Введение
Ведущей корректируемой причиной слепоты во всем мире является катаракта, распространенность которой неуклонно возрастает по мере увеличения численности и продолжительности жизни населения земного шара [1]. Факоэмульсификация (ФЭ) стала наиболее распространенным хирургическим вмешательством, что во многом обусловлено быстрой зрительной реабилитацией из-за минимального разреза, не требующего наложения швов [2, 3].
Однако любая, даже такая отработанная в технологическом отношении операция, как ФЭ, вызывает местную воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией конъюнктивы, той или иной степенью вовлечения роговицы, а также ответом переднего отдела сосудистой оболочки глаза (опалесценцией камерной влаги и клеточной взвесью) [4, 5]. Кроме того, первые 7 сут после операции, требующиеся для эпителизации роговичного разреза, сопровождаются реальной угрозой контаминации водянистой влаги (ВВ) микроорганизмами [6, 7]. Таким образом, послеоперационное медикаментозное сопровождение хирургии катаракты призвано решить две основные задачи: контроль воспаления и предотвращение инфекционных осложнений.
В международных практических рекомендациях по ведению пациентов после ФЭ [4, 5, 8] основная роль в профилактике острого эндофтальмита (ОЭ) отводится предоперационному использованию антисептиков (повидон-йод) и внутрикамерному введению антибиотиков (ВВА) на заключительном этапе вмешательства. Произошедшее в последние годы в Европейском союзе кардинальное изменение алгоритмов профилактики инфекционных осложнений в хирургии катаракты поставило под сомнение целесообразность местного применения антибактериальных препаратов (АБП), попутно затронув проблему назначения и безопасной отмены топических глюкокортикоидов (ГК) у офтальмологических пациентов. В этой связи закономерно встает вопрос о роли фиксированных комбинаций (ФК) АБП и ГК, способных решить обе стоящие перед офтальмохирургом задачи, но при непременном соблюдении основополагающих принципов. Данный обзор преследует цель определить алгоритм рационального применения ФК в современной хирургии катаракты.
Антибиотикопрофилактика внутриглазной инфекции
Острый эндофтальмит (ОЭ) является наиболее тяжелым осложнением офтальмологических операций, поскольку способен вызывать выраженное и необратимое снижение остроты зрения [9]. Факторами риска возникновения ОЭ являются роговичный разрез [10], наружная фильтрация [6], разрыв задней капсулы, потребовавший выполнения передней витрэктомии [11], имплантация интраокулярной линзы из силикона [12].
Исследование ESCRS [8] наглядно продемонстрировало эффективность профилактического внутрикамерного введения цефуроксима, снизившего частоту ОЭ с 0,226% до 0,050%, а в сочетании с предоперационной аппликацией повидон-йода и инстилляцией 0,5% левофлоксацина до и после ФЭ — до 0,025%.
Однако однократное ВВА не может поддерживать стерильность камерной влаги на протяжении всего периода эпителизации роговичного разреза. Установлено, что концентрация цефуроксима в ВВ снижается до бесконечно малой (приблизительно 0,0027 мг/л) уже через 10 ч после вмешательства, что существенно ниже минимальной подавляющей концентрации (МПК) для любого микроорганизма [13]. Таким образом, антибактериальный эффект ВВА цефуроксима исчезает в течение 1-х суток после операции. Как следствие, избежать контаминации ВВ в последующие 7 дней можно либо путем безукоризненного соблюдения пациентами рекомендаций, предотвращающих наружную фильтрацию (что не всегда осуществимо [14]), либо назначать после ФЭ топическую антибиотикотерапию [15].
Поскольку несвоевременно начатое и/или неадекватное лечение ОЭ приводит к катастрофическим последствиям, крайне важно использовать наиболее эффективный АБП [14], обеспечивающий значительно превышающую МПК концентрацию в конъюнктивальной полости и передней камере на протяжении недели, требующейся для эпителизации роговичного разреза [6, 16]. К сожалению, оптимальный и рекомендуемый европейскими экспертами по местной послеоперационной профилактике эндофтальмита (EUREQUE) [14] антибиотик для предупреждения внутриглазной инфекции до сих пор не определен.
В повседневной офтальмологической практике нередко используются аминогликозиды, но они обладают меньшей способностью проникать через строму роговицы [17, 18], а также имеют более узкий антибактериальный спектр по сравнению с фторхинолонами [19]. В исследованиях H.M. de Kaspar et al. [20] и F.A. Bucci Jr. [21] представитель именно класса фторхинолонов — левофлоксацин 0,5% (Офтаквикс®) выступил эталонным топическим АБП, так как эффективно подавлял рост патогенной флоры в конъюнктивальной полости, а также достигал в ткани роговицы и ВВ адекватной концентрации для предотвращения роста входящих в нормальную биоту слизистой оболочки, но представляющих опасность при попадании в полость глаза микроорганизмов.
Особенности применения фиксированных комбинаций
Контроль воспаления является второй основной задачей послеоперационного лечения, наиболее эффективным способом решения которой служит применение топических ГК — в частности, дексаметазона с его мощным противовоспалительным потенциалом [22]. Фиксированные комбинации дексаметазона и АБП могут стать действенным инструментом повышения комплаентности, особенно среди пожилых пациентов [14, 23]. Однако рациональные алгоритмы использования ФК АБП и ГК до сих пор не выработаны, многие офтальмологи удлиняют лечение до 2 нед. и более, нередко с постепенным уменьшением частоты инстилляций комбинированного лекарственного средства. Однако применение местного АБП после эпителизации роговичного тоннеля не имеет убедительного обоснования, а постепенное снижение дозы антибиотика не только бессмысленно, но и способствует развитию бактериальной резистентности [24, 25].
