Ранние и отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы (результаты многоцентрового исследования стран СНГ)

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 07.03.2017 стр. 25-34
Рубрика: Офтальмология
Хирургическое пособие при лечении больных  глаукомой остается приоритетным методом в связи с возможностью стойкой компенсации уровня внутриглазного давления (ВГД), что в свою очередь является основополагающим критерием достижения стабилизации всего глаукомного процесса на протяжении длительного периода времени.
Цель: изучить эффективность нескольких отдельных типов оперативного лечения глаукомы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы: в исследование были включены данные 304 человек с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) (324 глаза; женщины – 168 глаз, 51,9%; мужчины – 156 глаз, 48,1%). Средний возраст пациентов всех подгрупп составил 61,9±9,4 года. Все пациенты (глаза) были разделены на 3 подгруппы согласно проведенному типу оперативного вмешательства. В 1-ю группу были включены 216 глаз (тип операции – синустрабекулэктомия (СТЭ)), во 2-ю – 71 глаз (тип операции – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)), в 3-ю – 37 глаз (тип операции – НГСЭ с дополнительной десцеметогониопунктурой (ДГП), выполненной не позднее 1 мес. после основного этапа операции). Проводился тонометрический контроль уровня ВГД, выполнялись оптическая когерентная томография, исследование полей зрения (САП), оценка состояния толщины роговицы в оптической зоне (ЦТР). Проводился анализ периодов наблюдения до операции и после хирургического лечения без дополнительной медикаментозной поддержки.
Результаты: срок до возобновления режима инстилляций после операции у пациентов с начальной стадией глаукомы, которые были оперированы методом СТЭ, был наиболее продолжительным (21,4±3,18  13,50 (5,50;31,00) мес.)). 
Заключение: фистулизирующие операции являются наиболее эффективным способом лечения глаукомы. Вместе с тем установлено значительное уменьшение продолжительности гипотензивного эффекта без дополнительной медикаментозной поддержки при использовании этого типа оперативного вмешательства по сравнению с литературными данными 20–30-летней давности.

Ключевые слова: глаукома, хирургия глаукомы, синустрабекулэктомия (СТЭ), непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), десцеметогониопунктура (ДГП).

Для цитирования: Егоров А.В., Городничий В.В., Петров С.Ю., Каменских Т.Г., Алдашева Н.А., Арутюнян М.С., Баева Н.Г., Балалин С.В., Баранов В.И., Бикбов М.М., Ботабекова Т.К., Брежнев А.Ю., Веселовская З.Ф., Веселовская Н.Н., Волжанин А.В., Волкова Н.В., Воронова Н.Н., Галимова А.Б., Галимова В.У., Гладкая М.И., Голубь Л.К., Гусаревич О.Г., Датских Е.О., Джумова М.Ф., Догадова Л.П., Еричев В.П., Егоров А.Е., Егоров В.В., Жеребко И.В., Иванова Н.В., Иманбаева С.С., Каменских И.Д., Карпенко А.А., Кац Д.В., Кондракова И.В., Коновалова Н.А., Кушнир В.Н., Литвинова Н.В., Ловпаче Дж.Н., Ляхович В.В., Марченко Л.Н., Медведев М.А., Мельников В.Я., Оганесян А.А., Поступаев А.В., Сиденко Т.А., Сидиков З.У., Собянин Н.А., Филатова В.С., Хуснитдинов И.И., Черных В.В., Чистякова С.В., Щуко А.Г., Экгардт В.Ф., Юрьева Т.Н., Куроедов Е.А. Ранние и отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы (результаты многоцентрового исследования стран СНГ) // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. №1. С. 25-34
Early and long-term outcomes of glaucoma surgery the results of multicenter study in CIS countries

Egorov E.A.1, Kuroyedov A.V.1,2, Gorodnichiy V.V.2, Petrov S.Yu.3, Kamenskikh T.G.4, Aldasheva N.A.5, Arutyunyan M.S.6,7, Bayeva N.G.1, Balalin S.V.8, Baranov V.I.9, Bikbov M.M.10, Botabekova T.K.5, Brezhnev A.Yu.9, Veselovskaya Z.F.11, Veselovskaya N.N.11, Volzhanin A.V.3, Volkova N.V.12,13, Voronova N.N.14, Galimova A.B.15, Galimova V.U.15, Gladkaya M.I.14, Golub’ L.K.4, Gusarevitch O.G.16, Datskikh E.O.17, Dzhumova M.F.18, Dogadova L.P.19, Erichev V.P.3, Egorov A.E.1, Egorov V.V.20, Zherebko I.V.11, Ivanova N.V.14, Imanbaeva S.S.21,22, Kamenskikh I.D.4, Karpenko A.A.4, Kats D.V.1, Kondrakova I.V.2, Konovalova N.A. 17, Kushnir V.N.23, Litvinova N.V.16, Lovpache Dzh.N.24, Lyakhovitch V.V.4, Marchenko L.N.18, Medvedev M.A.21,22, Melnikov V.Ya.19, Oganesyan A.A.6,7, Postupaev A.V.20, Sidenko T.A.25, Sidikov Z.U.26, Sobyanin N.A.25, Filatova V.S.4, Khusnitdinov I.I.10, Chernykh V.V.27, Chistyakova S.V.14, Schuko A.G.12,13, Ekgardt V.F.28, Yuryeva T.N.12,13

