.gif)
Введение
Грибковый кератит (ГК) — тяжелое инфекционно-воспалительное заболевание роговицы, которое может быть вызвано широким спектром грибковых возбудителей. Оно характеризуется плохими прогнозами в отношении зрения, длительной продолжительностью лечения с высокой час-тотой применения хирургических вмешательств [1, 2].
Тяжелый характер заболевания подтверждается высокой частотой таких осложнений, как перфорация — до 32,5%, эндофтальмит — до 5,1%, вторичная глаукома — до 12%, потеря глазного яблока — до 25% случаев, что определяет большое количество пациентов со значительным снижением остроты зрения — ниже 0,1 у 56–71,3% пациентов [3]. Количество случаев, в которых необходимо проведение хирургического лечения, может доходить до 56% [4].
На исход ГК в значительной степени может влиять точность и своевременность установления диагноза, а также скорость начала противогрибковой терапии [5]. Быстрая идентификация возбудителя позволяет точно выбрать противогрибковый препарат и начать именно специфическое лечение, однако возможность быстрой специфической диагностики в реальной клинической практике часто ограничена [6, 7].
Для идентификации грибкового возбудителя могут быть использованы такие методы, как конфокальная микроскопия на роговичном модуле Гейдельбергского ретинального томографа (Heidelberg Retina Tomograph II Rostock Cornea Module), а также прямая микроскопия с использованием специфических видов окраски и посев на специфические питательные среды [6]. Однако данные методы имеются только в крупных клинических центрах, в то время как с дебютом заболевания сталкиваются, в первую очередь, врачи поликлинического профиля и учреждений, не имеющих оперативного доступа к диагностике подобного рода. Промежуточным звеном в диагностике также является оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза, которая, несмотря на отсутствие специфичности в отношении кератомикоза, является более доступным методом, позволяющим обнаружить его косвенные признаки и оценить динамику течения [6, 8].
Вследствие редкой встречаемости офтальмомикозов в рутинной клинической практике одним из наиболее важных факторов, обусловливающих проведение длительного неэффективного лечения, является низкая настороженность специалистов в отношении грибковых возбудителей. По этой причине может быть упущена возможность своевременного подавления и элиминации возбудителя на ранних этапах с минимальными осложнениями [8].
В начале своего развития кератомикоз может иметь неспецифические клинические проявления и маскироваться под бактериальный или иной кератит. В таком случае на передний план в диагностике выходят такие методы обследования, как подробный сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания, оценка факторов риска и биомикроскопия. В этом отношении важной задачей является выделение наиболее достоверных и информативных отличительных признаков, характерных для кератомикоза, позволяющих максимально быстро направить пациента на дообследование в крупный клинический центр [9].
Цель исследования: разработать риск-ориентированную шкалу для оценки вероятности грибковой этиологии кератита и оценить ее эффективность.
Материал и методы
Разработку риск-ориентированной шкалы и ее оценку проводили поэтапно.
Этап I. Анализ литературы с поиском всех возможных факторов риска, характера течения, а также признаков со стороны локального статуса при проведении биомикроскопии и оценки результатов ОКТ роговицы, характерных для ГК.
Поиск информации проводили в таких базах данных, как eLibrary, PubMed, Web of Sciencе, по ключевым фразам: «грибковый кератит», «клинические признаки», «анамнез заболевания», «анамнез жизни», «факторы риска», «признаки при биомикроскопии», «признаки при ОКТ-исследовании». Были проанализированы источники литературы за последние 8 лет, в том числе 3 многоцентровых, 8 одноцентровых исследований, 6 обзорных публикаций.
Этап II. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с верифицированным грибковым возбудителем кератита для определения практической ценности каждого из найденных признаков.
С целью определения значимости каждого из найденных признаков провели исследование медицинской документации 29 пациентов с культурально или инструментально подтвержденным диагнозом ГК. Все пациенты проходили лечение в Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и в ГБУЗ «ГМПБ № 2» г. Санкт-Петербурга в период с 2015 по 2025 г.
Оценивали особенности анамнеза пациентов (срок от начала симптомов до госпитализации, наличие анамнестических факторов риска и фоновых заболеваний), а также описание локального статуса при проведении биомикроскопии и результаты ОКТ-исследования.
