В последние годы список распространенных оперативных антиглаукомных вмешательств пополнили методики с применением высокотехнологичных дренажных устройств, позволяющих дозированно понижать уровень внутриглазного давления (ВГД) и обеспечивать пролонгацию гипотензивного эффекта. В качестве альтернативы стандартной трабекулэктомии широко используется и, вследствие этого, обсуждается в литературе имплантация Ex-PRESS® мини-шунта (Alcon, США). Многие авторы приводят сравнительные данные о сопоставимом гипотензивном эффекте этих 2 хирургических методик [1–7]. Согласно результатам 2-летнего наблюдения Е. Dahan et al. (2012), достоверных различий уровня офтальмотонуса у пациентов после трабекулэктомии и имплантации мини-шунта выявлено не было [8]. Вместе с тем авторы установили, что применение мини-шунта было сопряжено с меньшим количеством послеоперационных осложнений. В подавляющем большинстве работ, посвященных имплантации мини-шунта, были представлены результаты краткосрочных наблюдений. В текущем году Т. Shaarawy T. et al. обобщили результаты 18 научных исследований, в которых было использовано Ex-PRESS® устройство [9]. В результате системного анализа было установлено, что оперативное вмешательство с использованием дренажного устройства имеет сопоставимый гипотензивный эффект по сравнению с традиционной фистулизирующей операцией, при достоверно меньшем количестве осложнений в послеоперационном периоде. Авторы подчеркнули, что указанные исследования были выполнены в короткие сроки после имплантации и требуют более продолжительного контроля. С. Mariotti et al. (2014) проанализировали данные 211 пациентов (248 глаз) с установленными Ex-PRESS® мини-шунтами при максимальном сроке наблюдения до 7 лет (средний – 3,41±1,76 года) [10]. Через 5 лет после операции у 63% пациентов уровень ВГД был компенсирован. К числу потенциальных факторов риска снижения эффективности оперативного лечения при неблагоприятном течении послеоперационного периода были отнесены сахарный диабет, предшествующие антиглаукомные вмешательства и расовая принадлежность пациента, тогда как возраст и стадия заболевания влияния не оказывали. Авторы также отметили, что длительное предшествующее медикаментозное антиглаукомное лечение сокращало сроки успешного послеоперационного гипотензивного эффекта.
В целом, по данным литературы, имплантация дренажного устройства является безопасной операцией, что было подтверждено в наших предыдущих работах [11, 12]. Однако в некоторых публикациях встречаются упоминания об осложнениях, связанных с применением мини-шунта. Так, N. Tojo et al. (2015) описали случай нарушения состояния эндотелия роговицы с развитием локального отека в зоне проекции имплантированного Ex-PRESS® мини-шунта [13]. Выполненная конфокальная микроскопия установила быстрое сокращение плотности корнеальных эндотелиоцитов, начиная со 2-го мес. после операции. С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) удалось определить неправильное расположение дренирующего устройства, которое и стало причиной этого состояния. Таким образом, применение высокотехнологичных методик при обследовании пациентов с имплантированным дренажным устройством позволяет получить дополнительную информацию о возможных причинах неудач в случае неэффективности хирургического вмешательства. Успешное использование ОКТ для изучения переднего отрезка глаза с целью определения эффективности и безопасности мини-шунта представил другой коллектив авторов [14]. Анализ результатов ОКТ-изображений фильтрационных подушек 5 пациентов с имплантированными дренажами позволил обнаружить морфологические характеристики, указывающие на функциональную состоятельность послеоперационной зоны, сравнить с результатами пациентов после перенесенного фистулизирующего вмешательства и рекомендовать использование ОКТ в качестве дополнительной методики для диагностики причин неэффективности выполненного хирургического лечения.
Отсутствие в отечественной профессиональной печати работ, в которых были бы проанализированы результаты применения дренирующего устройства при периоде наблюдения более 2 лет после операции, позволило сформулировать цель нашего исследования: определение эффективности и безопасности мини-шунта Ex-PRESS® в отдаленные сроки после имплантации у пациентов с различными стадиями ПОУГ с использованием диагностических методик экспертного класса.
