Методы. В основную группу вошли пациенты с сухой формой возрастной макулярной дегенерации. Пациенты на протяжении 6 мес. принимали препарат Витрум® Вижн Форте по 1 таблетке 2 раза в день.
Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам до и после лечения проводилась электроретинография (ЭРГ).
Результаты и заключение. В исследование были включены 60 пациентов (120 глаз): 49 женщин (81,6%) и 11 мужчин (18,4%), средний возраст пациентов составил 62,9±8,28 года. На фоне проводимого лечения наблюдались субъективное улучшение остроты зрения, снижение дискомфорта при зрительной нагрузке. Также отмечались достоверное увеличение остроты зрения после первого месяца приема препарата, улучшение показателя периметрии MD и тенденция к снижению значения PSD.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, сухая форма ВМД, Витрум Вижн Форте.
Abstract
Results of the study of efficacy and safety of
Vitrum Vision Forte in patients with age-related
macular degenaration
E.A. Egorov, V.N. Alexeev
Russian National Research Medical University
named after Pirogov N.I., Moscow
St.-Petersburg State Medical Academy
named after Mechnikov I.M.
Purpose. Study of clinical and functional parameters and morphological changes of eye fundus in patients with dry type of age-related macular degeneration (AMD) before and after a treatment with Vitrum Vision Forte.
Methods. Into the main group patients with dry form of AMD were enrolled. During 6 months they were receiving Vitrum Vision Forte by 1 tablet 2 times per day. Besides standard ophthalmological treatment electroretinography was performed in all patients before and after the treatment.
Results and conclusion: 60 patients (120 eyes), 49 women (81,6%), 11 men (18.4%) with dry form of AMD, were included into the study. Average age was 62,9±8,28 years. Patients were mentioning an increase of visual acuity and decrease of eye discomfort in conditions of visual load. Statistically significant rising of visual acuity, improvement of MD and PSD indices were detected after 1st month of treatment.
Key words: age-related macular degeneration, dry form of AMD, Vitrum Vision Forte.
В настоящее время определяющую роль в развитии патологических процессов в сетчатке при таких заболеваниях, как первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия у пациентов с сахарным диабетом (СД) отводят окислительному стрессу, при котором происходит повышенное образование свободных радикалов с одновременным снижением факторов антиоксидантной защиты.
Окислительным стрессом называют процесс повреждения клетки при нарушении метаболизма активации кислорода и образования его активных форм в клетке. Причинами возникновения окислительного стресса считаются действие внешних прооксидантов (воздействие ультрафиолета, радиоактивное излучение и др.) и активация эндогенных механизмов генерации активированных кислородных метаболитов, приводящих к сбою механизмов антиоксидантной защиты организма [3].
Токсическое действие свободных радикалов реализуется через повреждение липидов мембраны клеток, поверхностных протеинов и трансмембранных гликопротеидов. Увеличение энергии фотосенсибилизатора приводит к образованию синглетного кислорода, способного разрушать мембраны и другие структуры клетки.
Сетчатка характеризуется высоким потреблением кислорода и содержанием полиненасыщенных жирных кислот, наиболее чувствительных к окислению, она постоянно подвержена воздействию лучей света. Фототоксичной для сетчатки является коротковолновая часть спектра видимого света, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи [7]. Сетчатка как производное нервной ткани также отличается особенной чувствительностью к гипоксии [8]. Все вышеперечисленное приводит к тому, что риск повреждения ткани сетчатки в результате окислительного стресса является чрезвычайно высоким.
Защита сетчатки от фотоповреждения обеспечивается за счет постоянного обновления светочувствительного наружного сегмента фоторецепторной клетки, системы антиоксидантной защиты и светофильтрующей системы глаза (роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин). Ослабление или нарушение любого из звеньев этой тонко сбалансированной защитной системы ведет к дистрофическим изменениям в сетчатке.
Система антиоксидантной защиты сетчатки, противостоящая последствиям окислительного стресса, включает в себя неферментные системы (витамины А, С и Е (альфа-токоферол), глутатион), ферментные системы (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза), другие антиоксиданты (альфа-липоевая кислота, смешанные каротиноиды, коэнзим Q10, биофлавоноиды), микроэлементы (медь, цинк, марганец, селен) и кофакторы (фолиевая кислота, витамины В1, B2, В6, В12) [4, 5].
