Портал РМЖ — медицинская информация экспертного уровня для профессионалов
Вот уже 27 лет мы предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
присоединяйтесь!

Роль фиксированных комбинаций антибиотиков и глюкокортикоидов в офтальмохирургии

COVID-19
Импакт фактор - 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. 

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
РМЖ. Клиническая Офтальмология. №1 от 22.02.2022 стр. 58-61

DOI: 10.32364/2311-7729-2022-22-1-58-61

Рубрика: Офтальмология

Данный обзор литературы посвящен роли фиксированных комбинаций (ФК) антибактериальных препаратов (АБП) и глюкокортикоидов (ГК) в хирургии катаракты. Послеоперационное медикаментозное сопровождение факоэмульсификации (ФЭ) призвано решить две основные задачи: контроль воспаления и предотвращение инфекционных осложнений. В этой связи закономерно встает вопрос о роли ФК АБП и ГК, способных решить обе стоящие перед офтальмохирургом задачи, но при непременном соблюдении основополагающих принципов. На данный момент наиболее эффективным способом профилактики острого эндофтальмита является внутрикамерное введение антибиотика на заключительном этапе операции. Однако уже через 10 ч концентрация препарата снижается до уровня, не способного предотвратить контаминацию водянистой влаги бактериями. Поэтому топическое применение АБП (как в варианте монопрепарата, так и в составе ФК) оправдано вплоть до полной эпителизации хирургических разрезов, наступающей примерно через 1 нед. после ФЭ.

На основании анализа данных литературы предложен алгоритм послеоперационного сопровождения неосложненной ФЭ, заключающийся в 4-кратных инстилляциях комбинированного препарата 0,5% левофлоксацина и 0,1% дексаметазона в течение 1-й недели. При сохранении воспалительных явлений — гиперемии конъюнктивы и клеточной взвеси в передней камере рекомендуется переход на монотерапию дексаметазоном (с той же частотой применения) на протяжении 2-й недели, в дальнейшем — без постепенной отмены препарата.

Ключевые слова: факоэмульсификация, эндофтальмит, профилактика, воспаление, антибиотик, глюкокортикоид, дексаметазон, фиксированная комбинация, глазные капли, синдром отмены.


Для цитирования: Николаенко В.П., Белов Д.Ф. Роль фиксированных комбинаций антибиотиков и глюкокортикоидов в офтальмохирургии. Клиническая офтальмология. 2022;22(1):58-61. DOI: 10.32364/2311-7729-2022-22-1-58-61.

V.P. Nikolaenko1,2, D.F. Belov1

1City Multidisciplinary Hospital No. 2, St. Petersburg, Russian Federation

2St. Petersburg State University, St. Petersburg, Russian Federation

This paper reviews the relevance of fixed-dose combinations (FDC) of antibiotics (AB) and steroids in cataract surgery. Postoperative pharmacotherapy of phacoemulsification addresses two main issues — reducing inflammation and preventing infectious complications. Therefore, the question arises about the role of FDCs of ABs and steroids addressing both issues but in compliance with baseline principles. The most effective measure to prevent acute endophthalmitis is an intracameral injection of antibiotics at the end of surgery. Meanwhile, as early as after 10 hours, drug concentration reduces to a level that fails to prevent aqueous humor contamination with bacteria. Therefore, topical ABs, either monotherapy or FDC, are reasonable up to complete healing of phaco incisions (approximately after one week).

The authors suggest a postoperative management algorithm after uneventful phaco involving topical administration of an FDC containing 0.5% levofloxacin and 0.1% dexametha sone QID at week 1. If inflammation (conjunctival redness and cells/flare) persists, switching to dexamethasone as monotherapy QID during week 2 (and withdrawal without tapering) is recommended.

Keywords: phacoemulsification, endophthalmitis, prevention, inflammation, antibiotic, steroid, dexamethasone, fixed-dose combination, eye drops, withdrawal syndrome.

For citation: Nikolaenko V.P., Belov D.F. Role of fixed-dose combinations of antibiotics and steroids in ophthalmic surgery. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2022;22(1):58–61 (in Russ.). DOI: 10.32364/2311-7729-2022-22-1-58-61.



Введение

Ведущей корректируемой причиной слепоты во всем мире является катаракта, распространенность которой неуклонно возрастает по мере увеличения численности и продолжительности жизни населения земного шара [1]. Факоэмульсификация (ФЭ) стала наиболее распространенным хирургическим вмешательством, что во многом обусловлено быстрой зрительной реабилитацией из-за минимального разреза, не требующего наложения швов [2, 3].

