Распространенность ССГ среди населения развитых стран мира колеблется в пределах от 5 до 35%, причем в последние десятилетия отмечается тенденция к ее повышению. Следует отметить, что за последние 30 лет частота выявления ССГ только в европейских странах выросла в 4,5 раза [1].
Лечение данного заболевания комплексное и состоит из назначения местных медикаментозных средств, которые:
- замещают дефицит влаги в конъюнктивальной полости, стабилизируют прероговичную слезную пленку и нормализуют осмолярность слезной жидкости;
- стимулируют выработку компонентов прероговичной слезной пленки;
- оказывают противовоспалительное действие на ткани глазной поверхности;
- поддерживают и корректируют местный и системный иммунитет;
- проводят терапию сопутствующих заболеваний переднего отдела глаза и придатков.
В тяжелых случаях роговично-конъюнктивального ксероза проводится хирургическое лечение, направленное в основном на сохранение влаги в конъюнктивальной полости (обтурация слезных канальцев, конъюнктивальная пластика слезной точки, экстирпация слезного мешка и т. п.) [1, 2].
В повседневной практике офтальмологи встречаются в большинстве случаев с легкой и средней степенью выраженности ССГ. В связи с этим наиболее часто пациентам проводится местная слезозаместительная терапия, направленная на пополнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости и стабилизацию прероговичной слезной пленки.
В настоящее время в России зарегистрировано более 40 препаратов искусственной слезы, эффективное использование которых обусловлено патогенетическим типом и тяжестью клинического течения ССГ [1, 3]. Для хорошей переносимости слезозаместительной терапии предпочтительно использовать лекарственные средства, не содержащие консерванты и буферные системы, которые могут оказать токсико-аллергическое действие на глазную поверхность.
Среди большого разнообразия представленных на офтальмологическом рынке препаратов искусственной слезы следует отметить продукцию компании «УРСАФАРМ» («УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ», Германия). Препараты ХИЛО-КОМОД®, ХИЛОМАКС-КОМОД®, ХИЛОЗАР-КОМОД® и ХИЛОПАРИН-КОМОД®, созданные на основе гиалуроновой кислоты (ГК), отличаются терапевтической эффективностью и хорошей переносимостью пациентами с ССГ. Благодаря уникальному строению мультидозового флакона-капельницы системы «КОМОД®» (COMOD® – англ. аббревиатура от Сotinuous Mono Dose – «непрерывная монодоза»), обеспечивающей герметичность флакона, препараты не содержат консервантов и могут храниться до 6 мес. с момента открытия флакона [4].
ХИЛО-КОМОД® содержит 0,1% водный стерильный раствор гиалуроната натрия (ГН) и предназначен для ежедневного использования при проявлении ощущения сухости, инородного тела, жжении в глазах, для увлажнения передней поверхности глаза после офтальмохирургических операций, при повреждениях и травмах роговицы, длительном лечении антиглаукомными препаратами, для устранения дискомфорта при ношении контактных линз [5, 6].
Концентрация ГН в составе препарата ХИЛОМАКС-КОМОД® увеличена в 2 раза и составляет 0,2%, что придает ему большую вязкость для оказания более пролонгированного увлажняющего действия на переднюю поверхность глаза. Препарат совместим со всеми типами контактных линз. Показано применение при среднетяжелых и тяжелых формах ССГ.
ХИЛОЗАР-КОМОД® представляет собой комбинацию водного 0,1% раствора натриевой соли ГК и декспантенола (провитамин В5). Декспантенол оказывает дополнительное увлажняющее действие, способствует восстановлению эпителия – естественного защитного барьера роговицы и ускорению заживления повреждений роговицы после травм, операций, перенесенных глазных заболеваний.
ХИЛОПАРИН-КОМОД®, помимо 0,1% раствора ГН, содержит гепарин. Его химическая структура схожа со структурой муцина, он обладает высокой способностью к адгезии, хорошо связывает и удерживает молекулы воды, потенцируя действие ГН. В исследованиях гепарина и его производных показано, что он обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами [7]. Клинические исследования по оценке эффективности раствора ХИЛОПАРИН-КОМОД® у больных с поражением переднего отдела глаза, испытывающих ощущение сухости и страдающих хроническим конъюнктивитом, послеоперационным раздражением глаза, кератопатиями различной этиологии, ожогами, субконъюнктивальными кровоизлияниями, показали его хорошую переносимость и терапевтическую эффективность [8, 9].