В связи с тем, что признаки, упомянутые в источниках литературы, могут в реальной практике иметь различную частоту встречаемости, было необходимо выявить те из них, которые при ГК встречаются чаще, что можно использовать при оценке риска. С этой целью нами была введена формула, в которой рассчитывалось, насколько часто каждый отдельный признак фигурировал в медицинской документации. Критерий назвали диагностической ценностью (ДЦ) и оценивали в баллах как отношение количества пациентов, у которых был встречен указанный признак, к общей совокупности всех пациентов, для чего была предложена следующая формула:
ДЦ = x / (y × 10)
где x — количество пациентов, у которых был встречен данный признак; y — общее количество пациентов.
Значения округлили до целых чисел для удобства дальнейшего использования в практике. Признаки, которые не были встречены в историях болезни, не были учтены в итоговой таблице.
Затем с учетом ДЦ каждого признака провели ретроспективное анкетирование и подсчет результатов для каждого из отобранных пациентов с верифицированным ГК, которых объединили в опытную группу.
Этап III. Сравнение результатов опытной и контрольной групп (последняя сформирована из пациентов с подтвержденным негрибковым кератитом).
Проведено ретроспективное исследование 33 историй болезни пациентов с клинически, инструментально или культурально подтвержденной негрибковой этиологией кератита, проходивших лечение за последние 2 года в СПб ГБУЗ «ДЦ № 7», из них 7 пациентов с бактериальным кератитом, 9 — герпетическим кератитом, 4 — краевым неинфекционным кератитом, 2 — аденовирусным кератитом, 8 — смешанной этиологией (герпетическая, бактериальная), 2 — розацеа-кератитом, 1 — акантамебным кератитом. Все пациенты были проверены при помощи разработанной риск-ориентированной шкалы.
Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica for Windows (версия 12). Данные контрольной и опытной групп проанализировали и сравнили между собой. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро — Уилка. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна — Уитни.
Минимальное количество наблюдений, необходимых для анализа, рассчитывали по формуле для количественного показателя:
N = (t2 × SD2) / Δ2 ,
где: t — значение критерия Стьюдента — 3,18; SD — общий разброс — 12,92; Δ — разность показателя — 19,57262.
Пороговое значение для балльной оценки риска ГК, при превышении которого исследуемый объект с 95% вероятностью попадал в группу пациентов с ГК, определяли с помощью метода построения «деревьев классификации» (Classification Trees).
Результаты исследования
Этап I
При анализе литературы были обнаружены следующие группы признаков, которые косвенно могут говорить о грибковой этиологии кератита.
Признаки со стороны анамнеза заболевания:
-
срок от начала симптомов до поступления — 2 нед. и более [7, 10, 11];
-
травма глаза, в том числе растительными и сельскохозяйственными объектами, травмы в условиях влажных, пыльных помещений (подвалы, чердаки), где есть условия для роста и распространения плесени, а также промывание раневой поверхности грязной проточной водой [7, 10, 12–15];
-
привычное длительное использование контактных линз, в том числе при несоблюдении правил их эксплуатации, хранения и ухода [7, 10, 12–14];
-
отсутствие динамики на фоне длительного применения антибактериальных и противовирусных лекарственных средств и ухудшение состояния при применении глюкокортикостероидов (ГКС) [7, 12, 13, 15].
Сопутствующие и фоновые заболевания:
-
ослабление механизмов иммунной защиты на местном уровне. Наличие хронических заболеваний слизистой оболочки глаз: тяжелый синдром «сухого глаза», буллезная кератопатия, экспозиционный кератит или синдром Стивенса — Джонсона, перенесенные офтальмологические операции, окклюзия слезных протоков [12–14];
-
наличие системных заболеваний, которые снижают активность местного иммунитета: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, гепатит, системное использование ГКС, хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов [14, 15].