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; 
2 Mandryka Medicine and Clinical Center, Moscow; 
3 Scientific State Ophthalmology Institute, Moscow; 
4 Razumovskiy State Medical University, Saratov; 
5 Scientific State Ophthalmology Institute, Almaty, Kazakhstan; 
6 Malayan Ophthalmology Center, Yerevan, Armenia; 
7 «Kanaker-Zeitun» Medical Center Opthalmology Clinic, Yerevan, Armenia; 
8 Affiliation of Interbranch Scientific and Technical Complex «Fyodorov Eye Microsurgery», Volgograd; 
9 State Medical University, Kursk; 
10 Scientific State Ophthalmology Institute, Ufa; 
11 Medical University of Ukranian Folk Medicine Association, Kiev, Ukraine; 
12 Affiliation of Interbranch Scientific and Technical Complex «Fyodorov Eye Microsurgery», Irkutsk; 
13 State Medical University, Irkutsk; 
14 Georgievskiy Medical Academy of Vernadskiy Federal University, Simferopol; 
15 Russian Eye and Plastic Surgery Center, Ufa; 
16 State Medical University, Novosibirsk; 
17 State Medical University, Tyumen; 
18 Belarus State Medical University, Minsk, Belarus; 
19 Pasific Ocean State Medical University, Vladivostok; 
20 Affiliation of Interbranch Scientific and Technical Complex «Fyodorov Eye Microsurgery», Khabarovsk; 
21 Kyrgyz Republic National Hospital, Bishkek, Kyrgyzstan; 
22 Akhunbaev State Medical Academy, Bishkek, Kyrgyzstan; 
23 Testemicianu Medicine and Pharmacy State University, Kishinev, Moldova; 
24 Helmgoltz State Ophthalmology Institute, Moscow; 
25 Gral State Clinical Hospital №2, Perm; 
26 Republic Specialized Eye Microsurgery Center, Tashkent, Uzbekistan; 
27 Affiliation of Interbranch Scientific and Technical Complex «Fyodorov Eye Microsurgery», Novosibirsk; 
28 South-Ural State Medical University, Chelyabinsk 

Normal intraocular pressure (IOP) is a fundamental criterion of long-term glaucoma stable course. Glaucoma surgery provides long-term IOP compensation thus being crucially important for glaucoma treatment.
Aim. To assess early and long-term efficacy of different surgical procedures for glaucoma.
Patients and methods. The study enrolled 304 patients (324 eyes) with primary open-angle glaucoma (51.9% were male and 48.1% were female). Mean age was 61.9 ± 9.4 years. The patients (eyes) were subdivided into three groups by the surgical procedure. Group I (sinus trabeculectomy) included 216 eyes. Group II (non-penetrating deep sclerectomy) included 71 eyes. Group III (non-penetrating deep sclerectomy and descemetogoniopuncture not later than a month after the basic procedure) included 37 eyes. Ophthalmic examination included IOP measurements, optical coherence tomography, visual field tests, and central corneal thickness assessment. Pre- and postoperative ocular status without any glaucoma medications was evaluated.
Results. The patients who underwent sinus trabeculectomy required glaucoma medications in 21.4 ± 3.18 months (5.5-31.00).
Conclusions. Penetrating surgical procedures are the most effective treatment for glaucoma. However, the duration of sinus trabeculectomy IOP-lowering effect without medical therapy is significantly less as compared with prior data published 20 to 30 years ago.

Key words: glaucoma, glaucoma surgery, trabeculectomy, non-penetrating deep sclerotomy, descemetogoniopuncture.
For citation: Egorov E.A., Kuroyedov A.V., Gorodnichiy V.V. et al. Early and long-term outcomes of glaucoma surgery the results of multicenter study in CIS countries // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 25–34.

В статье приведены результаты многоцентрового исследования хирургического лечения глаукомы

    Несмотря на очевидные успехи при использовании медикаментозного или лазерного методов лечения глаукомы, подавляющее большинство исследователей полагают, что именно хирургическое пособие остается приоритетным методом, в т. ч. и в связи с возможностью стойкой компенсации уровня внутриглазного давления (ВГД). Это в свою очередь является основополагающим критерием достижения стабилизации всего глаукомного процесса на протяжении длительного периода времени [1–5]. 
    Вместе с тем показательно, что неуверенность в оценке эффективности хирургического лечения глаукомы исторически была связана именно с доводом о возможности прогрессирующего ухудшения зрительных функций даже после успешно проведенного оперативного вмешательства. И этот аргумент с завидной периодичностью является поводом для дискуссии на протяжении последних почти 100 лет [6]. 
    Все основные виды хирургических вмешательств при глаукоме направлены на нормализацию повышенного уровня ВГД, а основным критерием должно быть достижение «давления цели». Отсутствие необходимости медикаментозной терапии после антиглаукомных операций (АГО) является важным показателем ее эффективности. Если хирургическим путем не удалось достичь «давления цели», необходимо назначение местной гипотензивной терапии, при этом, как правило, количество применяемых препаратов значительно меньше, чем до операции [1, 7–13]. Следует также отметить, что современное развитие фармацевтического антиглаукомного рынка привело к значительному снижению хирургической активности при лечении пациентов с глаукомой [8].
    Различные типы антиглаукомных операций имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. При открытоугольной форме глаукомы применяются многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств [1, 2, 5, 7, 13]. 
    Однако, даже несмотря на уровень, который был достигнут в профессиональной подготовке, технике и оснащенности микрохирургии глаукомы за последние годы, многочисленные источники отмечают изменение характеристик течения послеоперационного процесса. Так, в частности, наметилась явная тенденция к уменьшению сроков наблюдения после операции без назначения антиглаукомных препаратов. Ранее, например, при оценке действенности операции было принято оперировать сроками наблюдения до 8–10 лет (включая оценку эффективности операций непроникающего типа), и в большинстве случаев исследователи соблюдали осторожность при оценке тех операций, над которыми велись кратковременные наблюдения. К сожалению, в настоящее время такие сроки зачастую составляют не более 1 года [13, 15–18]. 
    В отечественной и зарубежной профессиональной прессе публиковались и продолжают появляться десятки статей, посвященных эффективности различных типов оперативных вмешательств при глаукоме [19–22]. Однако наиболее распространенными на постсоветском пространстве остаются 2 типа операций: синустрабекулэктомия (СТЭ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) и/или ее модификация с лазерной десцеметогониопунктурой (ДГП). 
    Оценка эффективности данных типов оперативного лечения глаукомы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде стала целью исследования, выполненного в рамках многоцентровой работы.