Для удержания слезной пленки на поверхности роговицы и сохранения ее стабильности у пациентов с ССГ необходимо стимулировать выработку муцинов. Этому способствует препарат ВитА-ПОС® («УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ», Германия). Он содержит в 1 г 250 МЕ ретинола пальмитата на мазевой основе. Препарат стимулирует дифференцировку бокаловидных клеток конъюнктивы, продуцирующих водорастворимые муцины слезной пленки [1].
Мазь ПАРИН-ПОС® находится в обращении на европейском рынке с 2011 г., а аналогичный препарат ГЕПАРИН-ПОС® – с 1974 г. Исследователи и потребители отмечают очень хорошую переносимость препарата и отсутствие значительных нежелательных явлений.
ПАРИН-ПОС® представляет собой стерильную глазную мазь, в 1 г которой содержится 1300 МЕ гепарина животного происхождения. Дополнительно содержит стандартные ингредиенты глазных мазей: жидкий парафин, ланолин и белый вазелин (не содержит воды и консервантов). Препарат расфасован по 5 г в алюминиевые тубы.
Препарат ПАРИН-ПОС® рекомендуется применять 1 раз в сутки на ночь, вводя полоску ~0,5 см в конъюнктивальную полость. После нескольких медленных морганий мазь равномерно распределяется по поверхности глаза.
Stave и Guthoff (1999), изучая действие офтальмологических препаратов с помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа, получили результат и продемонстрировали, что мази удерживаются в глазу 6–8 ч, гели – 1–2 ч, а жидкие офтальмологические средства обнаруживаются в слезной пленке в течение всего 30 мин [10].
Гепарин является глюкозаминогликаном, как и соединения слоя слизистой оболочки на поверхности глазного яблока. Гепарин является не однородным веществом, а смесью анионных полиэлектролитов с неразветвленной цепью, с большим количеством сульфатных эфиров. Эта химическая структура аналогична структуре муцинов, находящихся на поверхности глаза. Эти муцины состоят из мукополисахаридов, гликопротеидов, белковых и глюкозаминовых гликанов. Таким образом, гепарин поддерживает физиологическую функцию муцина, защищающего поверхность эпителия роговицы и уменьшающего поверхностное натяжение слезной пленки, которая затем легко растекается по поверхности глаза.
Во время сна или в бессознательном состоянии у человека (во время наркоза при хирургических вмешательствах) резко снижается слезопродукция. В этот период требуется непрерывная защита эпителия роговицы и конъюнктивы от высыхания. Применение глазных мазей является эффективным способом защиты глазной поверхности с помощью создания устойчивой и хорошо переносимой пленки в течение всего периода сна. Муциноподобная химическая структура гепарина обеспечивает биоадгезивные свойства, сохранение его пленки и легкость распределения мази по поверхности роговицы и конъюнктивы.
Другой областью применения мази ПАРИН-ПОС® является уход за кожей вокруг глаз. Стандартные дерматологические мази не пригодны для нанесения на кожу вокруг глаз, т. к. их соединения часто раздражают глаза и не являются стерильными. Некоторые кожные заболевания, такие как нейродермит и экзема, могут вызвать изменение (гиперемия, сухость, болезненные трещины) кожи лица и век, сильный зуд и чувство жжения. Применение глазной мази с муциноподобными свойствами способствует облегчению симптомов заболевания.
Следует отметить, что гепарин, имея большую молекулярную массу, способен попадать в достаточном количестве в системный кровоток только после парентерального введения. Антикоагуляционный эффект гепарина имеет место при его поступлении в систему кровообращения. Поскольку неповрежденная роговица является очень эффективным барьером даже при субконъюнктивальном введении офтальмологического средства, содержащего гепарин натрия, крайне маловероятно, что он, пусть в небольших количествах, станет системно доступным. В соответствии с намеченной целью применения мази ПАРИН–ПОС®, проникновение гепарина в кровеносную систему не является необходимым [10].
