На протяжении многих десятилетий выбор наиболее рационального гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы является одной из сложных и важных проблем офтальмологии [1]. Это обусловлено как значительным распространением заболевания, так и высоким процентом инвалидности среди больных глаукомой. По данным ряда авторов, около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдают глаукомой, в большинстве стран мира глаукома приводит к необратимой слепоте в 5–33% случаев [2]. Кроме того, несмотря на значительные достижения в разработке новых лекарственных препаратов, уровень инвалидности и слепоты от глаукомы за последние 30 лет практически не изменился [3].
Все гипотензивные лекарственные средства можно разделить на две основные группы: препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги и улучшающие ее отток. Почти все антиглаукоматозные препараты действуют на периферические отделы автономной нервной системы. Исключение составляют ингибиторы карбоангидразы, простагландины F2a и осмотические средства [3, 4].
Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости
К антиглаукоматозным препаратам, улучшающим отток внутриглазной жидкости, относятся миотики (холиномиметики), симпатомиметики и простагландины F2a.
Главным достоинством препаратов данной группы (особенно холиномиметиков) является патогенетическая обоснованность их влияния на гидродинамику глаза.
Холиномиметики
В настоящий момент наиболее широко используются М-холиномиметики. Они вызывают сокращение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы. Сужение зрачка приводит к раскрытию угла передней камеры, а сокращение цилиарной мышцы – к улучшению оттока водянистой влаги вследствие натяжения трабекулярной диафрагмы [1, 3, 4].
Из холиномиметиков наиболее популярен пилокарпин, который используется для лечения глаукомы уже более 100 лет. Препарат выпускается в виде 1%, 2% и 4% водного раствора, расфасован в тюбик-капельницу по 1,5 мл и флаконы по 5, 10 и 15 мл.
Инстилляции в конъюнктивальную полость водного раствора пилокарпина дают гипотензивный эффект продолжительностью около 6 ч. В среднем снижение офтальмотонуса составляет 3–4 мм рт.ст. Гипотензивный эффект водного раствора пилокарпина имеет неравномерный характер, это связано с особенностями внутриглазной фармакокинетики препарата [4, 5].
Для пролонгирования эффекта глазных капель пилокарпина дополнительно используют 0,5–1% раствор метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы и 5–10% раствор поливинилового спирта [1]. В качестве примера можно привести изоптокарпин, выпускаемый в виде 1%, 2% и 4% раствора (глазные капли) во флаконах по 15 мл. Благодаря 0,5% раствору гидроксиметилцеллюлозы, входящему в состав данного препарата, его гипотензивное действие сохраняется в течение 8–12 ч.
Говоря о пролонгированных лекарственных формах пилокарпина, нельзя не упомянуть о глазном геле пилокарпина, который выпускается в тубах по 5 г. Пилогель содержит 40 мг/г пилокарпина гидрохлорида и карбопол-940. Однократное применение данного препарата позволяет контролировать глазное давление в течение 12 ч.
К миотикам также относят и М,Н-холиномиметик карбохол. Глазные капли, содержащие карбохол, выпускаются в виде 1,5% и 3% раствора во флаконах по 15 мл. Карбохол не гидролизируется холинэстеразами и оказывает выраженное и пролонгированное действие. После однократной инстилляции раствора карбохола миоз развивается через 15–20 мин и сохраняется в течение 4–8 ч, снижение внутриглазного давления начинается через 20–30 мин и достигает максимума через 2 ч.
Адреностимуляторы
Отток внутриглазной жидкости улучшают a- и b-адреностимуляторы. В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина. Однако препараты данной группы не только улучшают отток водянистой влаги, но и угнетают ее продукцию. К сожалению, глазные капли, содержащие 1% и 2% раствор адреналина, не получили широкого распространения вследствие низкой биодоступности и выраженности побочных эффектов как местного, так и системного характера.
Присоединение пивалиловых групп к молекуле адреналина улучшает его липофильные свойства и как следствие в 20 раз увеличивает способность к проникновению через роговицу в переднюю камеру глаза при местном введении по сравнению с таковой у эпинефрина. После прохождения через гематоофтальмический барьер содержание препарата во влаге передней камеры эквивалентно концентрации, возникающей после применения 2% раствора эпинефрина.
По эффективности гипотензивного действия 0,1% раствор дипивалил эпинефрина соответствует 2% раствору адреналина, при этом лучше переносится больными [1]. 0,1% раствор дипивалил эпинефрина выпускается во флаконах по 10 мл.