Однако любая, даже такая отработанная в технологическом отношении операция, как ФЭ, вызывает местную воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией конъюнктивы, той или иной степенью вовлечения роговицы, а также ответом переднего отдела сосудистой оболочки глаза (опалесценцией камерной влаги и клеточной взвесью) [4, 5]. Кроме того, первые 7 сут после операции, требующиеся для эпителизации роговичного разреза, сопровождаются реальной угрозой контаминации водянистой влаги (ВВ) микроорганизмами [6, 7]. Таким образом, послеоперационное медикаментозное сопровождение хирургии катаракты призвано решить две основные задачи: контроль воспаления и предотвращение инфекционных осложнений.

В международных практических рекомендациях по ведению пациентов после ФЭ [4, 5, 8] основная роль в профилактике острого эндофтальмита (ОЭ) отводится предоперационному использованию антисептиков (повидон-йод) и внутрикамерному введению антибиотиков (ВВА) на заключительном этапе вмешательства. Произошедшее в последние годы в Европейском союзе кардинальное изменение алгоритмов профилактики инфекционных осложнений в хирургии катаракты поставило под сомнение целесообразность местного применения антибактериальных препаратов (АБП), попутно затронув проблему назначения и безопасной отмены топических глюкокортикоидов (ГК) у офтальмологических пациентов. В этой связи закономерно встает вопрос о роли фиксированных комбинаций (ФК) АБП и ГК, способных решить обе стоящие перед офтальмохирургом задачи, но при непременном соблюдении основополагающих принципов. Данный обзор преследует цель определить алгоритм рационального применения ФК в современной хирургии катаракты.

Антибиотикопрофилактика внутриглазной инфекции

Острый эндофтальмит (ОЭ) является наиболее тяжелым осложнением офтальмологических операций, поскольку способен вызывать выраженное и необратимое снижение остроты зрения [9]. Факторами риска возникновения ОЭ являются роговичный разрез [10], наружная фильтрация [6], разрыв задней капсулы, потребовавший выполнения передней витрэктомии [11], имплантация интраокулярной линзы из силикона [12].

Исследование ESCRS [8] наглядно продемонстрировало эффективность профилактического внутрикамерного введения цефуроксима, снизившего частоту ОЭ с 0,226% до 0,050%, а в сочетании с предоперационной аппликацией повидон-йода и инстилляцией 0,5% левофлоксацина до и после ФЭ — до 0,025%.

Однако однократное ВВА не может поддерживать стерильность камерной влаги на протяжении всего периода эпителизации роговичного разреза. Установлено, что концентрация цефуроксима в ВВ снижается до бесконечно малой (приблизительно 0,0027 мг/л) уже через 10 ч после вмешательства, что существенно ниже минимальной подавляющей концентрации (МПК) для любого микроорганизма [13]. Таким образом, антибактериальный эффект ВВА цефуроксима исчезает в течение 1-х суток после операции. Как следствие, избежать контаминации ВВ в последующие 7 дней можно либо путем безукоризненного соблюдения пациентами рекомендаций, предотвращающих наружную фильтрацию (что не всегда осуществимо [14]), либо назначать после ФЭ топическую антибиотикотерапию [15].

Поскольку несвоевременно начатое и/или неадекватное лечение ОЭ приводит к катастрофическим последствиям, крайне важно использовать наиболее эффективный АБП [14], обеспечивающий значительно превышающую МПК концентрацию в конъюнктивальной полости и передней камере на протяжении недели, требующейся для эпителизации роговичного разреза [6, 16]. К сожалению, оптимальный и рекомендуемый европейскими экспертами по местной послеоперационной профилактике эндофтальмита (EUREQUE) [14] антибиотик для предупреждения внутриглазной инфекции до сих пор не определен.

В повседневной офтальмологической практике нередко используются аминогликозиды, но они обладают меньшей способностью проникать через строму роговицы [17, 18], а также имеют более узкий антибактериальный спектр по сравнению с фторхинолонами [19]. В исследованиях H.M. de Kaspar et al. [20] и F.A. Bucci Jr. [21] представитель именно класса фторхинолонов — левофлоксацин 0,5% (Офтаквикс®) выступил эталонным топическим АБП, так как эффективно подавлял рост патогенной флоры в конъюнктивальной полости, а также достигал в ткани роговицы и ВВ адекватной концентрации для предотвращения роста входящих в нормальную биоту слизистой оболочки, но представляющих опасность при попадании в полость глаза микроорганизмов.

