(peculiarities of clinical course, treatment)
I.E. Panova , S.A. Vasil’ev, L.E. Semenova, A.V. Pilat, E.S. Pavlenko , S.N. Dudnil , D.A. Vazhenina

Ural State Academy of additional education
Chelyabinsk regional oncological prophylactic center
Ophthalmooncological center, Chelyabinsk
Purpose: to study the peculiarities of clinical course recurrent basal cell carcinoma of lids skin.
Materials and methods: we examined 429 patients with recurrent basal cell carcinoma of lids skin.
Results: Recurrent cases were found in 19,7% of patients. In 89% of patients the recurrence occur in first 5 years, in 24,5% - predominance of multiple affection. Predominance of ulcer and nodular clinical forms, localization on the lower lid with its marginal edge involvement and spread type of tumor process were detected.
Conclusion:
Surgical treatment of recurrent basal cell carcinoma of lids skin with reconstructive stage and laser photodestruction help lowering the recurrence frequency.

Базально-клеточный рак (БКР) – наиболее рапространенная злокачественная опухоль кожи, возникающей в эпидермисе или волосяных фолликулах, характеризуется многообразием клинических проявлений и гистоморфологических форм, местнодеструирующим ростом, возможностью обширного характера поражения и исключительно редким метастазированием [3,8,10,12,14]. Частота периокулярной локализации в структуре БКР кожи достигает 11% [3].
Актуальность проблемы БКР кожи век определяется ростом заболеваемости, высоким удельным весом (до 75%) в структуре всех злокачественных опухолей органа зрения [1,3,6,10,13]. Несмотря на довольно благоприятное течение, многообразие методов лечения (хирургический, лучевой, лазерный, криовоздействие, комбинированный) данного заболевания, частота возникновения рецидивов варьирует от 2,2 до 30% [1,3,4,7,9,11,15,16].
Целью настоящего исследования явилось изучение причин рецидивов рака с учетом особенностей клинического течения, уточнение места хирургического лечения с одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом и лазерной фотодеструкции.
Методы исследования. В офтальмоонкологическом центре Челябинского областного онкологического диспансера за период 1999-2005 гг. под нашим наблюдением находилось 429 больных с БКР кожи век. Рецидивирующее течение БКР кожи век имело место в 72 случаях (19,7%), из них женщин – 49 (68%), мужчин – 23 (32%); средний возраст больных составил 66,9 ±7,5лет. Особенности клинического течения рецидивного рака кожи век изучены в сравнении с контрольной группой (100 первичных больных БКР кожи век), безрецидивная ремиссия у которых после лечения составила 5 лет.
Комплексное офтальмологическое обследование дополнялось определением локализации образования, его размеров, распространенности. По показаниям проводили компьютерную томографию, ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов, термографию лица и шеи. Верификацию диагноза осуществляли на основе цитологического и патоморфологического исследований биоптатов.
Иссечение опухоли с одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом по поводу рецидивов БКР кожи век выполнено 60 (83,3%) пациентам с использованием местной, реже – общей (43%) анестезии. Оценку характеристики дефектов тканей, возникающих при хирургическом лечении, осуществляли на основе классификации, предложенной С.А. Васильевым [5]. Лазерная фотодеструкция рецидива БКР кожи век произведена 12 больным (16,7%) с использованием диодного лазера АЛОД-1 «Алком».
Результаты и их обсуждение. Изучение взаимосвязи развития рецидивов БКР кожи век с методами лечения показало, что они возникают преимущественно после короткодистанционной рентгенотерапии (46,2%), криодеструкции (33,8%), реже – после хирургического лечения (20%). Это можно объяснить превалированием лучевых и криохирургических методов лечения у данной категории больных, которые проводились до создания специализированного офтальмоонкологического центра в Челябинской области.
