, что у лиц с клинически «односторонним» ПЭС показатель ВРСП на пораженном глазу был статистически значимо снижен (8,5±2,1 и 9,9±1,7 с соответственно) (p=0,001).
Заключение: полученные данные свидетельствуют об изменениях функциональных показателей суммарной слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у пациентов с ПЭС. Это может свидетельствовать о предрасположенности данной категории больных к развитию ССГ. Установлена прямая зависимость изменений слезопродукции и ВРСП от степени выраженности ПЭС.
Ключевые слова: псевдоэксфолиативный синдром, синдром «сухого глаза», время разрыва слезной пленки, тест Ширмера.
Для цитирования: Брежнев А.Ю., Баранов В.И., Петров С.Ю. Псевдоэксфолиативный синдром как фактор риска развития синдрома «сухого глаза» // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 1. С. 30–34.

Pseudoexfoliation syndrome as risk factor for «dry eye» syndrome

Brezhnev A.Yu.¹, Baranov V.I.¹, Petrov S.Yu.²

¹ Kursk State Medical University, Kursk, Russia
² The Scientific Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russia

Purpose: to evaluate the influence of pseudoexfoliation syndrome (PEX) on the development and clinical course of «dry eye» syndrome.
Material and Methods: This cross-sectional «case-control» study included 240 eyes of 120 patients with PEX and 240 eyes of 120 normal age-matched individuals. Pseudoexfoliation was established by slit-lamp examination with a maximally dilated pupil. To study the tear function Schirmer’s I test and tear film break-up time (TBUT) were performed.
Results. Both Schirmer test and break-up time values were significantly lower in the PEX patients than in the control group. In the PEX-group the mean TBUT result was 7,93±2,14 s, in control group - 10,37±3,0 s (p<0,001). The mean Schirmer’s I test results were 9,55±3,12 mm and 11,63±3,53 mm, respectively (p<0,001).
Lid parallel conjunctival folds (LIPCOF) were presented in73,8% of PEX eyes and 52,9% of normal eyes (p=0,000002, χ²=22,428). TBUT and Schirmer’s I test score showed an inverse correlation with age in both groups. The difference between PEX and individuals was significant in every age group (p<0,001). Significantly lower tear production and TBUT were associated with increasing degree of PEX. Patients with clinically «unilateral» PEX had a lower TBUT in the PEX-positive eye compared with the non-involved fellow eye (8,5±2,1 s and 9,9±1,7 s, relatively) (p=0,001).
Conclusion. Compared with age-matched individuals, PEX was found to be associated with lower scores in Schirmer I and break-up time tests and can be considered as «risk factor» for dry eye syndrome. The degree of TBUT and Schirmer’s changes depends on the stage of PEX.
Key words: pseudoexfoliation syndrome, dry eye syndrome, tear film break-up time, Schirmer’s test.
For citation: Brezhnev A.Yu., Baranov V.I., Petrov S.Yu. Pseudoexfoliation syndrome as risk factor for «dry eye» syndrome // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 1. P. 30–34.

Статья посвящена псевдоэксфолиативному синдрому как фактору риска развития синдрома «сухого глаза»

Введение
В последние годы вопросы диагностики, профилактики и лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) приобретают все большую актуальность. В настоящее время это состояние вышло за рамки отдельной нозологической формы, распространенность ССГ составляет среди общей популяции 35% [1], а среди пациентов офтальмологического профиля – 45%, увеличиваясь с возрастом [2]. Определен спектр основных заболеваний глаз, имеющих тесную патогенетическую связь с ССГ, не ослабевает значимость общих расстройств организма, нередко сопровождающихся его развитием. Однако наряду с общеизвестными нозологическими формами ССГ осложняется еще целый ряд заболеваний органа зрения, традиционно не учитывающихся практикующими офтальмологами.
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), представляющий собой системную патологию с преимущественным поражением органа зрения, характеризуется избыточной продукцией и накоплением в различных структурах глаза патологического экстрацеллюлярного материала [3]. Псевдоэксфолиативные отложения обнаружены и в поверхностных тканях глаз, изменения которых нередко ассоциированы с развитием ССГ [4]. Опубликован ряд исследований, касающихся изменений функциональных и морфологических показателей прероговичной слезной пленки у пациентов с ПЭС [5–7], однако их единичный характер, наряду с высокой распространенностью ПЭС в Центральной России [8] и клинической значимостью ПЭС и ССГ, обусловливают необходимость дальнейшего углубленного изучения этого вопроса.