Особенности применения фиксированных комбинаций

Контроль воспаления является второй основной задачей послеоперационного лечения, наиболее эффективным способом решения которой служит применение топических ГК — в частности, дексаметазона с его мощным противовоспалительным потенциалом [22]. Фиксированные комбинации дексаметазона и АБП могут стать действенным инструментом повышения комплаентности, особенно среди пожилых пациентов [14, 23]. Однако рациональные алгоритмы использования ФК АБП и ГК до сих пор не выработаны, многие офтальмологи удлиняют лечение до 2 нед. и более, нередко с постепенным уменьшением частоты инстилляций комбинированного лекарственного средства. Однако применение местного АБП после эпителизации роговичного тоннеля не имеет убедительного обоснования, а постепенное снижение дозы антибиотика не только бессмысленно, но и способствует развитию бактериальной резистентности [24, 25].

Выработке оптимальной схемы ведения пациентов после ФЭ было посвящено многоцентровое рандомизированное слепое клиническое исследование LEADER7 [26]. Оценивалась эффективность двух алгоритмов противовоспалительного лечения — 4-кратных инстилляций ФК 0,5% левофлоксацина и 0,1% дексаметазона в течение 1-й недели с переходом на монотерапию дексаметазоном на протяжении 2-й недели, а также 14-дневного использования ФК 0,3% тобрамицина и 0,1% дексаметазона с той же (4 р/сут) частотой инстилляций. Оба алгоритма продемонстрировали одинаковый профиль активности — исчезновение клеточной взвеси и опалесценции влаги у 85% пациентов, конъюнктивальной инъекции — у 90% пациентов после 7 сут лечения.

Предложенные в рамках клинического исследования схемы фармакологического сопровождения ФЭ закономерно поднимают вопрос о незыблемости принципа постепенного уменьшения частоты инстилляций ГК во избежание синдрома отмены. В понимании патофизиологов и фармакологов синдром отмены — это надпочечниковая недостаточность, возникающая по механизму обратной связи при системном приеме ГК [27]. Но клиницисты обычно подразумевают под синдромом отмены возвращение или усугубление тех симптомов и клинических признаков, на устранение которых была направлена глюкокортикостероидная терапия.

В офтальмологии длительное (на протяжении недель и месяцев) применение ГК входит в схемы лечения герпетического стромального кератита и макулярного отека на фоне хронического увеита, также гормональные препараты составляют основу алгоритмов поддержания фильтрации после синустрабекулэктомии и сохранения прозрачности трансплантата роговицы [28]. Во всех перечисленных выше случаях залогом успеха терапии является постепенное, иногда очень медленное, уменьшение дозировки дексаметазона, тогда как его ранняя отмена чревата обострением процесса [28–30].

Однако результаты исследования LEADER7 [26] наглядно продемонстрировали, что лечение, направленное на подавление, как правило, минимальной воспалительной реакции после неосложненной ФЭ, не требует соблюдения подобных мер. Учитывая результаты данного исследования [26] вкупе с преимуществами фторхинолоновых АБП III и IV поколения (более высокая биодоступность, расширенный по сравнению с аминогликозидами спектр активности, меньший риск развития антибиотикорезистентности) [17, 18, 31, 32], представляется целесообразным внедрение в повседневную клиническую практику следующей схемы ведения пациентов после неосложненной ФЭ:

В течение 1-й недели после операции (до эпителизации наружного края роговичного разреза) использовать ФК АБП и ГК.

В рамках очередного контрольного осмотра через 7 дней после ФЭ оценить состояние переднего отдела глаза.

При наличии клеточной взвеси и опалесценции камерной влаги продолжить лечение еще на протяжении 1 нед., но в виде инстилляций 0,1% дексаметазона 4 р/сут [26].

Заключение

Таким образом, с учетом широкого применения ФЭ вопрос профилактики послеоперационных осложнений является крайне актуальным. Применение ФК АБП и ГК для купирования воспаления после неосложненной ФЭ обладает рядом преимуществ перед комбинированным лечением теми же препаратами, что в свое время было более чем наглядно продемонстрировано на примере пациентов с глаукомой. Среди преимуществ ФК — уменьшение количества используемых флаконов и минимизация неудобств, связанных с многократными инстилляциями нескольких препаратов, что повышает приверженность лечению [33, 34]. Помимо улучшения комплаентности, ФК обеспечивают правильность дозировки и лучшую переносимость используемого препарата, также за счет уменьшения воздействия консервантов нивелируют эффект «вымывания» лекарства [28, 35].


Благодарность

Авторы и редакция благодарят ООО «Сантэн» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки обзорной части данной публикации.

Acknowledgements

The authors and Editorial Board are grateful to Santen LLC for providing full-text foreign articles required to write the review.