Материал и методы
Проспективное когортное динамическое исследование проводилось на клинической базе ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ. В период с марта по июнь 2015 г. были обследованы 16 пациентов (16 глаз) с начальной, развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы, которым в период с декабря 2008 по февраль 2015 г. был имплантирован мини-шунт Ex-PRESS® (Alcon, США) в связи с прогрессированием заболевания, выражающимся отсутствием стабилизации зрительных функций на фоне применяемой гипотензивной медикаментозной терапии. При дополнительном анализе протоколов исследований результаты 5 пациентов (5 глаз) были исключены из базы данных по причине нерегулярного посещения офтальмолога для проведения контрольных обследований (реже, чем 1 раз в 3 мес.), ограниченного срока наблюдения (менее 6 мес. после имплантации) или невозможности выполнения структурно-функциональных исследований вследствие непрозрачности оптических сред (катаракта, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы). Кроме этого, в 1 случае была выполнена эксплантация дренажного устройства в связи со стойкой гипотонией и некупируемым синдромом «мелкой передней камеры» в раннем послеоперационном периоде у пациентки с далеко зашедшей стадией глаукомы нормального давления. В итоговый протокол установленного образца были внесены результаты 10 пациентов (10 глаз), что составило 62,5% от общего числа прооперированных лиц. Пациенты с начальной и развитой стадиями заболевания составили по 30% от числа обследованных, у 4 больных диагностирована далеко зашедшая стадия (40%).
Помимо стандартного офтальмологического обследования для оценки морфофункционального состояния зрительного анализатора всем пациентам были выполнены ОКТ (Spectralis OCT, протокол Glaucoma Module Premium Edition, версия программного обеспечения 6.0, Heidelberg Engineering, Германия), ретинотомография (HRT 3, Heidelberg Engineering, Германия) и разные виды компьютерной периметрии с применением Heidelberg Edge Perimeter (HEP, стимул FDF или SAP III, стратегия ASTA-Standard, Heidelberg Engineering, Германия) и Humphrey HFA 750 II-i (стимул III, стратегия SITA-Standard, Zeiss Meditec, США). Выбор стимула для периметрического исследования с помощью HEP зависел от стадии глаукомы и рекомендаций производителя, основанных на предыдущих клинических работах. Так, для пациентов с начальной стадией заболевания целесообразно использовать FDF-тест (flicker-defined form, тест контурной периметрии), который позволяет выявлять ранние дефекты полей зрения, тогда как при продвинутых стадиях достаточно использования стандартных тестов автоматической периметрии с III размером стимула. С целью подтверждения безопасности имплантированного мини-шунта были выполнены конфокальная микроскопия роговицы (HRT III-RCM, Heidelberg Engineering, Германия) и ОКТ переднего отрезка глаза (Visante, Zeiss Meditec, США).
Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica (версия 10,0, StatSoft, США). Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение, были представлены в формате М±σ, где М – среднее значение, σ – среднеквадратичное отклонение. Распределение количественных параметров было приведено в соответствие с W-критерием Шапиро – Уилка. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, были представлены в формате Мe (Q25%; Q75%), где Мe – медиана, Q25% и Q75% – квартили. При нормальном распределении параметров для сравнения 2 независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t-критерий Стьюдента. С целью анализа взаимосвязи между признаками использовали непараметрический ранговый r-коэффициент корреляции Спирмена, а критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05.
Результаты и обсуждение
Средний срок наблюдения за пациентами после имплантации Ex-PRESS® мини-шунта составил 46,11±20,72 мес. (минимальный – 10 мес., максимальный – 72 мес.). Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Возраст пациентов и анамнез заболевания на момент финального осмотра соответствовали указанным выше срокам наблюдения за пациентами. На момент итогового обследования средний уровень ВГД (Pt) составил 19,1±0,99 мм рт. ст. (минимальный – 18 мм рт. ст., максимальный – 21 мм рт. ст.), что было достоверно ниже по сравнению с исходными данными (р<0,05). Вместе с тем у пациентов с III стадией заболевания (4 человека) уровень ВГД на момент проведения финального исследования все еще превышал верхний предел рекомендованных значений для этой группы больных («Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей», 2015), что могло способствовать прогрессированию болезни. Проведенное оперативное лечение не во всех случаях позволило отказаться от применения антиглаукомной гипотензивной терапии, но количество применяемых пациентами препаратов статистически достоверно уменьшилось до 0,4±0,69 (р<0,05). Лишь у 3 пациентов (30%) компенсация офтальмотонуса была достигнута с помощью дополнительного назначения местной гипотензивной терапии. Одному пациенту назначение фиксированной комбинации местного ингибитора карбоангидразы и β-адреноблокатора было произведено через 12 мес. после имплантации мини-шунта. Второму пациенту монотерапия местным ингибитором карбоангидразы была назначена через 35 мес. после оперативного вмешательства. Третий пациент возобновил монотерапию аналогом простагландина через 60 мес. после имплантации. У остальных 7 пациентов уровень ВГД оставался стабильным на протяжении периода наблюдения после имплантации дренажного устройства Ex-PRESS без дополнительной медикаментозной поддержки.