    Материал и методы

    Комбинированное научно-клиническое исследование было проведено в период с июля по ноябрь 2016 г. силами 56 ученых на 28 клинических базах 8 стран, входящих в Содружество независимых государств (включая Армению, Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Молдову, Россию, Узбекистан и Украину). 
    Дизайн исследования
    Первый, ретроспективный этап работы содержал 4 ключевые точки. Первой анализируемой точкой стал момент диагностирования заболевания, который был установлен согласно представленной документации (амбулаторные карты и/или архивные истории болезни). На тот момент помимо стадии заболевания в анкету заносились данные уровня ВГД, который был определен у пациента при диагностировании глаукомы. Второй точкой стала дата поступления пациента в клинику на оперативное лечение. Для анализа были использованы данные офтальмотонуса, стадия глаукомы, группы препаратов, которые были назначены на тот момент, и тип примененного оперативного вмешательства. Третьей точкой стал промежуток от 7 до 42 дней после операции (ранний послеоперационный период), и на этот момент анализировался уровень ВГД. Четвертой точкой стал момент, в который принималось решение о возобновлении медикаментозной антиглаукомной терапии (учитывался уровень офтальмотонуса и анализировались группы препаратов). Проспективный компонент работы включал одну ключевую точку. Все пациенты обследовались после активного вызова в клиники. На момент финального исследования (лето и осень 2016 г.) учитывались уровень ВГД, стадия глаукомы, группы препаратов, толщина роговицы в ее центральной зоне (ЦТР), отдельные функциональные показатели статической автоматической периметрии (САП): средние отклонение (МD) и паттерн стандартного отклонения (PSD), а также средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и отношение максимального размера экскавации к диаметру диска зрительного нерва (Э/Д). 
    Пациенты
    Критерии включения: пациенты европеоидной расы, проживающие в странах СНГ с начальной, развитой или далеко зашедшей стадиями ПОУГ (с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) или без него, с разной степенью открытия угла передней камеры (УПК)); документально подтвержденная указанная выше стадия глаукомы по состоянию на 01.06.2016 г. (не менее 6 мес. на момент финального обследования); возраст пациентов – от 40 до 89 лет (молодой, пожилой и старческий возраст, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2012 г., www.who.int/ru); клиническая рефракция ±6,0 диоптрии и астигматизм ±3,0 диоптрии; на момент финального обследования пациенты могли получать любую антиглаукомную гипотензивную терапию или не получать ее по причине удачно выполненной антиглаукомной операции.
    Критерии исключения: пациенты с любой другой формой ПОУГ и клинической рефракцией, нежели указано выше; выраженные помутнения оптических сред, затрудняющие использование морфометрических или функциональных методов исследования, или приводящие к неправильной трактовке их результатов; пациенты с любыми другими заболеваниями сетчатки (например, возрастная макулодистрофия, «сухая» форма, начиная со 2-й стадии, по классификации, которая указана в исследовании возрастных заболеваний глаз (Age Related Eye Disease Study, AREDS, 2001), состояния после окклюзий и осложнений диабетической ретинопатии, макулодистрофия, «влажная» форма (любая стадия), в т. ч. на фоне интравитреальных инъекций препаратами – ингибиторами ангиогенеза и др.); пациенты с травмами и заболеваниями органа зрения в анамнезе, затрудняющими проведение тонометрии; пациенты после интракапсулярной экстракции катаракты, «классической» экстракапсулярной экстракции катаракты или факоэмульсификации, прошедших с осложнениями (например, частичная потеря стекловидного тела, в т. ч. и в случае наличия  послеоперационного астигматизма более ±3 диоптрий); пациенты с любой формой отслойки сетчатки (оперированная или неоперированная); пациенты с общими (системными) заболеваниями, требующими гормональной терапии, как это принято согласно методике проведения клинических исследований (https://clinicaltrials.gov/).
    В итоговый протокол аналитического одномоментного многоцентрового исследования были включены данные 304 человек с разными стадиями (3 подгруппы на этапе включения в исследование) ПОУГ (324 глаза; женщины – 168 глаз, 51,9%; мужчины – 156 глаз, 48,1%), что составило 98,1% от общего числа полученных исследователями анкет. Исключенные анкеты содержали ошибки в виде дублирования данных, неверной трактовки определения смены режима и необоснованной (с точки зрения оператора) смены схем лечения. Средний возраст пациентов всех подгрупп составил 61,9±9,4 года. Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования [1, 23].
    В соответствии с целью исследования все пациенты (глаза) были разделены на 3 подгруппы согласно проведенному типу оперативного вмешательства. В 1-ю группу были включены 216 глаз (тип операции – СТЭ), во 2-ю – 71 глаз (тип операции – НГСЭ), в 3-ю – 37 глаз (тип операции – НГСЭ с дополнительной ДГП, выполненной не позднее 1 мес. после основного этапа операции). Все примененные типы оперативных вмешательств были первыми у всех пациентов.
    Методы
    Во всех случаях учитывался тонометрический уровень ВГД, занесенный ранее в медицинскую документацию пациентов, а в клиниках проводилась  только тонометрия по методу Маклакова (грузом 10 г). Во время финального обследования уровень ВГД во всех случаях исследовался в интервале от 9 до 12 ч.  На момент финального обследования пациентов выполнялась оптическая когерентная томография, которая проводилась на аппаратах Cirrus, Carl Zeiss Meditec Inc. (США); RTVue-100, Optovue (США); Spectralis, Heidelberg Engineering (Германия). Также проводились исследования полей зрения (САП), для чего были использованы периметры Humphrey (HFA 740i/750i, Carl Zeiss Meditec Inc. (США), программа SITA Threshold, 24-2). Толщина роговицы в оптической зоне изучалась при помощи нескольких моделей ультразвуковых (УЗ) и биометрических пахиметров (ОКТ), при сравнении возможностей которых ранее не было обнаружено достоверно значимых различий. Степень компенсации офтальмотонуса была рассчитана согласно официальным рекомендациям Российского глаукомного общества (РГО) (2015) об оптимальных характеристиках верхних границ офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне применения местной гипотензивной терапии [1].
    Пациентам выполнялись операции 2 основных типов (СТЭ, НГСЭ) и 1 модификация, выполненная не позднее 1 мес. после основного этапа операции (НГСЭ+ДГП).
Для заполнения базы данных были использованы персонализированные лицензированные возможности технологий Google и Microsoft (обе – США) с предварительной кодировкой результатов для исключения нарушения норм действующего законодательства. Во всех случаях включение пациента в исследование, заполнение дополнительной документации (кроме необходимой в лечебно-диагностическом процессе) происходили только после получения письменного согласия, как это указано в Этических принципах проведения медицинских исследований с участием человека в  качестве субъекта (октябрь 2013 г., http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/).
    Статистический анализ
    Обработка полученных данных проводилась одним исследователем с использованием программы Statistica (версии 8,0, StatSoft Inc., США), с последующей системной проверкой полученных результатов и обсуждением двумя другими исследователями в независимом режиме. Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение, представлены в формате М±m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего значения. Распределение количественных параметров приведено в соответствие с W-критерием Шапиро – Уилка. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в формате Мe (Q25%;Q75%), где Мe – медиана, а Q25% и Q75% – квартили. При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t-критерий Стьюдента. При отличном от нормального распределения параметров при сравнении нескольких независимых выборок использовался анализ для попарного сравнения двух независимых выборок – Z-аппроксимация U-критерия Манна – Уитни, для повторных внутригрупповых сравнений применялась Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. Для проверки равенства медиан нескольких выборок применяли H-критерий Краскела – Уоллеса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным при значении <0,05.