Признаки со стороны локального статуса:
-
сероватый эпителий с изъязвлением в сочетании со стромальным инфильтратом с «сухой», «крошащейся» или «ослизненной» поверхностью, неровными, в том числе «пушистыми», краями [7, 10, 12, 15];
-
снижение чувствительности роговицы [16, 17];
-
пигментные отложения в глубине инфильтрата или язвы [6, 10, 15];
-
сателлитные очаги — отсевы рядом с основным инфильтратом, иногда — кольцевидный вид инфильтрата [6, 10, 12, 15];
-
эндотелиальные дисковидные бляшки [6, 12];
-
картина микрокристаллической кератопатии [6];
-
наличие гипопиона, в том числе при относительно слабой воспалительной реакции глазного яблока [6, 10];
-
тенденция к распространению на всю толщину роговицы с образованием язвы и перфорацией [7];
-
отсутствие выраженной инъекции и васкуляризации [7];
-
тенденция к распространению инфильтрации на окружающие структуры: лимб, склеру, конъюнктиву [7].
Признаки при ОКТ-исследовании:
-
стромальные кистозные области и некротические изменения (гипоэхогенные области в толще стромы) [6, 18, 19];
-
шероховатая неровная граница между эндотелием и эндотелиальными бляшками [19, 20].
Этап II
По результатам анализа медицинской документации 29 пациентов был обнаружен ряд критериев, предполагающих грибковую этиологию кератита, совпадающих с данными мировой литературы. По каждому из них рассчитали ДЦ (см. таблицу).
Этап III
После проведения ретроспективного анкетирования и статистического анализа каждого из пациентов опытной и контрольной групп, а также дальнейшего их сравнения было получено, что в опытной группе (n=29) количество баллов составило 25,00 [18,0; 30,0], в контрольной (n=33) — 3,00 [2,0; 8,0] (рис. 1).
В результате сравнения баллов в зависимости от группы пациентов установили статистически значимые различия между пациентами опытной и контрольной групп (p<0,001). Рассчитанное пороговое значение, при превышении которого исследуемый объект с 95% вероятностью попадал в группу пациентов с ГК, равнялось 16 баллам.
В качестве демонстрации возможности применения риск-ориентированной шкалы в клинической практике представляем клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка 50 лет была госпитализирована в дневной стационар с жалобами на покраснение, боль, снижение зрения правого глаза. Из анамнеза было выяснено, что жалобы появились около 2 нед. назад на фоне использования на постоянной основе мягких контактных линз 2-недельного режима замены. При этом пациентка отмечала, что неоднократно нарушала правила использования линз, свое-временно не заменяла, спала и купалась в водоемах в них.
После начала симптомов длительно не обращалась к офтальмологу, по собственной инициативе начала использовать комбинированные глазные препараты с антибиотиком и дексаметазоном, на фоне чего отмечала прогрессирование симптомов.
На момент поступления максимальная острота зрения пораженного глаза составила 0,6. При ориентировочном пальпаторном исследовании внутриглазное давление в норме (Тn). По результатам биомикроскопии: правый глаз с легкой перикорнеальной инъекцией. На роговице на границе оптической и параоптической зоны по меридиану 6 ч инфильтрат размером 2×3 мм, глубиной до средних слоев стромы, поверхность частично деэпителизирована, эпителий по краям сероватый, ослизнен, чувствительность сохранена, визуализируются множественные мелкие преципитаты на эндотелии в нижней трети (рис. 2).
В первый день у пациентки были взяты соскобы с поверхности конъюнктивы и роговицы на бактериальную, герпетическую и грибковую биоту, которые дали отрицательные результаты. В качестве стартовой терапии была назначена противовоспалительная и неспецифическая противомикробная терапия широкого спектра действия, на фоне которой в течение 2 дней наблюдалась медленная отрицательная динамика.
При применении к данной пациентке риск-ориентированной шкалы были обнаружены следующие критерии:
срок от начала симптомов до поступления — 2 нед. и более (5 баллов);
привычное длительное использование контактных линз, в том числе при несоблюдении правил их эксплуатации, хранения и ухода (3 балла);
отсутствие динамики при длительном применении антибактериальных и противовирусных лекарственных средств и ухудшение состояния при применении ГКС (10 баллов);
сероватый эпителий с изъязвлением в сочетании со стромальным инфильтратом с «сухой», «крошащейся» или «ослизненной» поверхностью, неровными, в том числе «пушистыми», краями (6 баллов);
отсутствие выраженной инъекции, васкуляризации (4 балла).