Особое значение в осуществлении антиоксидантной защиты отводится каротиноидам из класса ксантофиллов – лютеину и зеаксантину. Поступление в организм каротиноидов напрямую связано с питанием, т. к. они не синтезируются в организме человека. В плазме человека в значительных количествах могут содержаться 6 типов каротиноидов: a- и b-каротин, b-криптоксан, ликопин, лютеин и зеаксантин. В ткани сетчатки определяются только лютеин и зеаксантин, где они формируют «желтый» макулярный пигмент или макулярный ксантофилл [12, 13], ассоциируясь с клеточными мембранами наружных сегментов фоторецепторов, преимущественно колбочек. Кроме того, небольшое количество лютеина обнаружено в хориоидее, цилиарном теле и радужке.
Лютеин и зеаксантин выполняют функцию светофильтра, поглощая до 40% коротковолнового излучения и препятствуя фотоповреждению пигментного эпителия. Каротиноиды связывают образующиеся в результате фотоокисления радикалы кислорода, предотвращая цепную реакцию разрушения полиненасыщенных жирных кислот и тем самым защищая фоторецепторы. Результаты фармакокинетических и фармакодинамических исследований показывают, что прием лютеина и зеаксантина приводит к значительному увеличению плотности макулярного пигмента и улучшению функции сетчатки [4, 6, 14, 15].
Таким образом, каротиноиды, обладая защитным действием в отношении фоторецепторов, предотвращают возникновение дистрофических процессов в сетчатке, что диктует необходимость включать в лечение ряда заболеваний зрительно-нервного анализатора препараты, содержащие лютеин и зеаксантин.
Компанией «Юнифарм, Инк» (США) был разработан комплексный лекарственный препарат Витрум® Вижн Форте. В состав одной таблетки препарата входят: лютеин – 6 мг, зеаксантин – 0,5 мг, витамин С (аскорбиновая кислота) – 60 мг, витамин Е (альфа-токоферола ацетат) – 10 мг, витамин А (бетакаротен) – 1,5 мг, цинк (цинка оксид) 5 мг; витамин В2 (рибофлавин) – 1,2 мг, селен – 25 мкг, рутозит (рутин) – 25 мг, черники экстракт – 60 мг.
Антиоксидантные, метаболические эффекты препарата Витрум® Вижн Форте, а также его воздействие на состояние зрительных функций изучались у пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки, астенопическими жалобами, прогрессирующей миопией и ПОУГ [4, 6, 9, 10, 14–16].
У пациентов с астенопическими жалобами, частичной атрофией зрительного нерва различного генеза и диабетической ретинопатией выявлена тенденция к некоторому улучшению остроты зрения, порогов электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва, расширению границ полей зрения.
При ПОУГ эффективность Витрум® Вижн Форте исследовалась в качестве компонента антиоксидантной нейропротективной терапии у 20 пациентов при назначении в течение 3 мес. в стандартной дозировке. В результате отмечались увеличение остроты зрения, показателей КЧСМ, общей светочувствительности и расширение границ поля зрения [11].
По данным ранее проведенных исследований, у пациентов с ВМД в зависимости от стадии органического поражения сетчатки (транссудация, фиброз) отмечаются повышение остроты зрения, расширение периферических границ поля зрения и уменьшение ретинального отека.
Целью нашей работы являлось проведение исследования клинико-функциональных параметров и морфологических изменений на глазном дне у больных с сухой формой ВМД до и после применения препарата Витрум® Вижн Форте.
Исследование проводилось на кафедре глазных болезней лечебного факультета РНИМУ Минздрава России (г. Москва) и кафедре офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург).
Методы. В основную группу вошли 60 пациентов с сухой формой ВМД (120 глаз): 49 женщин (81,6%) и 11 мужчин (18,4%), средний возраст пациентов составил 62,9±8,28 года.
Пациенты на протяжении 6 мес. принимали препарат Витрум® Вижн Форте по 1 таблетке 2 р./день.
Помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия с оптимальной коррекцией аметропии до получения максимальной остроты зрения; тонометрия с помощью тонометра Маклакова (масса груза 10 г) всем пациентам до и после лечения проводилась электроретинография (ЭРГ).