    Результаты и их обсуждение

    Первым этапом исследования стал анализ возрастных характеристик и отдельных деталей анамнеза представленных групп. Средний возраст пациентов согласно дифференцированному делению по стадиям болезни на момент обнаружения у них заболевания и на момент финального обследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Средний возраст пациентов согласно стадиям заболевания на момент установления диаг- ноза и на момент финального обследования, М±m, Мe (Q25%; Q75%), годы

    Было установлено, что средний срок длительности болезни для лиц с начальной стадией глаукомы составил 78,7±5,15 мес., с впервые установленной развитой стадией – 64,4±4,06 мес., с далеко зашедшей глаукомой – 42,6±3,81 мес. В целом срок длительности болезни (все стадии) составил 62,3±2,64 мес.  Для пациентов женского пола этот срок (все стадии) составил 61,01±3,31 мес., а для пациентов-мужчин – 63,73±4,17 мес. и не имел статистически достоверных отличий (p>0,05). В дальнейшем мы разделили весь период наблюдения на 2 срока: продолжительность заболевания до и после оперативного лечения. Эти результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сроки продолжительности заболевания до и после оперативного лечения в зависимости от стадии болезни, М±m, Мe (Q25%; Q75%), мес.

     Срок наблюдения после операции до возобновления режима инстилляций антиглаукомных препаратов в зависимости от стадии заболевания составил: для начальной стадии – 18,3±2,38 (10,50 (5,00; 24,00)) мес.; для развитой – 16,9±2,06 (9,00 (2,00; 18,00)) мес.; для далеко зашедшей – 14,4±2,14 (7,00 (4,00; 18,00)) мес. В среднем этот срок составил 16,6±1,28 (8,00 (3,00; 20,00)) мес. от момента выполнения оперативного вмешательства.  У женщин период наблюдения в среднем составил  15,2±1,6 (8,00 (2,00; 18,00)) мес., а у пациентов мужского пола – 17,99±2,0 (8,00 (5,00; 21,00)) мес. Очевидно, что пациенты с далеко зашедшей стадией оперируются быстрее.  При сравнении указанных выше сроков в пределах одной стадии, несмотря на кажущиеся различия, не было получено статистически достоверных различий между вышеуказанными сроками наблюдения (p>0,05). Таким образом, пациенты с разными стадиями (без учета отдельных типов операций) заболевания возобновляют режим инстилляций после хирургического лечения через приблизительно одинаковые промежутки времени (кроме лиц с далеко зашедшей стадией глаукомы, p=0,00005).
    Для верификации стадий и других характеристик глаукомного процесса на момент финального обследования была проведена оценка отдельных морфофункциональных составляющих. К их числу мы отнесли среднюю толщину СНВС, показатель Э/Д, ЦТР, а также индексы статической периметрии – MD и PSD (табл. 3).

Таблица 3. Морфофункциональные показатели на момент финального обследования, характеризую- щие отдельные стадии болезни, М±m, Мe (Q25%; Q75%), мкм/дБ, n=324

    Из представленных в этой таблице данных в первую очередь следует обратить внимание на отношение клиницистов к периметрическому индексу MD. Так, среднее значение этого показателя у больных с начальной стадией глаукомы находилось за пределами распространенной в настоящее время классификации, в которой указаны границы от -2 до -6 дБ, и составило -8,08±1,82 -7,45 (-11,05; -3,75 дБ). Можно предположить, что при верификации этой стадии болезни клиницисты в большей мере ориентировались на структурные исследования,  в первую очередь на характеристики Э/Д, которая действительно выходила за пределы нормальных значений. В то же время средняя толщина СНВС и показатель ЦТР не имели статистически значимых различий у лиц с продвинутыми стадиями глаукомы.
    Глаукома относится к заболеваниям с прогредиентно текущим характером. В большинстве случаев срок перехода из стадии в стадию находится в интервале от 3 до 5 лет. В нашей работе также был проведен анализ прогрессирования заболевания за указанный промежуток времени. Анализ показал, что за 78,7±5,15 мес. количество глаз с начальной стадией уменьшилось более чем на ¾ (было 90 глаз, осталось 29, -67,8%), за 64,4±4,06 мес. количество глаз с развитой стадией глаукомы уменьшилось на ¼ (было 144, стало 112, -22,2%), а вместе с тем почти в 2 раза увеличилось число глаз с III стадией болезни (на 96,7%, было 90, стало 177). Также появились глаза с терминальной глаукомой (6 глаз). По большей мере утяжеление стадийности произошло за счет перехода глаз пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы в далеко зашедшее и терминальное состояние. Такие результаты позволяют судить о крайне неэффективном лечении пациентов за указанный промежуток времени, и в первую очередь о несвоевременно выполненной операции. Обратите внимание  на данные, приведенные в таблице 2: срок ожидания операции для пациентов с начальной и развитой стадиями составил 46,44±4,2 40,50 (12,00; 68,00) и  33,78±3,53 16,00 (7,00; 48,50) мес. соответственно.
    Дополнительно была рассчитана корреляция между отдельными сроками наблюдения в зависимости от стадии глаукомы (все типы операций, все подгруппы). Следует отметить, что достоверные корреляции были получены у пациентов с глаукомой всех стадий при анализе взаимоотношений: срок от момента операции до усиления режима – срок от операции до финального осмотра. Однако именно у лиц с начальной стадией в этом случае корреляция была средней обратной (r= -0,74). Это, скорее всего, свидетельствует в пользу того, что у такой группы больных происходит затягивание сроков проведения операции, и она достаточно быстро становится неэффективной. У лиц с продвинутыми стадиями при анализе этого же периода была получена умеренная прямая корреляция (r=0,55 и r=0,67), что подразумевает более продолжительный срок от момента выполнения операции до возобновления инстилляций по отношению к общему сроку наблюдения после операции.
    Принято считать, что нарушение функции офтальмотонуса относится к предрасполагающим факторам риска, отвечающим за развитие и прогрессирование глаукомы. Одним из ключевых критериев эффективного лечения глаукомы и стабилизации глаукомной оптической нейропатии (ГОН) для пациентов с разными стадиями болезни является достижение и поддержание рекомендованных уровней офтальмотонуса. Нами были проанализированы характеристики уровня офтальмотонуса на разных контрольных точках наблюдения в зависимости от стадии болезни. Эти результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Уровень ВГД Р(t) в разные временные контрольные точки наблюдения в зависимости от ста- дии болезни, абс./%, М±m, Мe (Q25%; Q75%), мм рт. ст., n=324