Получен суммарный результат в 28 баллов, что значительно превышает пороговый уровень в 16 баллов. С учетом данного показателя было принято решение о необходимости применения дополнительной инструментальной диагностики в виде послойного конфокального сканирования роговицы. В результате исследования в области инфильтрата в поверхностных слоях были обнаружены множественные высококонтрастные гифы грибов в виде переплетенных белых нитей. В тот же день пациентка была переведена для дообследования и лечения грибковой инфекции в офтальмологическое отделение многопрофильного стационара круглосуточного пребывания.
На данном клиническом примере видно, как риск-ориентированная шкала позволяет при помощи сбора жалоб, данных анамнеза и проведении неспецифического офтальмологического обследования четко определить необходимость дополнительного специфического обследования.
Обсуждение
В ходе нашего исследования была сформирована риск-ориентированная шкала, основанная на данных неспецифической диагностики, а также путем ретроспективного анализа медицинской документации установлена значимая разница между результатами применения разработанной шкалы в группах пациентов с доказанной грибковой и негрибковой этиологией кератита.
Использование подобного рода шкалы, разумеется, является лишь компромиссным способом, не дающим четкого ответа на вопрос о наличии или отсутствии грибкового возбудителя, но позволяющим в реальной клинической практике систематизировать ранние анамнестические и клинические признаки и дать врачу повод и мотивацию к проведению специфической идентификации грибкового возбудителя.
Ценность данной шкалы, в первую очередь, определена сложностью применения в рутинной практике специфических методов диагностики, особенно в рамках первичного звена здравоохранения и амбулаторного приема. В связи с этим специалисты вынуждены длительно проводить эмпирическую терапию различными противомикробными средствами, что может привести к ухудшению состояния глаза и потере времени. Так, по данным C.N. McGhee et al. [21], ГК, который может в ряде случаев имитировать или сопровождать бактериальный и вирусный кератит, выявляется в среднем более чем через 3 нед. безуспешной терапии. А в исследовании M. Roth et al. [22] средняя длительность от начала появления симптомов до установления правильного диагноза составляла 31,7±46,9 дня, что было ассоциировано с высокой частой применения сквозной кератопластики (65,7%) и энуклеации (8,8%), а также низкой остротой зрения в большинстве исходов.
Таким образом, крайне важно было оценить надежность того, что считается характерными клиническими признаками при диагностике грибковых заболеваний роговицы, в особенности на ранних сроках.
Ранее уже предпринимались попытки систематизировать и выразить в количественном отношении риск выявления грибковой этиологии кератита. Так, P.A. Thomas et al. [7] описали три признака при биомикроскопии: приподнятая язва, зубчатый край инфильтрата и цвет, отличный от желтого. При этом вероятность грибковой инфекции составляла 63% при наличии одного клинического признака, а при наличии всех трех — 83%. Также нами было найдено множество исследований с описанием отдельных клинических признаков, характерных для грибковой этио-логии кератита, однако без сравнения ценности каждого признака [6, 10, 12, 15].
После проведения ретроспективного исследования было выяснено, что наиболее ценным фактором оказалось отсутствие эффекта от лечения антибактериальными и противовирусными лекарственными средствами, а также ухудшение состояния глаза после применения ГКС. Данный признак наблюдался у всех пациентов в группе верифицированного ГК и практически ни у одного пациента группы контроля.
Однако схожие признаки могут быть характерны для кератита, вызванного акантамебой. Так, для обоих этиологий могут быть характерны такие данные анамнеза, как травма глаза с промыванием грязной проточной водой, применение контактной коррекции с нарушением правил ее использования, отсутствие эффекта от лечения антибактериальными и противовирусными лекарственными средствами, а также ухудшение состояния глаза после применения ГКС. Кроме этого, характерны такие объективные признаки, как тенденция к поражению роговицы на всю толщину с дальнейшей перфорацией [23]. Это, однако, не противоречит тому факту, что при обеих патологиях есть высокий риск осложненного течения и необходимо применение аналогичных методов конфокальной микроскопии и культурального исследования для уточнения этиологии кератита, а также лечение в условиях офтальмологического стационара. Кроме того, в 10–23% случаев описано одновременное инфицирование роговицы грибами и акантамебой [23].