Простагландины F2a
В последние годы огромный интерес привлекают препараты, относящиеся к группе простагландинов F2a. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов, они в значительной степени снижают внутриглазное давление [1].
К подгруппе простагландинов F2a относятся 2 препарата: 0,005% раствор (глазные капли) латанопроста во флаконах по 2,5 мл и 0,12% раствор (глазные капли) унопростона. Препараты данной подгруппы дают выраженный гипотензивный эффект, кроме того, по данным литературы, унопростон улучшает кровообращение в тканях глаза.
Препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
К гипотензивным лекарственным средствам, угнетающим продукцию внутриглазной жидкости, относятся симпатомиметики (a2-адреностимуляторы), адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы.
Адреноблокаторы
Препаратами первого выбора в большинстве случаев являются адреноблокаторы [4, 6–12].
В настоящее время для лечения глаукомы применяют различные неселективные b1- и b2-адреноблокаторы и селективные b1-адреноблокаторы.
К неселективным b-блокаторам относят: тимолола малеат, левобунолол, метипранолол, бупроналол, пиндолол, картеолол, надолол и др. Из селективных b-блокаторов в офтальмологии в настоящий момент применяются атенолол и бетаксолол [4, 8, 9, 12-14].
В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы, представителем этой группы является оригинальный отечественный b1,2-a1-адреноблокатор проксодолол (1% и 2% раствор (глазные капли) в тюбике-капельнице по 1,5 мл).
Из неселективных b1,2-адреноблокаторов в нашей стране наиболее часто применяется 0,5% и 0,25% раствор (глазные капли) тимолола малеата во флаконах по 5 и 10 мл. Существует также новая пролонгированная форма тимолола малеата.
Неселективные b-адреноблокаторы, оказывая выраженное гипотензивное действие, неблагоприятно воздействуют на проводимость сердечной мышцы, тонус бронхиального дерева и кровоснабжение зрительного нерва. Практически все побочные эффекты обусловлены b2-бло кирующим компонентом данных лекарственных средств. В связи с этим наиболее целесообразно применение селективных b1-адреноблокаторов у больных бронхиальной астмой, бронхообструктивными заболеваниями легких. Наиболее часто из селективных адреноблокаторов используется 0,5% раствор (глазные капли) бетаксолола. Кроме того, на фармацевтическом рынке России имеется 0,25% глазная суспензия бетаксолола, содержащая карбомер-954, благодаря которому пролонгируется гипотензивный эффект препарата.
Адреноагонисты
В настоящий момент в мире применяются следующие a2-адреноагонисты: клонидин, апроклонидин и бримонидин [3].
Гипотензивный эффект клонидина обусловлен снижением продукции водянистой влаги. В среднем на фоне применения клонидина офтальмотонус снижается на 5–9 мм рт.ст, гипотензивное действие клонидина развивается быстро и длится не более 8 ч [15].
Однако клонидин дает ряд побочных эффектов (сонливость, слабость, головокружение, сухость во рту), которые обусловлены центральным симпатолитическим действием препарата, поэтому применение клонидина для лечения глаукомы требует тщательного отбора больных [15, 16].
В отличие от клонидина апроклонидин (1% и 0,5%) плохо проходит гематоэнцефалический барьер и не вызывает заметных системных изменений в организме больного.
Клонидин выпускается в виде 0,125%, 0,25% и 0,5% раствора (глазные капли) в тюбике-капельнице по 1,5 мл. Апроклонидин выпускается в виде 0,5% раствора (глазные капели) во флаконах по 5 мл [3].
Ингибиторы карбоангидразы
В настоящее время ингибиторами карбоангидразы местного действия являются 2 препарата: 2% раствор (глазные капли) дорзоламида гидрохлорида во флаконах по 5 мл и 1% глазная суспензия бринзоламида во флаконах по 5 мл. Данная группа антиглаукоматозных лекарственных средств, оказывая достаточно выраженное гипотензивное действие, практически не вызывает развития побочных эффектов системного характера [17].
Комбинированные препараты
Несмотря на наличие широкого спектра антиглаукоматозных препаратов, у 27–33% больных, страдающих глаукомой и офтальмогипертензией и получающих монотерапию гипотензивными средствами, была выявлена необходимость назначения дополнительных лекарственных средств для нормализации внутриглазного давления [10, 11, 18].
Наибольший гипотензивный эффект наблюдается при совместном применении препаратов, гипотензивное действие которых обусловлено различным воздействием на гидродинамику глаза. Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных глаукомой был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.