    В подавляющем большинстве случаев были получены достоверные изменения офтальмотонуса при сравнении его показателей в пределах одной стадии. Исключение составили следующие данные: различие между исходным уровнем ВГД и уровнем ВГД перед операцией у лиц с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы (p=0,18). При попарном сравнении между стадиями было установлено, что базовый уровень офтальмотонуса был несколько ниже у пациентов с I стадией болезни (в среднем на 1 мм рт. ст.), но в то же время именно у этой подгруппы он был выше на момент принятия решения о возобновлении медикаментозной терапии после операции (в среднем на 2 мм рт. ст.),  что косвенно свидетельствует о затягивании сроков повторного назначения терапии. Понижение уровня ВГД у лиц с начальной стадией заболевания в раннем послеоперационном периоде составило 47% от исходного уровня, а в позднем – 37% (с учетом медикаментозной поддержки). Для больных с продвинутыми стадиями заболевания цифры понижения офтальмотонуса составили - 44% и -34% и -46% и -36% соответственно. Следует особо отметить, что уровень офтальмотонуса на момент финального обследования полностью соответствовал рекомендациям РГО (2015) для каждой стадии заболевания. Возможно, лишь у пациентов с далеко зашедшей стадией болезни он находился на верхней границе рекомендованных значений – 18,53±0,3 мм рт. ст. Ранее при изучении эффективности медикаментозного лечения мы уже неоднократно констатировали, что у больных с III стадией болезни уровень ВГД на фоне терапии редко понижается ниже 20 мм рт. ст. [1, 2, 8–10, 13]. Лишь уровень ВГД у пациентов с терминальной стадией болезни статистически достоверно был выше на момент финального обследования, чем у больных с другими стадиями болезни.
    Дополнительно был проведен анализ структуры медикаментозных (инстилляционных) назначений в разные периоды наблюдения. Была установлена относительная равномерность выбора групп препаратов для терапии. Пациенты получали 3 основные группы антиглаукомных препаратов, и доля назначений была в интервале от 28 до 35%. По нашему мнению, такое равномерное распределение на момент принятия решения об оперативном лечении свидетельствует о его неэффективности (попытка добавить новый препарат к уже существующей схеме на фоне субкомпенсации офтальмотонуса). В случае с возобновлением лечения после операции речь, скорее всего, идет о возвращении к рекомендованным группам первой линии терапии (в этом случае назначения местных ингибиторов карбоангидразы (ИКА) было меньше, чем бета-блокаторов (ББ) и простагландинов (ПГ) и составило 30%). Наконец, в случае, когда речь идет об анализе назначений на момент финального осмотра, следует подчеркнуть приоритеты комбинированной терапии, что в свою очередь также косвенно свидетельствует о понижении эффективности проведенного оперативного вмешательства. Традиционные предпочтения, касающиеся гипотензивной инстилляционной антиглаукомной терапии, в среде клиницистов не меняются (и возможно, свидетельствуют о ретроградности мышления клиницистов): обратите внимание на долю ББ на момент принятия решения о возобновлении инстилляционной терапии и на момент финального обследования у лиц с начальной стадией глаукомы (40,4% и 42,9% соответственно). В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, доля этой группы препаратов в назначениях уменьшилась на треть.
    При анализе были учтены различные предпочтения хирургов, выполнявших оперативные вмешательства. Так, был проанализирован тип оперативных вмешательств в зависимости от стадии заболевания, при которой выполнялось то или иное оперативное пособие (табл. 5).

Таблица 5. Структура оперативных вмешательств в зависимости от стадии глаукомы, абс./%, n=324

    Следует обратить внимание на увеличение доли классических фистулизирующих операций по мере прогрессирования глаукомы. Так, на начальной стадии этот тип операции был выполнен в 52,2% случаев, а при далеко зашедшей – уже в 75,6%. В то же время с утяжелением стадии заболевания явно уменьшается и число непроникающих операций и их модификаций (НГСЭ – с  27,8% у лиц с начальной стадией, до 16,7% – у больных с III стадией; НГСЭ+ДГП – с 20% до 7,8% соответственно. В целом превалировали операции фистулизирующего типа (66,67%), что подтверждает предпочтения хирургов, а выполнение дополнительной лазерной манипуляции, по всей видимости, было ограничено наличием оборудования.
    Ниже приведены показатели офтальмотонуса у пациентов с разными стадиями, которым была выполнена операция фистулизирующего типа (СТЭ) (табл. 6–8).

