.gif)
Введение
Окклюзия вен сетчатки, или ретинальная венозная окклюзия (РВО), является одной из лидирующих причин потери зрения у пациентов в развитых странах, уступая в распространенности только диабетической ретинопатии [1]. Отмеченная в последние годы тенденция к росту заболеваемости РВО, в особенности среди лиц молодого возраста, подчеркивает медико-социальную значимость этой патологии [2].
В основе патогенеза РВО лежит триада признаков, включающая повреждение сосудистой стенки, локальное нарушение гемодинамики и гиперкоагуляцию [3]. Ранее мы рассматривали системные факторы, предрасполагающие к нарушению венозного кровотока в сетчатке [4]. Установлено, что независимыми факторами риска РВО являются артериальная гипертензия, гиперлипидемия и сахарный диабет [5–8]. Важную роль в развитии РВО могут сыграть тромбофилия, гипергомоцистеинемия, а также системные коллагенозы и инфекционные заболевания, сопровождающиеся ретиноваскулитом [9–12]. Вместе с тем известно о существовании системы ауторегуляции ретинального кровотока, деятельность которой детерминирована состоянием комплекса «нейроны — глия — сосудистая стенка» [13]. Это обстоятельство обусловливает наличие местных факторов, способствующих нарушению гемодинамики.
Цель обзора: изучение роли местных факторов риска РВО.
Влияние повышенного уровня внутриглазного давления и глаукомы на развитие РВО
Повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) и глаукома являются одними из наиболее изученных и в то же время дискутабельных местных факторов риска РВО. Еще в 1913 г. R. Verhoeff высказал предположение о том, что повышенный офтальмотонус оказывает механическое давление на сосудистую стенку, что способствует пролиферации интимы, сужению просвета венозного сосуда и развитию стаза крови [14].
Одним из первых эпидемиологических исследований, подтвердивших наличие взаимосвязи между глаукомой и РВО, стала работа R. David et al. [15], которые показали, что заболеваемость РВО среди пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией значимо превышала таковую в общей популяции (17,3 и 1,85 случая на 1000 населения в год соответственно; p<0,001). Для того чтобы определить критический уровень офтальмотонуса, превышение которого способствует развитию РВО, авторы разделили пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией на 2 группы: 1-ю составили больные, у которых на протяжении 4 лет наблюдения развилась РВО, 2-ю — остальные пациенты. Оказалось, что средний уровень ВГД в 1-й группе (27,68 мм рт. ст.) был значимо выше, чем во 2-й группе (26,32 мм рт. ст.; p<0,05). Авторы предположили, что повышенный офтальмотонус приводит к увеличению резистентности кровотока в сосудах сетчатки, что способствует развитию РВО [15].
Влияние расширенной экскавации на развитие РВО
В 1993–1998 гг. группа исследователей Eye Disease Case-Control Study [7, 16, 17] установила, что наличие глаукомы повышает риск развития окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС) в 5,4 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 3,5–8,5), гемисферной венозной окклюзии — в 4,6 раза (95% ДИ 2,3–9,5), а окклюзии ветви ЦВС — в 2,5 раза (95% ДИ 1,5–4,2). Важной находкой исследования, проливающей свет на характер взаимосвязи между двумя заболеваниями, стало выявление расширенной экскавации у пациентов с окклюзией ЦВС или гемисферной венозной окклюзией [16, 17]. Эти данные подтверждают выдвинутую в 1967 г. гипотезу S. Duke-Elder и J.H. Dobree, которые заявили о том, что повышенный уровень ВГД является важным, но не единственным фактором, предрасполагающим к развитию РВО у пациентов с глаукомой. Авторы считали, что наблюдаемое при расширении экскавации смещение ствола ЦВС способствует растяжению и ослаблению сосудистой стенки. Воздействие повышенного офтальмотонуса на ослабленную стенку ЦВС приводит к сужению ее просвета и замедлению венозного оттока [18].
Важность роли расширенной экскавации как фактора, предрасполагающего к развитию РВО, подтверждают и результаты исследования заболеваемости РВО среди пациентов с офтальмогипертензией. Установлено, что для них характерным был исходно больший горизонтальный диаметр экскавации (0,46 в сравнении с 0,36; р=0,016) [19].