Свойственное ПОУГ специфическое прогрессирующее повреждение ганглионарных клеток сетчатки и их аксонов, результатом чего является структурная трансформация топографии диска зрительного нерва, известная как «расширение экскавации» и «истончение нейроретинального пояска», ассоциируется с характерными изменениями в поле зрения. Такие структурно-функциональные заключения стали основанием утвердившегося комплексного алгоритма диагностического поиска и мониторинга болезни, первоочередными являются тонометрические, офтальмоскопические и периметрические исследования [15]. Глаукома – хроническое прогредиентно текущее заболевание, и лечебно-диагностический процесс связан с обязательным мониторированием структурно-функциональных составляющих зрительного анализатора, позволяющим диагностировать прогрессирование болезни и изменять тактику лечения в случае обнаружения таких изменений. В то время как снижение уровня ВГД остается приоритетом лечения, оценка прогрессирования ГОН зависит в первую очередь от систематического сопоставления структурно-функциональных изменений зрительного анализатора. В таблице 2 приведены средние значения морфофункциональных показателей пациентов, включенных в исследование.
Обращает на себя внимание тот факт, что финальные показатели стандартной компьютерной периметрии (САП) имеют меньшие значения после хирургического лечения, однако после статистической обработки данных САП и ретинотомографии, полученных при первом исследовании и в финале, достоверных отличий установлено не было (р>0,05). Феномен обратимости структурно-функциональных изменений при лечении глаукомы занимает значительное место в публикациях различных отечественных и зарубежных офтальмологических школ. Как указывает А.М. Водовозов (1991), «понадобились десятилетия и десятки работ, чтобы продемонстрировать пластичность зрительного нерва и тот факт, что частичная, а иногда и полная обратимость дефектов зрительной функции является характерной особенностью глаукомы» [16]. Вместе с тем даже технически безупречно выполненные операции порой приводят к прогрессирующему развитию различных дефектов в поле зрения. Принципиальное значение в таком случае придается стадии болезни. Большинство исследований подтверждают значительную связь между функциональными дефектами (в первую очередь речь идет о периметрических тестах) и топографическими повреждениями зрительного нерва глаукомного генеза, а также сообщают о возможностях стабилизации зрительных функций при адекватно выбранной тактике лечения. Такие заключения отражают положения концепции ГОН, свидетельствующей об активации «функциональных резервов» зрительного анализатора. Данное утверждение вкупе с опубликованными работами о продолжительности различных стадий глаукомы лишь подчеркивает необходимость более пристального слежения за структурно-функциональными характеристиками у больных глаукомой на ранних стадиях болезни и приоритетность агрессивного лечения начиная с момента выявления заболевания.
Помимо этого были проанализированы результаты функциональных исследований, выполненных с помощью периметров HFA II-i и HEP во время финального исследования. Средние значения MD составили –6,56±6,90 дБ и –9,68±6,08 дБ, а средние значения PSD – 4,82±4,25 дБ и 3,51±1,98 дБ (р>0,05) соответственно, что позволяет говорить о сопоставимости результатов обследования, полученных с помощью 2 различных аппаратов.
Современным трендом в области диагностики и мониторинга глаукомы является комбинированный подход, включающий исследование структурно-функциональных составляющих. На рисунке 1 представлен пример интегрированного протокола ОКТ и компьютерной периметрии пациента с далеко зашедшей стадией заболевания (левый глаз). Программное обеспечение применяемых диагностических методик помогает визуально оценить и сравнить морфологические изменения зрительного анализатора с его функциональными повреждениями. Результаты периметрии доступны в виде 3 схем, представленных в верхней части протокола в сопровождении статистических показателей. Схемы этой части печатного отчета имеют черно-белую и цветную кодировку. Черно-белое изображение соответствует градации светочувствительности в дБ (от 0 до 35). Цветная составляющая – это карта отклонений от нормальных показателей с разной степенью достоверности. Значения с достоверностью <0,05 обозначены красными кружками. Ниже, помимо ОКТ- и фундус-изображений и графика сравнения парных глаз, размещена комбинированная структурно-функциональная карта, объединяющая в себе цветовую схему изменений толщины СНВС и полей зрения. Периметрическим данным соответствует внешнее кольцо карты, а структурным – традиционная сегментарная кодировка. Обе части такой карты разделены на 6 сегментов, соответствующих определенным секторам. В данном случае функциональные патологические изменения левого глаза пациента обнаружены во всех сегментах. Они опережают анатомические повреждения, сопровождающиеся истончением СНВС только в верхне- и нижневисочном секторах.