Анализ сроков появления рецидивов БКР кожи век свидетельствует о том, что они появляются у 89% больных в первые 5 лет. А их ежегодная частота, по нашим данным, составляет 10,8 – 29,2%. Однократный рецидив наблюдали у 82% пациентов, повторные – у 28%. Согласно полученным данным у больных с рецидивирующим течением БКР достоверно чаще (24,5%) по сравнению с группой контроля (9,0%) наблюдается множественный характер поражения.
Удельный вес рецидивов в структуре больных с БКР кожи век представлен на рис.1.
Анализ представленных данных отражает увеличение (12,3% до 26,10%) данного показателя в 1999-2003 гг. и снижение (6,9%) в 2004 г., что обусловлено как увеличением потока больных в специализированный центр, так и сроками возникновения рецидивов заболевания.
Сравнение распределения пациентов по стадиям (по системе TNM) опухолевого процесса показало, что рецидивы заболевания достоверно чаще развивались у больных с T2N0M0 (36,9%) и T3-4N0M0 (24,6%) стадиями. В контрольной группе эти показатели составили 23 и 11% соответственно.
При изучении анатомотопографической локализации рецидивов БКР кожи век установлено, что в сравнении с контрольной группой они достоверно чаще наблюдались при локализации опухоли на коже нижнего века с вовлечением интермаргинального пространства (27,7 и 15% соответственно), при распространенном характере поражения с захватом двух и более анатомических зон (24,6 и 12% соответственно).
Данные о частоте клинических форм и патоморфологических вариантов БКР кожи век [6] в исследуемых группах представлены в таблице 1.
Из таблицы 1 следует, что рецидивы БКР кожи век достоверно чаще развивались у больных с язвенной формой (57%) и при агрессивно-растущем (46,7%) и смешанном (26,6%) типах роста.
Динамический характер наблюдений позволил выявить клинические особенности рецидивов БКР кожи век, для течения которых наиболее характерно оказалось наличие язвенной и узловой форм роста. Рецидивы язвенной формы БКР кожи век возникали преимущественно у больных с опухолью T2-4N0M0 стадией, характеризовались инфильтративным ростом, наличием дефекта размерами от 5 до 20 мм, рубцово-измененной кожи по периферии образования, у трети больных – распространенного характера поражения с вовлечением слезного мясца, внутренней спайки век, конъюнктивы, склеры глаза, мягких тканей орбиты, кожи спинки носа и скуловой области.
Узловая форма рецидивов БКР возникала более чем у половины больных в стадии T1-2N0M0; клинически характеризовалась в большей степени ростом по периферии, чем в высоту, слабой подвижностью образования, обусловленной постлучевыми изменениями кожи. Наиболее часто (61,5%) узловую форму рецидива базально-клеточного рака в периокулярной области мы наблюдали на нижнем веке.
Хирургическое лечение рецидивов БКР кожи век выполнено 60 (83,3%) пациентам. Для оптимизации реконструктивно-восстановительного этапа мы изучили характеристику дефектов тканей, возникающих при иссечении опухоли. Установлено, что при хирургическом лечении рецидивов БКР кожи век превалировали полнослойные дефекты (72,0%), срединной (53,%%) и медиальной (34,9%) локализации, средних и больших размеров (74%).
С учетом локализации и характеристики тканевых дефектов использовались различные виды пластик.
При небольших дефектах кожи пластику выполняли с применением кожного аутотрансплантата с противоположного верхнего века ипсилатерального глаза либо скользящими горизонтальными (вертикальными) кожными лоскутами.
Дефекты век средних размеров возникали при иссечении рецидивов, развивающихся преимущественно после короткодистанционной рентгенотерапии. В этой группе больных чаще наблюдались полнослойные дефекты срединной локализации. Это обусловливало необходимость реконструкции тарзо-конъюнктивальной пластинки: скользящим лоскутом, с верхнего века «на ножке» в сочетании с различными модификациями кожных лоскутов – ротационными лоскутами с щеки, лба, спинки носа, кожным аутотрансплантатом (рис.2).