Влияние локальных сосудистых изменений на развитие РВО
«Финальным аккордом» в изучении взаимосвязи между глаукомой и РВО стала работа X. Yin et al. [20], которые провели метаанализ 15 исследований высокого методологического уровня и продемонстрировали, что вероятность развития РВО у пациентов с глаукомой в 4,1 раза превышала аналогичный показатель в общей популяции (95% ДИ 3,28–4,91). Анализ взаимосвязи между различными видами глаукомы и РВО показал, что наличие первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) повышало риск развития окклюзии ЦВС в 13,3 раза (95% ДИ 3,34–53,2), а окклюзии ветви ЦВС — в 2,14 раза (95% ДИ 1,09–4,2). Авторы постулировали, что наблюдаемые при глаукоме структурные изменения являются предпосылками к развитию РВО [20]. В частности, общим звеном патогенеза двух заболеваний могут стать локальные нарушения гемодинамики, выявляемые при ПОУГ [20]. Так, в ряде эпидемиологических исследований установлено значимое уменьшение диаметра перипапиллярных артериол и венул у пациентов с ПОУГ в сравнении со здоровыми лицами [21, 22]. В то же время местные сосудистые изменения (фокальное сужение артериол, сужение венозной дуги в месте артериовенозного перекреста) признаны независимыми факторами риска РВО [23, 24]. Таким образом, местные сосудистые изменения могут стать общим звеном патогенеза ПОУГ и РВО [25].
Вместе с тем оценка состояния перипапиллярного и ретинального кровотоков на современном этапе требует применения неинвазивного метода послойной визуализации ретинальной сосудистой сети и диска (ДЗН) зрительного нерва (ЗН) — оптической когерентной томографии — ангиографии. Так, С.Н. Тульцева и соавт. [26] продемонстрировали более высокую информативность при использовании данного метода исследования структур глаза в сравнении с флуоресцентной ангиографией при выявлении зон отсутствия капиллярной перфузии у пациентов с РВО. Ценную информацию о патогенезе РВО представляют результаты исследования перипапиллярного кровотока парного глаза пациентов с односторонней венозной окклюзией. Y.I. Shin et al. [27] и L. Fan et al. [28] выявили значимое снижение плотности капилляров в нижней полусфере и височном квадранте перипапиллярной области парного глаза пациентов с РВО. Более того, локальный дефицит кровотока коррелировал со снижением толщины слоя нервных волокон сетчатки в нижней полусфере, нижнем и височном квадрантах перипапиллярной области и толщиной комплекса ганглиозных клеток сетчатки. Авторы пришли к выводу о том, что гипоксия, обусловленная снижением плотности перипапиллярных капилляров, способствовала гибели ганглиозных клеток сетчатки и уменьшению толщины слоя нервных волокон сетчатки в соответствующем квадранте, также они отметили сходство выявленных нарушений с изменениями при глаукоме [27, 28].
В целом нарушения микроциркуляции, наблюдаемые в обоих глазах пациентов с РВО, могли сформироваться под действием системных факторов риска сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета) и, вероятно, предшествовали возникновению РВО [27, 28], с одной стороны. С другой стороны, радиальные перипапиллярные капилляры являются продолжением ветвей центральной артерии сетчатки. Следовательно, снижение плотности перипапиллярных капилляров может быть обусловлено уменьшением кровотока в бассейне центральной артерии сетчатки. J. Baek et al. [29] установили, что имеется значимое снижение плотности средних и мелких сосудов ДЗН и перипапиллярных капилляров на фоне повышения плотности крупных сосудов ДЗН у пациентов с глаукомой низкого давления и односторонней РВО, более выраженное в глазу с наличием последней. Авторы предположили, что расширенные ретинальные вены механически сдавливают мелкие сосуды артериального типа, что приводит к нарушению микроциркуляции. Гипотеза подтверждается наличием обратной взаимосвязи между плотностью крупных сосудов ДЗН и перипапиллярных капилляров [29].
Еще одной вероятной причиной снижения кровотока в перипапиллярных капиллярах является вазоспазм либо сосудистая дисрегуляция. Полагают, что основной механизм развития сосудистой дисрегуляции — нарушение баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами, к которым относятся местные метаболиты, циркулирующие гормоны и механические факторы [30]. При этом ведущую роль в регуляции перипапиллярного и ретинального кровотоков играют местные метаболиты, продуцируемые клетками эндотелия: оксид азота, простациклин и эндотелин 1. В ряде исследований установлено значимое повышение концентрации эндотелина 1 — мощного вазоконстриктора — в слезной жидкости и крови пациентов с РВО [31, 32]. Полагают, что повышение концентрации эндотелина 1 приводит к нарушению ауторегуляции тонуса ретинальных сосудов, в норме обеспечивающей соответствие кровотока метаболическим потребностям тканей. Нарушение сосудистой ауторегуляции становится причиной дефицита кровотока в сетчатке и ЗН в ситуации относительного стресса (например, при повышении ВГД или снижении артериального давления (АД)) [30].