Сведения об авторах:

1,2Николаенко Вадим Петрович — д.м.н., заместитель главного врача по офтальмологии, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета; ORCID iD 0000-0008-6393-1289.

1Белов Дмитрий Федорович — врач-офтальмолог; ORCID iD 0000-0003-0776-4065.

1СПб ГБУЗ ГМПБ № 2. 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, пер. Учебный, д. 5.

2ФГБОУ ВО СПбГУ. 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, наб. Университетская, д. 7/9.

Контактная информация: Белов Дмитрий Федорович, e-mail: belovd1990@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 07.12.2021.


About the authors:

1,2Vadim P. Nikolaenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology, Deputy Head Doctor for Ophthalmology; ORCID iD 0000-0008-6393-1289.

1Dmitrii F. Belov — ophthalmologist; ORCID iD 0000-0003-0776-4065.

1City Multidisciplinary Hospital No. 2, 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation.

2St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199106, Russian Federation.

Contact information: Dmitrii F. Belov, e-mail: belovd1990@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 07.12.2021.



Литература
1. Prokofyeva E., Wegener A., Zrenner E. Cataract prevalence and prevention in Europe: a literature review. Acta Ophthalmol. 2013;91(5):395–405. DOI: 10.1111/j.1755-3768.2012.02444.x.
2. Sharma B., Abell R.G., Arora T. et al. Techniques of anterior capsulotomy in cataract surgery. Indian J Ophthalmol. 2019;67(4):450–460. DOI: 10.4103/ijo.IJO_1728_18.
3. Cataract surgical rates. Community Eye Health. (Electronic resource.) URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5820634/ (access date: 05.10.2021).
4. Wu C.M., Wu A.M., Young B.K. et al. An evaluation of cataract surgery clinical practice guidelines. Br J Ophthalmol. 2015;99:401–404. DOI: 10.1136/bjophthalmol-2014-305567.
5. Ong-Tone L., Bell A., Tan Y.Y. Practice patterns of Canadian Ophthalmological Society members in cataract surgery: 2011 survey. Can J Ophthalmol. 2012;47(2):124–130. DOI: 10.1016/j.jcjo.2012.01.012.
6. Matossian C., Makari S., Potvin R. Cataract surgery and methods of wound closure: a review. Clin Ophthalmol. 2015;9:921–928. DOI: 10.2147/OPTH.S83552.
7. Han K.E., Chung W.S., Kim T.I. et al. Epithelial wound healing after cataract surgery comparing two different topical fluoroquinolones. Yonsei Med J. 2014;55(1):197–202. DOI: 10.3349/ymj.2014.55.1.197.
8. Barry P., Cordoves L., Gardner S. ESCRS guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery. 2013. (Electronic resource.) URL: https://www.escrs.org/downloads/Endophthalmitis-Guidelines.pdf (access date: 05.10.2021).
9. Sheu S.J. Endophthalmitis. Korean J Ophthalmol. 2017;31(4):283–289. DOI: 10.3341/kjo.2017.0036.
10. Lundström M., Wejde G., Stenevi U. et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology. 2007;114(5):866–870. DOI: 10.1016/j.ophtha.2006.11.025.
11. Pershing S., Lum F., Hsu S. et al. Endophthalmitis after Cataract Surgery in the United States: A Report from the Intelligent Research in Sight Registry, 2013–2017. Ophthalmology. 2020;127(2):151–158. DOI: 10.1016/j.ophtha.2019.08.026.
12. Wejde G., Samolov B., Seregard S. et al. Risk factors for endophthalmitis following cataract surgery: a retrospective case-control study. J Hosp Infect. 2005;61(3):251–256. DOI: 10.1016/j.jhin.2005.04.016.
13. Montan P.G., Wejde G., Setterquist H. et al. Prophylactic intracameral cefuroxime. Evaluation of safety and kinetics in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2002;28(6):982–987. DOI: 10.1016/s0886-3350(01)01270-6.
14. Aragona P., Postorino E.I., Aragona E. Post-surgical management of cataract: Light and dark in the 2020s. Eur J Ophthalmol. 2021;31(2):287–290. DOI: 10.1177/1120672120963458.
15. Pham D.T. Leitlinie zur Prophylaxeund Therapie von Endophthalmitiden, 2005. (Electronic resource.) URL: http://www.dgii.org/uploads/pdfs/LeitlinieEndophthalmitis_2005.pdf (access date: 01.10.2021).
16. Bratzler D.W., Dellinger E.P., Olsen K.M. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195–283. DOI: 10.2146/ajhp120568.