Компания «УРСАФАРМ» в преддверии вывода на российский рынок нового препарата – глазной мази ПАРИН–ПОС® поручила провести в нашей клинике клиническое исследование, целью которого стало изучение действия данного препарата у пациентов с ССГ.
Материал и методы
В исследуемую группу были включены 30 пациентов (60 глаз) в возрасте от 22 до 88 лет, из них 27 женщин и 3 мужчин с различными глазными заболеваниями и состояниями. Все пациенты, за исключением одной больной, проходили амбулаторное обследование и наблюдение.У всех исследуемых имел место ССГ слабой и средней степени выраженности. Помимо ССГ распределение по нозологиям было следующим:
- больные глаукомой – 8 человек, глаукомный процесс компенсирован хирургическим лечением не ранее 1 года назад и/или гипотензивными препаратами различных фармацевтических групп;
- пациенты с аметропией всех степеней, начальной и незрелой катарактой – 11 человек (миопия высокой степени – 4, гиперметропия слабой степени – 1, все они с периферической витреохориоретинальной дистрофией, леченной лазером не ранее 6 мес. назад), среди них 4 пациентки носят мягкие контактные линзы: 2 – гидрогелевые ежемесячной замены, 2 – силикон-гидрогелевые 2-недельной замены;
- пациенты с хроническими блефаритами – 6 человек;
- больные с артифакиями, «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации, хроническим блефаритом – 4 человека (хирургическое лечение проводили не ранее 1 года назад);
- выраженная сухость кожи (обезвоживание, прием препаратов) отмечалась у 1 больной, находящейся на постельном режиме в связи с общим заболеванием.
В работе использовались следующие диагностические методы:
- сбор жалоб и анамнеза;
- авторефрактометрия (Topcon, KR 8900);
- исследование остроты зрения с коррекцией;
- тонометрия (бесконтактный тонометр (Tomey, Non-Contact Tonometer, FT-1000) и тонометр Маклакова весом 10 г);
- биомикроскопия с применением флюоресцеина (FLUO Strips, ContaCare, India);
- тест Ширмера I (Sterile Tear Flo Test Strips, HUB Pharmaceuticals, LLC).
Во время беседы с пациентом выясняли наличие жалоб на жжение, зуд, сухость, боль при открывании глаз утром, резь в глазах и, если есть, другие неприятные ощущения.
При проведении биомикроскопии оценивали степень выраженности конъюнктивальной гиперемии, окрашивания роговицы и конъюнктивы по шкале Эфрона [11].
Исследовали время разрыва слезной пленки в секундах с применением флюоресцеина [2].
Проводили тест Ширмера I – оценку смачивания фильтровальной бумаги за 5 мин в мм [13].
При диагностике ССГ обращали внимание на наличие параллельных краю нижнего века фиксированных складок конъюнктивы (рис. 1) и прокрашивание участков конъюнктивы красителем лиссаминовым зеленым (Lissamine Green Ophthalmic Strips, ContaCare, India) (рис. 2).
Всем пациентам назначали закладывать мазь ПАРИН-ПОС® в виде полоски 0,5–1 см в конъюнктивальную полость 1 раз в день на ночь в качестве дополнения к проводимому уже лечению «сухого глаза» слезозаменителями в каплях.
Обследование пациентов по единой методике проводили до назначения препарата, на 7-й (7±2 дня) и 28-й (28±2 дня) день от начала применения препарата.
Статистическая обработка. Для оценки результатов качественных признаков были рассмотрены средние значения показателей для всей группы пациентов по каждому дню контроля. За рабочую гипотезу было принято, что применение мази ПАРИН-ПОС® дает положительный результат. С целью подтверждения статистической достоверности представленных результатов исследования были проведены расчеты с помощью непараметрических критериев, в частности критерия Уилкоксона [12]. Рассчитывались рабочие разности балльных показателей, которые ранжировались в соответствии с требованиями методики подсчета критерия Уилкоксона, в частности Т-показатель, который сравнивался с рассчитанным ранее предельным значением этого показателя для уровня значимости р<0,05.
Результаты
Полное обследование и курс лечения прошли 26 человек (52 глаза). Лечение продолжалось в течение 1 мес. или несколько дольше (на сколько хватало одного тюбика мази ПАРИН-ПОС®).Кроме этих пациентов, еще одна больная (27-я) в связи с особым статусом проходила курс лечения по индивидуальной программе.