В анамнезе заболевания у всех пациентов были диагностированы одна или несколько сопутствующих патологий: ПОУГ – у 5 пациентов (8,3%); катаракта – у 35 (58,3%); артифакия – у 4 (6,7%); астигматизм – у 2 (3,3%); миопия – у 12 (20,0%); гиперметропия – у 12 (20,0%); гипертоническая ангиопатия – у 3 (5,0%); непролиферативная диабетическая ретинопатия – у 2 (3,3%); периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД) – у 3 (5,0%); отслойка сетчатки (оперированная) – у 2 (3,3%).
Сопутствующих заболеваний не было выявлено у 6 пациентов (10,2 %), 1 заболевание – у 20 (33,9%), из них: только АГ – у 10 (16,9%), только СД – у 2 (3, 4%). Сочетанная патология (2 и более заболеваний) обнаружены у 33 пациентов (55,9%), из них сочетание АГ и СД – у 7 (11,9%), АГ и других заболеваний (кроме СД) – у 19 (32,2%). Структура сопутствующих заболеваний представлена на рис. 1.
До приема препарата Витрум® Вижн Форте пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения – 16 случаев (26,6%); плавающие «мушки» перед глазами – 2 (3,3%); снижение зрения и «чувство песка» в глазу – 1 (1,7%); ощущение сухости глаз – 1 (1,7%).
При биомикроскопии слезотечение было отмечено у 2 пациентов (3,3%), гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов глаза – у 6 (10,0%).
При офтальмоскопии у пациентов в макулярной области выявлены следующие изменения: мелкие единичные друзы без слияния – 72 глаза (60,0%); множественные друзы без слияния – 8 глаз (6,7%); множественные друзы с тенденцией к слиянию – 10 глаз (8,3%); множественные сливные друзы – 13 глаз (10,8%); петехиальные кровоизлияния – 5 глаз (4,2%); диспигментация – 29 глаз (24,2%); без особенностей – 3 глаза (2,5%).
Для определения функций макулярной области (Р50) и ганглиозных клеток сетчатки (N95) проводили ЭРГ. При субъективной оценке динамики жалоб пациентов через 3 мес. после начала лечения отмечали ощущение комфорта при зрительной нагрузке. На 4-м визите у 5,1% и 5-м визите у 6,8% фиксировали субъективное улучшение остроты зрения.
По данным биомикроскопии на визите 0-1 слезотечение оценивалось в 1 балл (легкая степень выраженности симптома) на 2 глазах (1,7%), гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов глаза – в 1 балл на 6 глазах (5,1%). Аналогичные данные выявлены на 2-м визите. С 3-го визита все показатели биомикроскопии оценены в 0 баллов на всех глазах.
Повышение остроты зрения наблюдалось через 1 мес. после начала приема препарата.
Достоверное улучшение остроты зрения наблюдалось через 2 мес. от начала лечения. Через 6 мес. от начала приема препарата острота зрения достоверно улучшилась в сравнении как с исходным значением, так и с показателями, которые были зафиксированы во время предшествующего визита.
При офтальмоскопическом исследовании отмечались уменьшение количества петехиальных кровоизлияний, отсутствие отрицательной динамики в отношении количества сливных друз и множественных друз без слияния.
В ходе исследования наблюдалась некоторая тенденция к снижению ВГД, однако статистически достоверного различия выявлено не было.
В отношении показателей периметрии отмечено достоверное повышение MD на визите 5 в сравнении с исходными данными. Достоверных отличий в значениях показателя PSD в ходе исследования не выявлено, наблюдалась лишь тенденция к снижению его значений.
Результаты исследования ЭРГ, характеризующей функцию макулярной области (Р50) и ганглиозных клеток сетчатки (N95), оставались постоянными на протяжении всего периода наблюдения. Отмечалась хорошая переносимость лечения – нежелательных явлений не наблюдалось ни у одного пациента.
Выводы
На фоне проводимого лечения наблюдались:
1) субъективное улучшение остроты зрения, снижение дискомфорта при зрительной нагрузке;
2) достоверное увеличение остроты зрения после 1-го мес. приема препарата;
3) достоверное улучшение показателя периметрии MD и тенденция к cнижению значения PSD;
4) тенденция к снижению уровня ВГД и улучшению показателей ЭРГ.