Цель исследования
Оценить влияние ПЭС на развитие и клиническое течение ССГ.

Материал и методы
В рамках поперечного исследования «случай – контроль» обследовано 120 пациентов (240 глаз) с ПЭС различной степени выраженности, составивших основную группу, и 120 лиц (240 глаз) без признаков ПЭС (контрольная группа). Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастно-половой структуре (табл. 1).
Выборка формировалась сплошным методом по мере госпитализации больных для планового хирургического лечения катаракты в профильные отделения. Критериями исключения являлись: глаукома, любые операции и травмы глаз в анамнезе, патологические процессы органа зрения, затрудняющие диагностику ПЭС (воспалительные заболевания сосудистого тракта, изменения роговицы и т. п.), общие заболевания (аутоиммунные, сахарный диабет), а также местное и общее использование медикаментозных средств, способных вызвать снижение стабильности слезной пленки и угнетение слезопродукции.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, тонометрию по Маклакову, офтальмоскопию. Диагноз ПЭС устанавливался при наличии псевдоэксфолиативных отложений по зрачковому краю радужки и/или на передней капсуле хрусталика (в условиях максимально достижимого медикаментозного мидриаза). Степень выраженности ПЭС оценивали по классификации Е.Б. Ерошевской (1997). Функциональные методы диагностики ССГ включали определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) (проба Норна) и величины суммарной слезопродукции (тест Ширмера I с использованием тест-полосок фирмы Bausсh & Lomb, Германия).
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoftInc., США). Анализ выборок на соответствие закону нормального распределения проверяли критерием Колмогорова – Смирнова. Результаты представлены в таблицах в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей (Q25%; Q75%), а также в формате М±σ (где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение среднего значения), что позволило сопоставить полученные данные с данными ранее опубликованных исследований. Выборки не подчинялись закону нормального распределения на уровне значимости p<0,05, в связи с чем достоверность различий групп оценивали с помощью Z-аппроксимации непараметрического U-критерия Манна – Уитни. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием критерия χ² (метод Пирсона), при анализе взаимосвязи между признаками использовали непараметрический ранговый r-коэффициент корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05.

Результаты
Результаты функциональных проб в основной группе статистически значимо отличались от показателей контрольной группы. ВРСП и показатель суммарной слезопродукции (тест Ширмера I) у пациентов с ПЭС были снижены в сравнении с таковыми у лиц без признаков заболевания (табл. 2). Различия сохранялись как среди мужчин, так и среди женщин после стратификации исследуемых групп по полу (p<0,001 для обоих тестов). Доля глаз с клинически значимым снижением ВРСП (менее 10 с) в основной группе почти в 2 раза превысила аналогичные данные в контрольной группе (78,3% и 42,1% соответственно). Значение пробы Ширмера I менее 15 мм имело место в 92,1% глаз с ПЭС и 82,9% глаз в группе сравнения, менее 5 мм – в 7,1% и 2,9% соответственно.

При биомикроскопии частота обнаружения параллельных нижнему веку конъюнктивальных складок (конъюнктивохалазис, LIPCOF) при ПЭС значительно превышала показатель в группе сравнения. Данный признак определялся в 73,8% глаз с ПЭС против 52,9% глаз в контрольной группе (p=0,000002, χ²=22,428) (рис. 1).