Таблица 6. Уровень ВГД Р(t) в разные временные контрольные точки наблюдения в зависимости от стадии болезни у пациентов, которым была выполнена СТЭ, абс./%, М±m, Мe (Q25%; Q75%), мм рт. ст., n=216Таблица 7. Уровень ВГД Р(t) в разные временные контрольные точки наблюдения в зависимости от ста- дии болезни у пациентов, которым была выполнена НГСЭ, абс./%, М±m, Мe (Q25%; Q75%), мм рт. ст., n=71Таблица 8. Уровень ВГД Р(t) в разные временные контрольные точки наблюдения в зависимости от стадии болезни у пациентов, которым были выполнены НГСЭ и ДГП, абс./%, М±m, Мe (Q25%; Q75%), мм рт. ст., n=37

    Далеко зашедшая стадия глаукомы у лиц, которым выполнялась СТЭ, отличалась более высоким уровнем офтальмотонуса (установлено достоверное различие с результатами начальной стадии болезни, p<0,009). На момент принятия решения о возобновлении терапии уровень офтальмотонуса был выше у больных с начальной стадией болезни. Вместе с тем уровень ВГД и в раннем, и в позднем послеоперационном периоде не отличался при попарном сравнении между стадиями (исключение – терминальная стадия болезни).
    Начальная стадия глаукомы у лиц, которым выполнялась НГСЭ, также отличалась более высоким уровнем офтальмотонуса (установлено достоверное различие по сравнению с результатами при развитой стадии болезни, p<0,01). Уровень ВГД у подгруппы с далеко зашедшей стадией демонстрировал повышение в раннем послеоперационном периоде и на момент принятия решения о возобновлении терапии (в среднем на 1–2 мм рт. ст.), но эти данные были статистически недостоверны.
    У этой подгруппы исходный уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде был выше у больных с далеко зашедшей глаукомой, чем у лиц с продвинутыми стадиями болезни (в среднем на 2,5 мм рт. ст., p<0,05).
    Возобновление режима антиглаукомных инстилляций потребовалось на 270 оперированных глазах (83,3%) из 324 включенных в исследование. Ниже представлены данные, касающиеся структуры стадий глаукомы и типов оперативных вмешательств, при которых не потребовалось возобновление инстилляционной терапии (табл. 9).

Таблица 9. Структура стадий глаукомы и типы оперативных вмешательств, при которых не понадобилось возобновление инстилляционной антиглаукомной терапии, абс./%, n=54

    Из представленных в таблице данных становится ясно, что для оперированных с применением классического типа операции пациентов гипотензивная поддержка потребовалась в меньшем количестве случаев. Вместе с тем приведенные результаты не должны вводить в заблуждение. Во-первых, все глаза с терминальной стадией глаукомы появились  именно в этой подгруппе вследствие перехода из далеко зашедшей стадии болезни. Во-вторых, в исходных данных было в 1,5 раза больше лиц с развитой глаукомой. И в этом случае при учете всех типов операций, выполненных в пределах одной стадии, получается, что при начальной и далеко зашедшей стадиях лечение было эффективно у 15,56% пациентов и у 18,05% лиц с развитой стадией глаукомы.
    Наконец, в таблице 10 суммированы данные о средних сроках наблюдения (эффективность операции), при которых была возобновлена инстилляционная антиглаукомная терапия в зависимости от типа оперативного пособия и стадии заболевания.

Таблица 10. Сроки до усиления режима после операции в зависимости от типа оперативного вмеша- тельства и стадии глаукомы, М±m, Мe (Q25%; Q75%), мес., n=270

    В целом эффективность использования метода СТЭ преобладает в представленных результатах. Именно при использовании метода СТЭ была получена наиболее продолжительная эффективность лечения. Вместе с тем при  попарном сравнении результатов статистически достоверные различия были установлены лишь при анализе результатов лечения пациентов с начальной стадией глаукомы, оперированных методом СТЭ и НГСЭ (p=0,02; U=2,2). В остальных случаях результаты были недостоверны. У пациентов с I стадией глаукомы СТЭ и модификация НГСЭ в комбинации с ДГП показали сопоставимые результаты (p=0,30; U=1,03). Cледует подчеркнуть, что понижение эффективности проведенных операций зависит от стадии болезни. Так, при начальной стадии у лиц, которым была выполнена фистулизирующая операция, срок ее эффективности составил 21,4±3,18  13,50 (5,50;31,00) мес., а у больных с продвинутыми стадиями глаукомы – 18,98±2,59 8,50 (2,00;24,00) и 15,25±2,55 7,00 (5,00;17,00) мес. В большинстве случаев получены достоверные различия, исключение – разница в сроках у лиц с развитой и далеко зашедшей стадиями (в пределах одной подгруппы), которые были оперированы методом НГСЭ и НГСЭ+ДГП. В среднем каждый переход на следующую стадию заболевания сокращает срок эффективности СТЭ на 3 мес., а НГСЭ – на 1 мес. 

    Ограничения исследования

    Одним из ограничений выполненной работы может стать отсутствие распределения подгрупп пациентов по стадиям болезни на момент принятия решения об оперативном лечении. Действительно, на момент принятия этого решения стадии глаукомы претерпели изменения, но так как такая задача не была выставлена в техническом задании исследования, то и расчеты не были выполнены. Вторым ограничением может служить тот факт, что в исследование были включены пациенты, которым оперативное пособие выполнялось достаточно широким кругом врачей. По нашим предварительным подсчетам, таких врачей могло быть не менее 20–30 человек. Безусловно, профессиональная подготовка специалистов весьма варьирует, и это могло сказаться на качестве выполнения операций. Вместе с тем следует заметить, что включение пациентов в исследование, например, при оценке эффективности гипотензивной антиглаукомной терапии также не проводится путем отбора наиболее комплаентных больных, а следовательно, приведенные средние результаты этой научно-клинической работы являются актуальным срезом времени в хирургии глаукомы наших стран. Наконец, для корректного проведения статистического анализа необходимы большие массивы данных пациентов, которым были выполнены операции НГСЭ и НГСЭ + ДГП, что, возможно, позволит улучшить качество проведенного исследования.