Высокую ценность показал такой критерий, как внешний вид роговицы, а именно сероватый эпителий с изъязвлением в сочетании со стромальным инфильтратом с «ослизненной» или, напротив, «сухой» и «крошащейся» поверхностью, неровными, в том числе «пушистыми», краями. Однако его определение может быть осложнено в связи с высокой степенью субъективности. Так, по данным C. Dalmon et al. [24], специалистам при пробном опросе по внешнему виду роговицы на фотографии дифференцировать этиологию грибкового поражения от бактериального удалось лишь в 66% случаев.
Следующими по ценности были такие критерии, как срок от начала симптомов до поступления более 2 нед. и тенденция к распространению поражения на всю толщину роговицы с образованием язвы и перфорации. Данные признаки могут быть взаимосвязаны, в особенности в случаях, когда длительные безрезультатные попытки эмпирического лечения приводят к усугублению процесса. Результаты относительно тенденции к распространению поражения на окружающие структуры (лимб, склеру, конъюнктиву) в нашей выборке не подтвердили свою ценность, что, однако, не отменяет важности данного критерия для определения дальнейшей тактики и вероятности плохого исхода лечения. Так, W. Shi et al. [25] отмечают, что при распространении поражения на лимб и прилежащую склеру риск рецидива грибковой инфекции после кератопластики может повышаться до 20,7%.
Также низкую диагностическую ценность имел такой критерий, как снижение чувствительности роговицы, что, однако, может быть связано с недостаточной точностью общепринятых процедур по измерению чувствительности роговицы и отсутствием широкого применения единых способов ее оценки [26].
Кроме того, нами было отмечено редкое упоминание такого критерия, как пигментные отложения в глубине инфильтрата или язвы, что коррелирует с результатами исследования S. Sengupta et al. [27], где, несмотря на то, что доля пигментированных грибов среди всех описанных случаев кератита составляла 31,1%, случаи характерной макроскопической пигментации наблюдались лишь в 14,5%. Тем не менее, по данным литературы, указанный признак может иметь высокую специфичность при грибковой этиологии кератита [28].
Наше исследование следует интерпретировать с учетом ряда ограничений. Главным ограничением является ретроспективный дизайн исследования, а также отсутствие части информации об эпидемиологических и клинических факторах ГК, не включенных в медицинскую документацию пациентов, что может привести к неточным результатам. Подобное может быть устранено в дальнейшем при проведении проспективного клинического исследования. На данный момент мы постарались учесть и оценить основные потенциальные факторы, наличие которых в историях болезни было наиболее надежным и постоянным.
Расчет порогового значения позволяет при превышении значения в 16 баллов по предложенной риск-ориентированной шкале обоснованно заподозрить грибковую этио-логию кератита и рекомендовать направление пациента на дополнительную специфическую идентификацию грибкового возбудителя путем послойного конфокального сканирования, а также с помощью лабораторных методов: повторных соскобов с обязательным микроскопическим и культуральным исследованием на специфических средах в течение длительного времени и обязательной ранней оценки чувствительности к антимикотическим препаратам.
Заключение
Использование риск-ориентированной шкалы для оценки вероятности грибковой этиологии кератита может позволить объективизировать диагностический подход к оценке анамнестических данных, локального статуса и неспецифических инструментальных исследований и подсказать практикующему врачу, в какой момент может возникнуть необходимость направить пациента на дополнительную специфическую диагностику.
Сведения об авторах:
Бойко Эрнест Витальевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; директор Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России»; 192283, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21; ORCID iD 0000-0002-7413-7478
Щемеров Николай Васильевич — аспирант кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-9874-6665
Фролов Олег Алексеевич — главный врач СПб ГБУЗ «ДЦ № 7»; 191028, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Моховая, д. 38; ORCID iD 0000-0002-0162-5454
Зейбель Эмма — клинический ординатор 2-го года кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0009-0004-7754-7976
Сидина Анастасия Сергеевна — клинический ординатор 1-го года кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0009-0000-7720-7737
Жумабек Даурен Ермекович — клинический ординатор 2-го года кафедры глазных болезней Российского уни-верситета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0001-7298-3999
Томазова Вероника Сергеевна — студентка 5-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0009-0007-9672-8010
Контактная информация: Щемеров Николай Васильевич, e-mail: shemerovvv@gmail.com
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 10.02.2026.
Поступила после рецензирования 11.02.2026.
Принята в печать 11.02.2026.