Больная С., 88 лет. Жалобы на раздражение кожи век (сухость и гиперемию), резь в глазах, особенно в уголках глаз, а также на затруднение и болезненность открывания глаз после сна. Больная прикована к постели (причина – общее заболевание). Мазь ПАРИН-ПОС® использовалась для смазывания кожи век, уголков глаз 2 раза в день, для закладывания в конъюнктивальную полость обоих глаз на ночь. Помимо мази больной продолжали закапывать препараты искусственной слезы 5–6 раз в день. Через 3 дня после начала лечения значительно уменьшилось раздражение кожи век и уголков глаз, стало легче открывать глаза после сна. Через 7 дней после начала лечения раздражение кожи век и глаз перестало беспокоить больную. Поддерживающую терапию продолжали в течение 1 мес.: смазывание кожи век 1 раз в день через день и закладывание мази в конъюнктивальную полость на ночь ежедневно, препараты искусственной слезы стали закапывать 3 раза в день. В результате лечения кожа век приобрела здоровый вид, а жалобы на сухость глаз прекратились. Частота закапывания слезозаменителей уменьшилась до 2 раз в день.
Оставшиеся три пациентки 65, 73 и 78 лет, первоначально включенные в исследование, в течение первых дней применения исследуемой мази (от 3 до 5 дней) стали испытывать сильный зуд, появились отек, покраснение век и глазных яблок. Использование мази ПАРИН-ПОС® было прекращено, негативные явления постепенно регрессировали.
Результаты обследования и лечения пациентов с ССГ (26 человек, 52 глаза) представлены в таблице 1.
Полученные данные свидетельствуют о позитивных изменениях субъективных ощущений за период лечения, отмечается достоверное снижение степени выраженности характерных для ССГ жалоб (p<0,05). На рисунке 3 наглядно представлены указанные изменения. Другие жалобы (не вошедшие в таблицу), например, слезотечение на улице в ветреную погоду, чувство инородного тела также становились слабее к 7-му дню и исчезли к концу периода наблюдения.
По данным биомикроскопии гиперемия конъюнктивы, степень окрашивания флюоресцеином конъюнктивы и роговицы также имеют положительную динамику: почти в 2 раза уменьшилась конъюнктивальная гиперемия и более чем в 2 раза – окрашивание роговицы и конъюнктивы после лечения (p<0,05). Результаты изменения этих признаков представлены в диаграммах на рисунке 4.
Наконец, два количественных показателя – ВРСП (с) и тест Ширмера (мм) заметно возросли к окончанию лечения: на 3 с (по средней) увеличилось ВРСП, дойдя до нижней границы нормы, и на 2,2 мм увеличилась смачиваемость полосок при проведении теста Ширмера. Следует отметить, что при проведении последнего у некоторых пациентов имела место реакция гиперсекреции (рефлекторный выброс слезы в 9,6% случаев) при раздражении роговицы фильтровальной бумагой независимо от дня исследования. Низкая воспроизводимость тестов Ширмера I и, особенно, Ширмера II (с использованием анестетика) описана в литературе [1, 13]. Но, несмотря на этот факт, выявлена общая тенденция к улучшению слезопродукции. На рисунках 5 и 6 наглядно показана динамика указанных изменений.
Все пациенты хотели продолжать лечение.
На основании результатов исследования можно сделать следующие выводы:
1. Мазь ПАРИН-ПОС® хорошо переносится пациентами, положительный эффект зафиксирован в 90% случаев.
2. У всех прошедших исследование отмечалось ослабление или исчезновение субъективных ощущений.
3. К концу наблюдения становилась заметно слабее конъюнктивальная гиперемия, в значительной степени уменьшалось или исчезало окрашивание роговицы и конъюнктивы.
4. Отмечалась заметная тенденция к увеличению прочности слезной пленки и возрастанию слезопродукции.
5. Мазь оказывает положительное действие на кожу век и лица, устраняя чувство раздражения и сухости, способствует заживлению трещин кожи в уголках глаз.
Таким образом, мазь ПАРИН-ПОС® при местном применении снимает или значительно ослабляет негативные симптомы и признаки ССГ и рекомендуется к использованию в офтальмологии в качестве основного или дополнительного средства его лечения.