Обязательным компонентом эффективного лечения является его безопасность. Имплантация мини-шунта подразумевает нахождение одной его части в передней камере глаза, что диктует необходимость изучения состояния внутрикамерных структур с целью определения критериев безопасности. В таблице 3 представлены данные конфокальной микроскопии роговиц пациентов.
Средняя плотность эндотелиальных клеток роговицы в зоне проекции дренажного устройства при финальном обследовании была достоверно ниже по сравнению с исходными данными (р<0,05). Однако в парном глазу в зоне, симметричной месту имплантации дренажного устройства, также наблюдалось достоверное снижение количества клеток эндотелия по сравнению с базовыми показателями этого глаза (р>0,05), что косвенно указывает на отсутствие влияния мини-шунта на состояние эндотелия роговицы в оперированном глазу. Различий в состоянии плотности эндотелиальных клеток между парными глазами на момент исходного и финального обследований также выявлено не было (р>0,05).
На рисунке 2 представлен пример автоматического подсчета клеток эндотелиального слоя роговицы. Достоверность метода зависит от величины анализируемой области, которая, согласно рекомендациям производителя, должна содержать не менее 50 клеток.
Ориентиром для проведения конфокальной микроскопии служила предварительно выполненная ОКТ переднего отрезка глаза, которая помогала визуально определить положение имплантированного мини-шунта относительно структур угла передней камеры и оценить состояние прилежащих отделов глаза. Ни в одном случае не было отмечено повреждений, связанных с длительным пребыванием дренажного устройства и нарушениями его расположения. На рисунке 3 представлено ОКТ-изображение мини-шунта Ex-PRESS® в передней камере глаза пациента.
Заключение
Продолжительный гипотензивный эффект после имплантации мини-шунта остается несомненным конкурентным преимуществом при выборе дренирующего устройства в качестве метода антиглаукомного хирургического вмешательства. Ранее мы установили, что выбор этого типа хирургического вмешательства в качестве первой операции у лиц с продвинутыми стадиями глаукомы эффективен в случаях, когда необходимо особенно тщательно оценивать риск интра- и послеоперационных осложнений. На этом этапе наблюдения установлено, что у 70% обследованных пациентов уровень офтальмотонуса оставался стабильным в отдаленные сроки наблюдения без дополнительной медикаментозной поддержки, 30% пациентов получали в среднем 0,4±0,69 местного антиглаукомного гипотензивного препарата, что позволяло добиться стабилизации заболевания, о чем свидетельствуют данные компьютерной периметрии и ретинотомографии.
Подтвержденная безопасность по отношению к структурам глаза является дополнительным аргументом при выборе данной хирургической методики. Симметричное на обоих глазах снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы косвенно указывает на отсутствие влияния имплантированного дренажного устройства на состояние структур переднего отрезка глаза. Применение экспертных методик – ОКТ и конфокальной микроскопии может быть рекомендовано в качестве обязательного обследования при проведении диагностики у пациентов с имплантированным мини-шунтом Ex-PRESS®.
Однако существуют факторы, ограничивающие применение имплантата. В одном случае нами была выполнена эксплантация дренажного устройства в ранние сроки после имплантации в связи с развитием некупируемого синдрома «мелкой передней камеры». С учетом этого опыта были проанализированы потенциальные факторы риска, повлиявшие на неблагоприятное течение послеоперационного периода. Мы пришли к выводу, что совокупность ультратонкой роговицы, выраженной артериальной гипотензии и глаукомы нормального давления может являться противопоказанием к использованию мини-шунта у таких пациентов. Поскольку ранее в отечественной литературе подобных сообщений не было опубликовано, считаем целесообразным продолжение обследования пациентов в продолжительные сроки после имплантации дренажа Ex-PRESS® для систематизации информации.