С увеличением возраста исследуемых наблюдалась тенденция к уменьшению ВРСП как в основной, так и в контрольной группе (коэффициент корреляции r=0,557 и r=0,502 соответственно; p<0,001). Статистически значимые различия показателей у пациентов с наличием ПЭС и без ПЭС сохранялись в каждой возрастной группе (p<0,001) (рис. 2). Аналогичная тенденция наблюдалась при использовании пробы Ширмера I (рис. 3) (коэффициент корреляции между результатами теста и возрастом обследуемых r=0,456 и r=0,461 соответственно; p<0,001).

Исследована зависимость стабильности прероговичной слезной пленки от степени выраженности псевдоэксфолиативного процесса. С возрастанием интенсивности псевдоэксфолиативных отложений, сопровождающихся более выраженными дистрофическими изменениями переднего отдела глаза, ВРСП сокращается. При ПЭС I степени этот показатель составил 9,0±1,74 с; 9,00 (8,00; 10,00), при II степени – 7,77±1,79 с; 8,00 (7,00; 9,00), при III стадии заболевания – 6,76±2,09 с; 6,50 (5,00; 7,00) (p1,2=0,002, Z=3,309; р2,3=0,0004, Z=3,515).
Результаты пробы Ширмера I также находились в обратной зависимости от стадии ПЭС, снижаясь с 10,81±2,59; 10,00 (9,00; 12,00) при ПЭС I степени до 9,43±2,51; 9,00 (8,00; 10,00) при II степени и 8,65±3,26; 9,00 (7,00; 11,00) при III степени выраженности синдрома (p_1,2=0,025, Z=2,236; р_2,3=0,106, Z=1,619).
Данные литературы свидетельствуют о том, что при электронно-микроскопических исследованиях конъюнктивы парных глаз, клинически не вовлеченных в процесс, признаки ПЭС выявляются в 100% случаев. Следовательно, термины «односторонний» или «двусторонний» ПЭС не совсем верны, и речь надо всегда вести об ассиметричном поражении [9, 10]. В случаях, когда клинически ПЭС определялся только с одной стороны, показатель ВРСП на пораженном глазу был статистически значимо меньше. Значение пробы Норна составило 8,5±2,1 с; 8,0 (7,0; 10,0) на глазу с клинической манифестацией ПЭС и 9,9±1,7 с; 10,0 (9,0; 10,0) – на парном (p=0,001; Z=3,335). Средние значения теста Ширмера I на глазах с клинически определяемым заболеванием также оказались несколько ниже – 10,7±2,42 мм; 10,0 (9,0; 12,0) в сравнении с 11,6±2,42 мм; 11,0 (9,0; 10,0) на парном глазу, впрочем, не достигая статистически достоверных различий (p=0,139; Z=1,481). Следует отметить, что показатели ВРСП и теста Ширмера I в основной группе на глазах без клинической манифестации ПЭС хотя и были ниже, чем в контрольной группе, также не достигали статистически значимых различий (p=0,403; Z=-0,836 и p=0,924; Z=0,010 соответственно).