17. Yao K., Zhang Z., Yang Y.H. et al. Aqueous humor penetration of topically applied ofloxacin, ciprofloxacin and tobramycin. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2003;39(12):736–739. PMID: 14769225.
18. Luthardt K., Beck R., Hehl E.M. et al. Corneal penetration of various aminoglycosides and quinolones. Klin Monbl Augenheilkd. 1998;213(3):141–146. DOI: 10.1055/s-2008-1034964.
19. Packer M., Chang D.F., Dewey S.H. et al. Prevention, diagnosis, and management of acute postoperative bacterial endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2011;37(9):1699–1714. DOI: 10.1016/j.jcrs.2011.06.018.
20. De Kaspar M.H., Kreutzer T.C., Aguirre-Romo I. et al. A prospective randomized study to determine the efficacy of preoperative topical levofloxacin in reducing conjunctival bacterial flora. Am J Ophthalmol. 2008;145(1):136–142. DOI: 10.1016/j.ajo.2007.08.031.
21. Bucci F.A. Jr. An in vivo study comparing the ocular absorption of levofloxacin and ciprofloxacin prior to phacoemulsification. Am J Ophthalmol. 2004;137(2):308–312. DOI: 10.1016/j.ajo.2003.08.057.
22. Holland E.J., Fingeret M., Mah F.S. Use of topical steroids in conjunctivitis: a review of the evidence. Cornea. 2019;38(8):1062–1067. DOI: 10.1097/ICO.0000000000001982.
23. Figus M., Posarelli C., Romano D. et al. Aqueous humour concentrations after topical apPlication of combinEd levofloxacin-dexamethasone eye dRops and of its single components: a randoMised, assEssor-blinded, parallel-group study in patients undergoing cataract surgery: the iPERME study. Eur J Clin Pharmacol. 2020;76(7):929–937. DOI: 10.1007/s00228-020-02863-7.
24. Porela-Tiihonen S., Kokki H., Kaarniranta K. et al. Recovery after cataract surgery. Acta Ophthalmol. 2016;94(2):1–34. DOI: 10.1111/aos.13055.
25. WHO. Worldwide country situation analysis: response to antimicrobial resistance. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/drugresistance/documents/situationanalysis/en (access date: 01.10.2021).
26. Bandello F., Coassin M., Di Zazzo A. et al. One week of levofloxacin plus dexamethasone eye drops for cataract surgery: an innovative and rational therapeutic strategy. Eye (Lond). 2020;34(11):2112–2122. DOI: 10.1038/s41433-020-0869-1.
27. Bhattacharyya A., Kaushal K., Tymms D.J., Davis J.R. Steroid withdrawal syndrome after successful treatment of Cushing’s syndrome: a reminder. Eur J Endocrinol. 2005;153(2):207–210. DOI: 10.1530/eje.1.01953.
28. Астахов Ю.С., Николаенко В.П. Офтальмология. Фармакотерапия без ошибок. М.: Е-ното; 2021. [Astakhov Yu.S., Nikolaenko V.P. Ophthalmology. Pharmacotherapy without mistakes. M.: E-noto; 2021 (in Russ.)].
29. Chodosh J. The herpetic eye disease study: topical corticosteroid trial for herpes simplex stromal keratitis: a paradigm shifting clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(4S):S3–S4. DOI: 10.1016/j.ophtha.2019.09.044.
30. Koronis S., Stavrakas P., Balidis M. et al. Update in treatment of uveitic macular edema. Drug Des Devel Ther. 2019;13:667–680. DOI: 10.2147/DDDT.S166092.
31. Blondeau J.M. Fluoroquinolones: mechanism of action, classification, and development of resistance. Surv Ophthalmol. 2004;49(2):S73–78. DOI: 10.1016/j.survophthal.2004.01.005.
32. Sanders C.C. Review of preclinical studies with ofloxacin. Clin Infect Dis. 1992;14(2):526–538. DOI: 10.1093/clinids/14.2.526.
33. Patel S.C., Spaeth G.L. Compliance in patients prescribed eyedrops for glaucoma. Ophthalmic Surg. 1995;26(3):233–236.
34. Pisella P.J., Pouliquen P., Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol. 2002;86:418–423. DOI: 10.1136/bjo.86.4.418.
35. Xing Y., Zhu L., Zhang K. et al. The efficacy of the fixed combination of latanoprost and timolol versus other fixed combinations for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15(2):e0229682. DOI: 10.1371/journal.pone.0229682.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Лейкопения это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Соглашаюсь Отказываюсь