Большие, субтотальные и тотальные дефекты век и периокулярных тканей были полнослойными, локализовались в области нижнего века; внутреннего, наружного углов глаза; спинки носа; области щеки, виска. Для пластики таких дефектов использовали тарзо-коньюнктивальный вертикальный лоскут на ножке с верхнего века в сочетании с кожными ротационными лоскутами с височной области, лба, V –Y лоскутом со щеки (рис.3).
В трех случаях при рецидиве разрушающего варианта язвенной формы БКР кожи век распространенный характер поражения обусловил целесообразность выполнения экзентерации орбиты c пластикой обширного дефекта височной мышцей на питающей ножке и свободным TRAM лоскутом.
Лазерную фотодеструкцию опухоли (рис.4) проводили при рецидивах узловой формы БКР кожи век начальной стадии, возникших после криодеструкции и локализовавшихся на нижнем веке с вовлечением интермаргинального пространства и на внутреннем углу глаза. В послеоперационном периоде на 1-2 день в зоне фотодеструкции формировалась корочка, спустя 5-10 дней наблюдались явления нежного рубцевания. Средние сроки пребывания на больничном листе у данной группы составили 6±2,4 дня.
Резюмируя изложенное, позволим себе заключить, что рецидивы БКР кожи век чаще возникали у больных, получивших короткодистанционную рентгенотерапию или криодеструкцию при размерах опухоли Т2–Т3. После хирургического лечения с одномоментной пластикой рецидивы БКР кожи век имели место в 2,8 % случаев.

Литература:
1. Абунамус С.М. Рецидивирующее течение базально – клеточного рака кожи век: клинико – морфологические особенности, лечение // Диссертация на соискание степени канд. мед. наук. Челябинск, 2004. С. 87-95.
2. Апатенко А.К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. – М.: Медицина, 1973. С. 237.
3. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2002. – 424с.:ил. С. 193-197.
4. Буйко А.С., Сафроненкова И.А., Питерова О.В. Эпителиальные злокачественные опухоли кожи век стадии Т3 – 4: комбинированное лечение или скальпель? // Офтальмологический журнал, 2002. №1. С. 30-34.
5. Васильев А.С. Пластическая хирургия в онкологии // Челябинск, 2002. С. 49-51.
6. Гистологическая классификация опухолей кожи // Международная гистологическая классификация опухолей № 12. – Женева: ВОЗ, 1980. С. 94.
7. Ежова М.Н. Современные методы терапии различных форм базально-клеточного рака кожи // Рос. журн. кож. и венер. болезней. 1998. №2. С. 8 – 12.
8. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность) // Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. – М., 1999. С.268.
9. Ключарева С.В. Новообразования кожи в офтальмологической практике и современные методы их хирургического лечения лазерной установкой на парах меди «Яхрома-Мед» // Клин. Офтальмология, 2005. Т. 6, №1. С. 23-28.
10. Усова Р.А. Базально – клеточный рак кожи век: эпидемиология, клинико – морфологическая характеристика // Диссертация на соискание степени канд. мед. наук. Челябинск, 2002. С. 75.
11. Andres M., Sporl E., Krantz H., Matthaus W., Seiler T. Cry therapy of malignant eyelid tumors// Ophthalmologe. 1992. №6 – P. 787-792
12. Leoro F., Caro R.de, Caro G. de, Ninfo V. Eyelid basal cell carcinoma with intracranial extension // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1998. – Vol.14, №1. – P.50-56.
13. Goldberg L.H. Basal cell carcinoma // Lancet, 1996. – Vol. 347, Issue 9002. P. 663–667.
14. Margo C. Basal cell carcinoma of the eyelid and periocular skin / C.Margo, K. Waltz // Ophthalmology, 1993. – Vol. 38, №2. P.169-192.
15. Pass H.I. Photodynamic therapy in oncology: mechanisms and clinical // Ibid, 1993. Vol.85, №6. P. 443-456.
16. Randle H.W. Basal cell carcinoma. Identification and treatment of the high-risk patient // Derm. Surg., 1996. – Vol. 22, №3. P. 255-261.