Влияние глазного перфузионного давления на развитие РВО
Ауторегуляция кровотока в сосудах сетчатки ограничена диапазоном глазного перфузионного давления (ГПД) [31]. В двух крупных эпидемиологических исследованиях, проводившихся в Австралии (Blue Mountains Eye Study [23]) и Китайской Народной Республике (Beijing Eye Study [33]), выявлена значимая взаимосвязь между исходно низким уровнем ГПД и развитием РВО в последующие 10 лет наблюдения [33]. Как показано в метаанализе [3], низкий уровень ГПД приводит к замедлению кровотока в ретинальной венозной системе, что способствует тромбообразованию. Нельзя не отметить тот факт, что при исключении влияния систолического АД в Beijing Eye Study [33] взаимосвязь между исходным уровнем ГПД и заболеваемостью РВО утрачивала статистическую значимость [3]. В исследовании Beaver Dam Eye Study [24], проводившемся на территории США, прослежена корреляция между исходным уровнем ГПД и распространенностью РВО, однако связи с заболеваемостью венозными окклюзиями не выявлено [4]. Вероятно, это наблюдение свидетельствует о том, что основную роль в патогенезе РВО играют именно кратковременные эпизоды снижения уровня ГПД (в результате падения системного АД или резкого повышения офтальмотонуса) на фоне сосудистой дисрегуляции.
Влияние анатомических особенностей угла передней камеры на развитие РВО
Взаимосвязь между закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) и РВО упоминается в ограниченном числе работ [34, 35]. По данным метаанализа, проведенного X. Yin et al. [20], наличие ЗУГ повышало вероятность окклюзии ЦВС в 5,3 раза (95% ДИ 1,04–26,95), но не оказывало влияние на риск развития окклюзии ветви ЦВС (отношение шансов 0,67, 95% ДИ 0,07–6,27). Основными факторами риска развития РВО при ЗУГ являются узкий угол передней камеры (УПК) и мелкая передняя камера [20, 35]. K. Xu et al. [34] установили, что суммарная распространенность закрытого УПК и ЗУГ среди пациентов с окклюзией ЦВС почти в 4 раза выше (11,5%), чем среди пациентов с окклюзией ее ветви (3,1%) или в общей популяции (3,9%) (р=0,023). Повышение офтальмотонуса на фоне закрытия УПК у таких пациентов приводит к ретроградному смещению решетчатой пластинки склеры и нарушению кровотока в ЦВС в области lamina cribrosa [34, 36]. Это наблюдение объясняет более тесную взаимосвязь ЗУГ с окклюзией ЦВС в сравнении с окклюзией ветви ретинального сосуда.
Прочие местные анатомические факторы: центральная толщина роговицы, толщина хрусталика, величина переднезадней оси глаза, а также наличие аметропии — не оказывали значимого влияния на развитие РВО [33].
Заключение
В патогенезе РВО доказанными местными факторами риска являются повышенный уровень ВГД и глаукома. Характерное для последней расширение экскавации со смещением сосудистого пучка в назальную сторону способствует растяжению стенки ЦВС. Воздействие повышенного офтальмотонуса на ослабленную сосудистую стенку приводит к сужению просвета венозного сосуда и замедлению кровотока, что предрасполагает к РВО. Общим звеном патогенеза этих заболеваний могут являться и локальные сосудистые изменения, наблюдаемые как при глаукоме, так и на обоих глазах при односторонней РВО. Перечисленные сосудистые изменения могут формироваться в результате нарушения ауторегуляции кровотока в сосудах сетчатки и ЗН.
Важный фактор риска РВО — снижение уровня ГПД, в особенности на фоне сосудистой дисрегуляции.
Узкий УПК и мелкая передняя камера повышают риск окклюзии ЦВС. При повышении ВГД у таких пациентов происходит ретроградное смещение решетчатой пластинки склеры, что нарушает кровоток в ЦВС.
Сведения об авторе:
Галимова Айсылу Булатовна — к.м.н., врач-офтальмолог, заведующая офтальмологическим отделением № 2 Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450075, Россия, г. Уфа, ул. Рихарда Зорге, д. 67/1; ORCID iD 0000-0001-7311-0954
Контактная информация: Галимова Айсылу Булатовна, е-mail: aible@mail.ru
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 27.03.2025.
Поступила после рецензирования 21.04.2025.
Принята в печать 18.05.2025.
About the author:
Aysylu B. Galimova — C. Sc. (Med.), Ophthalmologist, Head of the Ophthalmological Department No. 2, Russian Center for Eye and Plastic Surgery, Bashkir State Medical University; 67/1, Richard Sorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7311-0954
Contact information: Aysylu B. Galimova, e-mail: aible@mail.ru
Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 27.03.2025.
Revised 21.04.2025.
Accepted 18.05.2025.