    Заключение

    Исследование по изучению эффективности отдельных  типов оперативных вмешательств у пациентов с разными стадиями глаукомы было проведено в 8 странах СНГ (28 клинических баз) с привлечением 56 врачей, что по праву позволяет отнести эту работу к одной из самых масштабных на постсоветском пространстве, выполненных и опубликованных в последнее десятилетие.
    Были проанализированы 3 типа оперативных вмешательств (СТЭ, НГСЭ, НГСЭ+ДГП), выполненных у пациентов с разными стадиями глаукомы. Было установлено, что операции выполняются в большинстве случаев у пациентов с продвинутыми стадиями болезни (72,2%) при анамнезе от 4,5 до 16 мес. от момента установления диагноза. Следует подчеркнуть, что отсрочка выполнения операции у больных с начальной стадией глаукомы (установленный срок – 40,5 мес.) приводит к переходу значительного числа пациентов в продвинутые стадии болезни в пределах указанного срока наблюдения.
    Оперативное лечение глаукомы приводит к статистически достоверному понижению уровня офтальмотонуса в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (19–21 мес.) при анализе всех типов оперативных пособий.
В большинстве случаев (66,7%) выполнялась классическая операция проникающего типа (СТЭ). Меньше всего было представлено случаев, в которых выполнялась модификация НГСЭ с ДГП, что, по всей видимости, связано с технической недооснащенностью клиник. Максимальная эффективность лечения была достигнута при выполнении операции СТЭ, что было доказано более поздним возобновлением назначений инстилляционной антиглаукомной терапии (I стадия – через 21,4±3,18 13,50 (5,50;31,00) мес., II стадия – через 18,98±2,59 8,50 (2,00;24,00) мес., III стадия – через 15,25±2,55 7,00 (5,00;17,00) мес.). Для операции НГСЭ такие сроки были меньше в 1,4–1,7 раза, а для операции НГСЭ+ДГП – в 1,1–1,4 раза. Вместе с тем статистически достоверные различия были установлены лишь при сравнении результатов лечения пациентов с начальной стадией глаукомы, оперированных методом СТЭ и НГСЭ (p=0,02; U=2,2). В остальных случаях результаты были недостоверны. У пациентов с НГСЭ и НГСЭ+ДГП уровень ВГД после операции и на момент принятия решения о возобновлении инстилляционной терапии был выше (на 0,5–3 мм рт. ст.), чем у лиц, перенесших СТЭ. При анализе других показателей офтальмотонуса было установлено, что его уровень при далеко зашедшей стадии болезни на момент обнаружения заболевания был выше, чем у пациентов с другими стадиями заболевания. Установлено уменьшение эффективности (продолжительности гипотензивного эффекта без дополнительной медикаментозной поддержки) оперативных вмешательств по сравнению с литературными данными 20–30-летней давности, что подтверждается необходимостью возобновления антиглаукомной гипотензивной терапии через менее чем 2 года после, казалось бы, успешно выполненной операции. Данные этого исследования являются предварительными, предполагается продолжить эту работу, в первую очередь для наполнения базы данных пациентов, которым были выполнены операции непроникающего типа.
Литература
1. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 456 с. [Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Erichev V.P. National glaucoma guidelines for medical practitioners. М.: GEOTAR-Media, 2015. 454 p. (in Russian)].
2. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клинико-эпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 1) // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2011. Т. 12. № 3. С. 97–100 [Egorov E.A., Kuroyedov A.V. Clinical and epidemiological characteristics of glaucoma in CIS and Georgia. Results of multicenter open-label retrospective trials (part 1) // RMJ Clinical Ophthalmology. 2011. Vol. 12(3). P. 97–100 (in Russian)].
3. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клинико-эпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 2) // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2012. Т. 13. № 1. С. 19–22 [Egorov E.A., Kuroyedov A.V. Clinical and epidemiological characteristics of glaucoma in CIS and Georgia. Results of multicenter open-label retrospective trials (part 2) // RMJ Clinical Ophthalmology. 2012. Vol. 13(1). P. 19–22 (in Russian)].
4. Максимов И.Б., Куроедов А.В., Городничий В.В., Цалкина Е.Б. Прогностическое значение исходного уровня внутриглазного давления для раннего послеоперационного периода у больных первичной открытоугольной глаукомой // Военно-медицинский журнал. 2006. Т. 327. № 12. С. 23–25 [Maksimov I.B., Kuroyedov A.V., Gorodnichiy V.V., Tsalkina E.B. Prognostic value of baseline intraocular pressure in the early postoperative period in patients with primary open-angle glaucoma // J. Military-Med. 2006. Vol. 327(12). P. 23–25 (in Russian)].
5. Куроедов А.В., Брежнев А.Ю., Александров А.С., Огородникова В.Ю. Принципы лечения начальной стадии глаукомы: хирургия против терапии (обзор литературы) // Военно-медицинский журнал. 2011. Т. 332. № 5. С. 28–35 [Kuroedov A.V., Brezhnev A.Yu., Aleksandrov A.S., Ogorodnikova V.Yu. et al. Principles of treatment of early glaucoma: medical therapy vs. surgery (a review) // J. Military-Med. 2011. Vol. 332(5). P. 28-35 (in Russian)].
6. Краснов М.М. Микрохирургия глаукомы. М.: Медицина, 1974. 176 с. [Krasnov M.M. Microsurgery for glaucoma. M.: Medicine, 1974. 176 p. (in Russian)].
7. Еричев В.П., Петров С.Ю., Антонов А.А., Волжанин А.В. Международные стандарты проведения клинических исследований по хирургии глаукомы // Национальный журнал глаукома. 2016. Т. 15. № 2. С. 102–108 [Erichev V.P., Petrov S.Yu., Antonov A.A., Volzhanin A.V. International standards for clinical trials of glaucoma surgery // National J. Glaucoma. 2016. Vol. 15(2). P. 102–108 (in Russian)].