Обсуждение
К настоящему времени установлено, что псевдоэксфолиативный процесс может поражать большинство тканей глаза. ПЭС ассоциирован со значительным количеством заболеваний и патологических состояний органа зрения, в т. ч. с глаукомой, катарактой, нарушением гематоофтальмического барьера, дистрофическими изменениями переднего отдела глаза [3]. Использование электронной микроскопии позволило обнаружить псевдоэксфолиативный материал в конъюнктиве век и глазного яблока [10]. В ряде опубликованных ранее работ показано, что наличие ПЭС может коррелировать с изменениями функциональных показателей слезы, характерных для ССГ. Обоснованием этого факта можно считать данные, касающиеся изменения морфологии бокаловидных клеток конъюнктивы на фоне ПЭС, что, в свою очередь, может оказать влияние на муциновый слой прероговичной слезной пленки [6].
В данном исследовании установлено снижение показателей ВРСП и суммарной слезопродукции в группе пациентов с ПЭС в сравнении с контрольной группой, что позволяет отнести псевдоэксфолиативный процесс к факторам риска развития ССГ. Полученные данные говорят об ухудшении функциональных показателей слезы с увеличением возраста обследуемых, что соответствует физиологическим особенностям организма пожилого человека, однако в каждой возрастной группе сохранялись статистически значимые различия между больными с ПЭС и группой сравнения.
Результаты исследования свидетельствуют о прямой зависимости между степенью выраженности ПЭС и характером угнетения ВРСП и результатами теста Ширмера I. Это подтверждается снижением изучаемых показателей по мере увеличения стадии заболевания, а также их значимым ухудшением в глазах с наличием ПЭС в сравнении с парными глазами без признаков отложения псевдоэксфолиативного материала при клинически одностороннем процессе.
ПЭС – фактор, значительно увеличивающий риск развития и прогрессирования катаракты и глаукомы. Хирургия катаракты сама по себе может вызвать развитие ССГ либо усугубить течение уже имеющегося процесса. Глаукома требует длительного использования местной гипотензивной терапии, способной вызвать развитие ССГ [11–15]. В этой связи необходимо учитывать предрасположенность к ССГ у лиц с ПЭС при выборе препарата для медикаментозной терапии и тактики хирургического лечения данных групп больных [16, 17].

Заключение
Полученные данные свидетельствуют об изменениях функциональных показателей суммарной слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у пациентов с ПЭС. Это может рассматриваться как факт предрасположенности данной категории больных к развитию ССГ. Установлена зависимость изменений слезопродукции и ВРСП от степени выраженности ПЭС. С учетом частоты возникновения у таких больных глаукомы и, соответственно, перспективы использования местных гипотензивных средств, способных вызвать либо усугубить течение ССГ, очевидны необходимость дополнительного обследования этой категории пациентов и адекватный выбор терапии, а также своевременное назначение препаратов «искусственной слезы».

1. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007) // The ocular surface. 2007. Vol. 5 (2). P. 93–107.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). СПб.: Левша, 2003. 119 с. [Brzhesky B.B., Somov E.E. Corneal and conjunctival xerosis (diagnosis, clinical presentation and treatment). SPb.: Levsha. 2003. 120 p. (in Russian)].
3. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome // Survey of ophthalmology. 2001. Vol. 45 (4). P. 265–315.
4. Kuchle M., Schlotzer-Schrehardt U., Naumann G.O. Occurrence of pseudoexfoliative material in parabulbar structures in pseudoexfoliation syndrome // Acta Ophthalmologica. 1991. Vol. 69 (1). P. 124–130.
5. Erdogan H., Arici D., Toker M. et al. Conjunctival impression cytology in pseudoexfoliative glaucoma and pseudoexfoliation syndrome // Clin. Exp. Ophthalmol. 2006. Vol. 34 (2). P. 108–113.
6. Kozobolis V., Christodoulakis E., NaoumidiI. et al. Study of conjunctival goblet cell morphology and tear film stability in pseudoexfoliation syndrome // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2004. Vol. 242 (6). P. 478–483.
7. Kozobolis V., Detorakis E., Tsopakis G., Pallikaris I.G. Evaluation of tear secretion and tear film stability in pseudoexfoliation syndrome // Acta Ophthalmol. Scand. 1999. Vol. 77 (4). P. 406–409.
8. Баранов В.И., Брежнев А.Ю. Псевдоэксфолиативный синдром в Центральной России: клинико-эпидемиологическое исследование // Российский офтальмологический журнал. 2012. Т. 5. № 1. С. 22–24 [Baranov V.I.Brezhnev A.Yu. Pseudoexfoliation syndrome in Central Russia: clinico-epidemiological study // Russian J. Ophthalmol. 2012. Vol. 5 (1). P. 22–24 (in Russian)].
9. Брежнев А.Ю., Курышева Н.И. Проблемы ранней клинической диагностики псевдоэксфолиативного синдрома // Офтальмология. 2012. Т. 9. № 1. С. 49–52 [Brezhnev A.Yu., Kurysheva N.I. Problems of early clinical diagnosis of pseudoexfoliation syndrome // Ophthalmology. 2012. Vol. 9 (1). P. 49–52 (in Russian)].
10. Parekh P., Green W., Stark W., Akpek E. Electron microscopic investigation of the lens capsule and conjunctival tissues in individuals with clinically unilateral pseudoexfoliation syndrome // Ophthalmology. 2008. Vol. 115 (4). P. 614–619.
11. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А. и др. Модель манифестирования и исходов первичной открытоугольной глаукомы // Клиническая медицина. 2014. Т. 92. № 12. С. 64–72 [Avdeev R.V., Aleksandrov A.S., Bakunina N.A. et al. Model of clinical manifestation and outcomes of primary open-angle glaucoma // Clinical Medicine. 2014. Vol. 92 (12). P. 64–72 (in Russian)].
12. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А. и др. Прогнозирование продолжительности сроков заболевания и возраста пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы // Национальный журнал Глаукома. 2014. Т. 13. № 2. С. 60–69 [Avdeev R.V., Aleksandrov A.S., Bakunina N.A. et al. Prediction of the duration of disease's terms and patients' age with different stages of primary open-angle glaucoma // National J. Glaucoma. 2014. Vol. 13 (2). P. 60–69 (in Russian)].
13. Егорова И.В., Шамшинова А.М., Еричев В.П. Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы // Вестник офтальмологии. 2011. Т. 117. № 6. С. 38–40 [Egorova I.V., Shamshinova A.M., Erichev V.P. Functional methods of investigation in glaucoma diagnosis // Vestn. Oftalmol. 2001. Vol. 117 (6). P. 38–40 (in Russian)].
14. Огородникова В.Ю., Егоров Е.А., Егоров А.Е. и др. Изменение переднего отрезка глаза у пациентов с продолжительным анамнезом первичной открытоугольной глаукомы // Практическая медицина. 2012. № 4–1 (59). С. 226–229 [Ogorodnikova V.Yu., Egorov E.A.,Egorov A.E. et al. Changes of anterior eye segment in patients with primary open-angle glaucoma // Practical Medicine. 2012. № 4–1 (59). P. 226–229 (in Russian)].
15. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. Алгоритмы диагностики и лечения больных первичной глаукомой. Иркутск: РИОИГИУВ, 2009. 88 с. [Shchuko A.G., Yur'eva T.N. Diagnosis and treatment algorithms in patients with primary glaucoma. Irkutsk: RIOIGIUV. 2009. 88 p. (in Russian)].
16. Астахов С.Ю., Грабовецкий В.Р., Нефедова Д.М., Ткаченко Н.В. Преимущества и недостатки гипотензивных капель без консерванта // Офтальмологические ведомости. 2011. Т. 4. № 2. С. 95–98 [Astakhov S. Yu., Grabovetskii V.R., Nefedova D.M., Tkachenko N.V. Advantages and disadvantages of hypotensive preservative-free eye drops // Ophthalmologic Vedomosti. 2011. Vol. 4 (2). P. 95–98 (in Russian)].
17. Астахов С.Ю., Ткаченко Н.В. Первый опыт применения бета-блокаторов без консерванта // Офтальмологические ведомости. 2010. Т. 3. № 2. С. 66–70 [Astakhov S.Yu., Tkachenko N.V. First experience of using preservative-free beta-blockers// Ophthalmologic Vedomosti. 2010. Vol. 3 (2). P. 66–70 (in Russian)].