Обсуждение и заключение
Проведенное исследование на фоне приема лекарственного препарата Витрум® Вижн Форте показало не только субъективное, но и объективное улучшение остроты зрения у пациентов с ВМД, состояния полей зрения и тенденцию к снижению ВГД.
При анализе динамики показателей периметрии (MD, PSD) отмечается умеренная положительная динамика, характеризующая улучшение состояния поля зрения.
Результаты исследования показателей ЭРГ, характеризующих функцию макулярной области (Р50) и ганглиозных клеток сетчатки (N95), указывают на отсутствие отрицательной динамики и сохранение стабильности состояния функций сетчатки.
Все вышесказанное позволяет сделать вывод об эффективности и безопасности включения препарата Витрум® Вижн Форте в комплексное лечение пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации.
Литература
1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 183–202.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / М.: Миа, 2011. С. 59–81.
3. Меньшикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Слово, 2006. 553 с.
4. Beatty S., Koh H., Phil M., Henson D., Boulton M. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration // Surv. Ophthalmol. 2000 Sep-Oct. Vol. 45 (2). Р. 115–134.
5. Duh E.J. Diabetic retinopathy // USA: Humana Press, 2008. Р. 353–375.
6. Trieschmann M. et al. Changes in macular pigment optical density and serum concentrations of its constituent carotenoids following supplemental lutein and zeaxanthin: The LUNA study // Exp. Eye. Res. 2007. Vol. 84. № 4. P. 718–728.
7. Age–Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo–controlled, clinical trial of high–dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age–related cataract and vision loss: AREDS report no. 9 // Arch Ophthalmol. 2001. Vol. 119. № 10. Р. 1439–1452.
8. Cherney E.F. Патогенез сосудистой макулодистрофии: Тез. докладов. Офтальмологический конгресс «Белые ночи», 28–31 мая 2001 г. С. 3 –5.
9. Сарыгина О.И. Анализ клинической эффективности препарата Витрум Вижн при синдроме «усталого глаза» и возрастной макулярной дегенерации / О.И. Сарыгина, О.В. Зайцева // Вестник офтальмологии. 2005. Т. 121. № 5. С. 43–46.
10. Алексеев И.Б., Ивашина А.В Использование препарата Витрум® Вижн в лечении глаукомной оптической нейропатии у больных, перенесших антиглаукоматозную операцию, в отдаленном послеоперационном периоде // Офтальмологический журнал. 2006. № 3. С. 7–9.
11. Алексеев И.Б., Мельникова Н.В., Ломакина О.Е. Витрум® Вижн форте в качестве компонента нейропротективной терапии первичной открытоугольной глаукомы // Клиническая офтальмология. 2010. № 3. С. 84–86.
12. Tan J.S., Wang J.J., Flood V., Rochtchina E., Smith W., Mitchell P. Dietary antioxidants and the long–term incidence of age–related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study / Ophthalmology. 2008. Vol. 115 (2). Р. 334–341.
13. Wills N.K., Ramanujam V.M., Kalariya N., Lewis J.R., van Kuijk F.J. Copper and zinc distribution in the human retina: relationship to cadmium accumulation, age, and gender // Exp Eye Res. 2008. Vol. 87 (2). Р. 80–88.
14. Delcourt C., Carriere I., Delage M., et al. POLA Study Group. Plasma lutein and zeaxanthin and other carotenoids as modifiable risk factors for age–related maculopathy and cataract: the POLA Study // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006. Vol. 47. Р. 2329–2335.
15. Johnson E.J., Chung H.Y., Caldarella S.M. Snodderly DMJean Mayer. The influence of supplemental lutein and docosahexaenoic acid on serum, lipoproteins, and macular pigmentation // Am J Clin Nutr. 2008. Vol. 87 (5). Р. 1521–1529.
16. Федорищева Л.Е., Александрова Н.Н., Сумарокова Е.С., Губарева Н.Н., Нугаева Н.Р., Земскова Т.М. Витрум® Вижн форте в лечении дистрофических поражений сетчатой оболочки: XII Всероссийская школа офтальмолога. М., 2013. С. 292–295.
