potentials in increase of self-descriptiveness of
monitoring of primary open-angle glaucoma with
normalized intraocular pressure
T.G. Kamenskih, I.O. Kolbenev
Department and Clinic of eye diseases
of Saratov State Medical University
Purpose: to find out if there is stabilization of glaucoma optic neuropathy after normalization of intraocular pressure (IOP) level by dynamic control of morphological indices of optic nerve and visual evoked potentials.
Materials and methods: 92 patients (103 eyes) with primary open-angle glaucoma (POAG) of I – III stages with normalized IOP were under observation. 3 groups were formed basing on results of topography of the head of optic nerve with the retinotomograph HRT II and kinetic perimetry. Values of amplitude of peak Р100 of visual evoked potentials were analyzed.
Results:
Permanently low values of peak Р100 of visual evoked potentials during 6 months lead to increase of structural changes of optic nerve head.
Conclusion:
It may be assumed that permanently low values of peak Р100 of visual evoked potentials in POAG with normalized IOP is unfavorable prognostic sign of future irreversible structural changes of optic nerve head.

Несмотря на достижения современной офтальмологии в ранней диагностике и лечении глаукомы, это заболевание остается одной из основных причин слепоты и слабовидения. В России, по данным Е.С. Либман, глаукома занимает первое место в нозологической структуре инвалидности по зрению – 24%, уровень первичной инвалидности по регионам составляет 17–37 % [1]. В настоящее время существует множество способов медикаментозного, лазерного, микрохирургического снижения и стабилизации внутриглазного давления на толерантном уровне. Тем не менее даже при достижении «давления цели» глаукомная оптическая нейропатия продолжает прогрессировать. В связи с этим представляется актуальным исследование динамики морфометрических показателей и биоэлектрической активности зрительной коры головного мозга у больных первичной открытоугольной глаукомой при нормализации гидродинамики.
Целью проведенного исследования является оценка интенсивности глаукомного процесса и выявление факта его стабилизации у больных путем динамического контроля морфологических показателей состояния зрительного нерва и зрительных вызванных потенциалов.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 92 больных (103 глаза) первичной открытоугольной глаукомой I–III стадий. Из них 48 женщин и 44 мужчины, средний возраст 61±5 лет. Внутриглазное давление было нормализовано у 17% больных путем синустрабекулэктомии, у 20% – глубокой непроникающей склерэктомии, у 15% - проведением лазерного переднего трабекулоспазиса, 32% больных получали селективный b1 – адреноблокатор «Бетоптик», 14% – аналог простагландина F2a «Траватан». Стабилизация внутриглазного давления на «целевом» уровне зафиксирована в течение 1 года по данным диспансерных осмотров (в среднем Р0 составило 15±2 мм рт.ст.).
Всем пациентам проводили определение остроты зрения по стандартной методике, измерение офтальмотонуса с помощью бесконтактного пневмотонометра Reichert, XPRT NCT, кинетическую проекционную периметрию на белый цвет, исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на паттерн (Нейро - МВП).
Состояние диска зрительного нерва у всех пациентов оценивали с помощью Гейдельбергского ретинотомографа – HRT II (HEIDELBERG Engineering, Германия) по 22 параметрам в целом по диску зрительного нерва и по 6 секторам.
Результаты экспериментов обрабатывались методом кластерного анализа с помощью программы Statistica 6,0
Результаты и обсуждение. Был проведен кластерный анализ (К – средние) всего массива цифровых данных лазерной томографии по 103 глазам исследуемых больных глаукомой. При этом больные разделились на 3 кластера. Результаты представлены в таблице 1.
При сравнении средних морфометрических показателей диска зрительного нерва между кластерами получены достоверные отличия как в целом по диску, так и по отдельным его секторам (р<0,05). Причем по нижне-темпоральному и темпоральному секторам во второй и третьей группе уменьшение площади нейроретинального пояска и его объема были выражены в большей степени.
Затем мы использовали корреляционный анализ для выявления зависимости между величинами остроты зрения, суммарного показателя поля зрения на белый цвет, амплитуды пика Р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и морфометрических показателей головки зрительного нерва (рассматривалась принадлежность пациента к тому или иному кластеру). Наиболее значимая корреляционная связь выявлена между средними показателями полей зрения и данными морфометрии (коэффициент корреляции 0,786), корреляция с остротой зрения и амплитудой Р100 ЗВП слабая.
Таким образом, мы разделили наших пациентов на 3 группы по результатам морфометрии головки зрительного нерва и периметрии, что в целом соответствовало стадиям глаукомы.
Группа I: 25 пациентов (29 глаз) c первичной открытоугольной глаукомой, суммарное поле зрения которых составляло не менее 470°, а сужение носовой или верхненосовой границы не более чем до 50°.
Группа II: 38 пациентов (44 глаза) c первичной открытоугольной глаукомой, суммарное поле зрения которых составляло не менее 200°, а сужение носовой или верхненосовой границы не более чем до 15°.
Группа III: 29 пациентов (30 глаз) c первичной открытоугольной глаукомой, суммарное поле зрения менее 200°, сужение от 15° до точки фиксации.
Анализ значений амплитуды пика Р100 ЗВП в каждой группе показал, что внутри групп выделяются глаза со значимо отличными показателями. Так в I группе при исследовании 21 глаза амплитуда пика Р100 ЗВП составила 10 – 12 мкВ, на 8 глазах – 7 - 8 мкВ. Во II группе амплитуда пика Р100 ЗВП на 32 глазах составила 8-9 мкВ, значения 7 мкВ и ниже получены на 12 глазах. В III группе различий по ЗВП не выявили, значения Р100 у всех больных были не выше 6 мкВ. На основании этих данных мы сочли возможным выделить в I и II группах подгруппы: «а» – более высокие значения ЗВП, «в» – более низкие.
Обследования при прохождении диспансерных осмотров через 3 и 6 месяцев показали стабилизацию внутриглазного давления у всех пациентов и отсутствие значимой динамики амплитуды Р100 ЗВП. Данные ретинотомографии (мы проводили сравнения по показателю объема нейроретинального пояска) в динамике представлены в таблице 2.
Таким образом, статистически значимых изменений объема нейроретинального пояска в группах Iа и IIа через 3 и 6 месяцев не произошло, хотя во II а имеется некоторая тенденция к уменьшению показателя. В Iв группе отмечено статистически недостоверное уменьшение объема нейроретинального пояска через 3 месяца и достоверное через 6 месяцев. Наиболее выраженная отрицательная динамика параметров ретинотомографии зарегистрирована во IIв группе. Значимых изменений в полях зрения у пациентов Iа, Iв и IIа групп в период наблюдения не зафиксировано. Во IIв и III группах суммарные поля зрения на белый цвет сузились в среднем на 35 и 15 градусов соответственно.
Заключение
Для объективной оценки стабилизации глаукомного процесса при нормализованном внутриглазном давлении целесообразно использовать данные лазерной томографии ДЗН и зрительных вызванных потенциалов.
Можно предположить, что стойкое снижение амплитуды пика Р100 ЗВП при первичной открытоугольной глаукоме с нормализованным внутриглазным давлением является неблагоприятным прогностическим признаком дальнейших необратимых структурных изменений головки зрительного нерва.

Литература
1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России. VII съезд офтальмологов России. Тезисы доклада – М. 2005. С. 76 – 79.
2. Нестеров А.П. Глаукома.- М.:Медицина, 1995.-255 с.
3. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.,2004.- 428 с.