Выработке оптимальной схемы ведения пациентов после ФЭ было посвящено многоцентровое рандомизированное слепое клиническое исследование LEADER7 [26]. Оценивалась эффективность двух алгоритмов противовоспалительного лечения — 4-кратных инстилляций ФК 0,5% левофлоксацина и 0,1% дексаметазона в течение 1-й недели с переходом на монотерапию дексаметазоном на протяжении 2-й недели, а также 14-дневного использования ФК 0,3% тобрамицина и 0,1% дексаметазона с той же (4 р/сут) частотой инстилляций. Оба алгоритма продемонстрировали одинаковый профиль активности — исчезновение клеточной взвеси и опалесценции влаги у 85% пациентов, конъюнктивальной инъекции — у 90% пациентов после 7 сут лечения.
Предложенные в рамках клинического исследования схемы фармакологического сопровождения ФЭ закономерно поднимают вопрос о незыблемости принципа постепенного уменьшения частоты инстилляций ГК во избежание синдрома отмены. В понимании патофизиологов и фармакологов синдром отмены — это надпочечниковая недостаточность, возникающая по механизму обратной связи при системном приеме ГК [27]. Но клиницисты обычно подразумевают под синдромом отмены возвращение или усугубление тех симптомов и клинических признаков, на устранение которых была направлена глюкокортикостероидная терапия.
В офтальмологии длительное (на протяжении недель и месяцев) применение ГК входит в схемы лечения герпетического стромального кератита и макулярного отека на фоне хронического увеита, также гормональные препараты составляют основу алгоритмов поддержания фильтрации после синустрабекулэктомии и сохранения прозрачности трансплантата роговицы [28]. Во всех перечисленных выше случаях залогом успеха терапии является постепенное, иногда очень медленное, уменьшение дозировки дексаметазона, тогда как его ранняя отмена чревата обострением процесса [28–30].
Однако результаты исследования LEADER7 [26] наглядно продемонстрировали, что лечение, направленное на подавление, как правило, минимальной воспалительной реакции после неосложненной ФЭ, не требует соблюдения подобных мер. Учитывая результаты данного исследования [26] вкупе с преимуществами фторхинолоновых АБП III и IV поколения (более высокая биодоступность, расширенный по сравнению с аминогликозидами спектр активности, меньший риск развития антибиотикорезистентности) [17, 18, 31, 32], представляется целесообразным внедрение в повседневную клиническую практику следующей схемы ведения пациентов после неосложненной ФЭ:
В течение 1-й недели после операции (до эпителизации наружного края роговичного разреза) использовать ФК АБП и ГК.
В рамках очередного контрольного осмотра через 7 дней после ФЭ оценить состояние переднего отдела глаза.
При наличии клеточной взвеси и опалесценции камерной влаги продолжить лечение еще на протяжении 1 нед., но в виде инстилляций 0,1% дексаметазона 4 р/сут [26].
Заключение
Таким образом, с учетом широкого применения ФЭ вопрос профилактики послеоперационных осложнений является крайне актуальным. Применение ФК АБП и ГК для купирования воспаления после неосложненной ФЭ обладает рядом преимуществ перед комбинированным лечением теми же препаратами, что в свое время было более чем наглядно продемонстрировано на примере пациентов с глаукомой. Среди преимуществ ФК — уменьшение количества используемых флаконов и минимизация неудобств, связанных с многократными инстилляциями нескольких препаратов, что повышает приверженность лечению [33, 34]. Помимо улучшения комплаентности, ФК обеспечивают правильность дозировки и лучшую переносимость используемого препарата, также за счет уменьшения воздействия консервантов нивелируют эффект «вымывания» лекарства [28, 35].
Благодарность
Авторы и редакция благодарят ООО «Сантэн» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки обзорной части данной публикации.
Acknowledgements
The authors and Editorial Board are grateful to Santen LLC for providing full-text foreign articles required to write the review.
Сведения об авторах:
1,2Николаенко Вадим Петрович — д.м.н., заместитель главного врача по офтальмологии, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета; ORCID iD 0000-0008-6393-1289.
1Белов Дмитрий Федорович — врач-офтальмолог; ORCID iD 0000-0003-0776-4065.
1СПб ГБУЗ ГМПБ № 2. 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, пер. Учебный, д. 5.
2ФГБОУ ВО СПбГУ. 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, наб. Университетская, д. 7/9.
Контактная информация: Белов Дмитрий Федорович, e-mail: belovd1990@gmail.com.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 07.12.2021.
About the authors:
1,2Vadim P. Nikolaenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology, Deputy Head Doctor for Ophthalmology; ORCID iD 0000-0008-6393-1289.
1Dmitrii F. Belov — ophthalmologist; ORCID iD 0000-0003-0776-4065.
1City Multidisciplinary Hospital No. 2, 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation.
2St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199106, Russian Federation.
Contact information: Dmitrii F. Belov, e-mail: belovd1990@gmail.com.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 07.12.2021.