8. Абышева Л.Д., Александров А.С., Арапиев М.У. и др. Оптимизация лечебно-диагностического процесса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Национальный журнал глаукома. 2016. Т. 15. № 2. С. 19–34 [Abysheva L.D., Aleksandrov A.S., Arapiev M.U. et al. Optimization of treatment and diagnosis in patients with primary open-angle glaucoma // National J. Glaucoma. 2016. Vol. 15(2). P. 19–34 (in Russian)].
9. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С. и др. Модель манифестирования и исходов первичной открытоугольной глаукомы // Клиническая медицина. 2014. Т. 92. № 12. С. 64–72 [Avdeev R.V., Aleksandrov A.S., Bakunina N.A., Basinskii A.S. et al. Model of manifesting and outcomes of primary open-angle glaucoma // Clin. medicine. 2014. Vol. 92(12). P. 64–72 (in Russian)].
10. Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С. и др. Многоцентровое исследование по изучению показателей офтальмотонуса у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения // Офтальмологические ведомости. 2015. Т. 8. № 1. С. 43–60 [Abysheva L.D., Avdeev R.V., Alexandrov A.S. et al. Multicenter study of intraocular pressure levels in patients with moderate and advanced primary open-angle glaucoma // Ophthalmol. Vedomost. 2015. Vol. 8(1). P. 43–60 (in Russian)].
11. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю. Микродренирование с помощью EX-PRESS мини-шунта как вариант выбора оперативного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой продвинутых стадий болезни // Офтальмология. 2010. Т. 7. № 1. С. 23–28 [Kuroyedov A.V., Ogorodnikova V.Yu. Microdrainage surgery with EX-PRESS drainage device as a first-line surgical choice for moderate and advanced primary open-angle glaucoma // Ophthalmology. 2010. Vol. 7(1). P. 23–28 (in Russian)]
12. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю. Отдаленные результаты применения дренирующего устройства Ex-PRESS у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы // Офтальмология. 2012. Т. 9. № 1. С. 38–43 [Kuroyedov A.V., Ogorodnikova V.Yu. Long-term outcomes of the implantation of Ex-PRESS drainage device in patients with moderate and advanced glaucoma // Ophthalmology. 2012. Vol. 9(1). P. 38–43 (in Russian)].
13. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусотрабекулэктомии // Национальный журнал глаукома. 2013. Т. 12. № 2. С. 53–60 [Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Basinsky A.S., Blyum E.A., Brezhnev A.Yu. et al. Clinical multicenter study of trabeculectomy efficacy // National J. Glaucoma. 2013. Vol. 12(2). P. 53–55 (in Russian)].
14. Бессмертный А.М. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2005. Т. 4. № 3. С. 34–36 [Bessmertny A.M. Risk factors of excessive scarring in patients with primary open-angle glaucoma // Glaucoma. 2005. Vol. 4(3). P. 34–36 (in Russian)].
15. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Катаева З.В., Бардасов Д.Б. Тактика и результаты лечения пациентов с декомпенсацией ВГД после антиглаукомных фильтрующих операций при блокаде путей оттока на склеральном уровне // Глаукома. 2005. Т. 4. № 3. С. 42–47 [Takhchidi Kh.P., Ivanov D.I., Kataeva Z.V., Bardasov D.B. Approach and results of treatment of patients with high IOP following filtering operations with the blockade of outflow pathways at scleral level // Glaucoma. 2005. Vol. 4(3). P. 42–47 (in Russian)].
16. Петров С.Ю. Трабекулэктомия: практические советы: метод. пособие для врачей, интернов, клин. ординаторов. / ФГБУ «НИИГБ» РАМН. М.: Апрель, 2013. 39 с. [Petrov S.Yu. Trabeculectomy: practical guidelines: manual for physicians, interns, clinical interns. FSBI "Scientific Research Institute GB" RAMS. M.: April, 2013. 39 p. (in Russian)].
17. Еричев В.П., Ермолаев А.П., Петров С.Ю. Осложнения дренажной хирургии глаукомы: метод. пособие для врачей / ФГБУ «НИИГБ» РАМН. М.: Апрель, 2013. 34 с. [ Erichev V.P., Ermolaev A.P., Petrov S.Yu. Complications to glaucoma drainage surgery: methodical manuals for doctors / FSBI "Scientific research institute GB" RAMS. M.: April, 2013. 34 p. (in Russian)].
18. Ерошевский Т.И., Лукова Н.Б. Еще раз о хирургии первичной глаукомы // Вестн. офтальмол. 1981. Т. 97. № 1. С. 7–10 [Eroshevskiy T.I., Lukova N.B. Surgery for primary glaucoma // Vestn. Ophthalmol. 1981. Vol. 97(1). P. 7–10 (in Russian)].
19. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. 1989. Т. 3-4. С. 52–55. [Fedorov S.N., Kozlov V.I., Timoshkina N.T. Non-penetrating deep sclerectomy for open-angle glaucoma // Ophthalm. Surgery. 1989. Vol. 3-4. P. 52–55 (in Russian)].
20. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отделенные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективн. напр. в хир. леч. глаукомы: Сб. научн. ст. / под ред. С.Н. Федорова. М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1997. 136 с. [Kozlov V.I., Kozlova E.E., Sokolovskaya T.V., Sidorova A.V. Causes of elevated intraocular pressure in the early and late period after non-penetrating deep sclerectomy // Future directions in the treatment of glaucoma surgery: Collection of scientific articles / Ed. S.N. Fedorova. M.: IRTC «Eye microsurgery», 1997. 136 p. (in Russian)].
21. Петров С.Ю., Антонов А.А., Макарова А.С., Вострухин С.В. Офтальмотонус в оценке медикаментозного и хирургического лечения глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. Т. 15. № 2. С. 69–72 [Petrov S.Yu., Antonov A.A., Makarova A.S., Vostrukhin S.V. IOP in the assessment of medical and surgical treatment for glaucoma // RMJ Clinical Ophthalmology. 2015. Vol. 15(2). P. 69–72 (in Russian)].
22. Ehrnrooth P., Puska P., Lehto I., Laatikainen L. Progression of visual field defects and visual loss in trabeculectomized eyes // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005. Vol. 243(8). P. 741–747.
23. Нестеров А.П., Бунин А.Я. О новой классификации первичной глаукомы // Вестн. офтальмол. 1977. Т. 93. № 5. С. 38–42 [Nesterov A.P., Bunin A.Ya. Novel classification of primary glaucoma // Vest. Ophthalmol. 1977. Vol. 93(5). P. 38-42 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?