С этой целью в офтальмологической практике наиболее часто используется сочетание b-адреноблокаторов с препаратами других фармакологических групп. [3, 6, 8, 19, 20]. Однако при использовании комбинированных препаратов не следует забывать о возможном развитии системных эффектов, характерных для обеих составляющих комбинации.
Сочетание 0,5% раствора тимолола малеата и 2% или 4% раствора пилокарпина гидрохлорида используется в препаратах фотил и фотил-форте и тимпило-2 и тимпило-4, выпускаемых во флаконах по 5 мл.
Препарат нормоглаукон содержит 2% раствор пилокарпина гидрохлорида и 0,1% раствор метипранолола (неселективный b-адреноблокатор), выпускается во флаконах по 10 мл.
Отечественная фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные глазные капли проксофелин, содержащие 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клонидина. Препарат выпускается в тюбике-капельнице по 1,5 мл.
В последние годы в мировой офтальмологической практике появился новый комбинированный препарат косопт, содержащий 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор дорзоламида гидрохлорида. Он выпускается во флаконах по 5 мл.
Таким образом, в последние десятилетия появился ряд новых гипотензивных препаратов, с помощью которых, возможно, будет достигнута компенсация внутриглазного дав ления у большего числа больных.
Литература
1. Егоров Е.А. Медикаментозная терапия глаукомы.// Рус. мед. журн.1999; 7 (1): 23-6.
1. Егоров Е.А. Медикаментозная терапия глаукомы.// Рус. мед. журн.1999; 7 (1): 23-6.2. Либман Е.С. и соавт. Эпидемиологические аспекты медико-социальной проблемы глаукомы.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация,1998; (3 ): 30-40.
3. Нестеров А.П. Глаукома. М. Медицина, 1995.
4. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы. // Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3 (2): 86-8.
5. Спорова Н.А. Результаты длительного применения миотиков пролонгированного действия при первичной глаукоме. // Офтальмол. журн. 1981; 8: 483-5.
6. Егоров Е.А., Цибанева Е.В., Егоров А.Е. Эффективность сочетания пилокарпина и тимолола малеата в лечении глаукомы.// Вестн. офтальмол. 1996; 112 (3): 5-7.
7. Еричев В.П., Майчук Ю.Ф. Опыт применения тимолола малеата в терапии открытоугольной глаукомы. // Вестн. офтальмол. 1982; (3): 12-4.
8. Еричев В.П., Ермакова В.Н. Фотил и фотил форте: эффективность и место в гипотензивной терапии первичной глаукомы.// Материалы симпозиума “Применение фотила и фотила форте в свете современных принципов лечения глаукомы.” М.,1996; 1-10.
9. Lennard M.S., Tucker G.T., Silas J.H., Woods H.R. Debrisoquine polymorphism and metabolism and action of metipronolol, timolol, propranolol and atenolol. // Xenobiotica, 1986; 16 (5): 435-47.
10. Uusitalo R. Comparative study on the effect of two timolol preparation in glaucoma. // VOX Glaucoma.,1995;17 (1): 33-5.
11. Uusitalo J.R., Palkama A. Long-term evaluation of timolol. // Arch. Ophthalmol., 1989; 67: 573-81.
12. Zimmerman T.J. Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. // Journal of ocular pharmacology, 1993; 9 (4): 373-84.
13. Affrim M.B., Lowenthal D.T., Tobert J.A., Shirk J., Eidelson B., Cook T., Onesti G. Dinamics and kinetics of ophthalmic timolol. // The C.V. Mosby Co.1980.
14. Harris A. A comparative study of betaxolol and trusopt on the ocular circulation of glaucoma. // Final program 1998 Annual meeting of the American Academy of ophthalmology, November 8-11,1998, 137 p.
15. Бейгельман Н.В. Применение клофелина при лечении больных глаукомой.// Сборник научных трудов. “Консервативные и хирургические методы лечения в офтальмологии.”– Ташкент,1982, 18-20.
16. Пурвиньш И.В., Микажан В.Д., Шустер Я.Я., Мелзобс М.Я., Пурвиня С.П., Дамбите Г.Р., Балткайс Я.Я. О побочном действии клофелина и изоглаукона. // Вестн. офтальмол.1980; 3: 20-3.
17. Harris A. The effects of Timolol plus Dorsolamide on optic nerve head blood flow.// Abstract book. Symposium “Glaucoma”, Rome, Italy 1999, January 29-31, 12 p.
18. Mills K.B. Blind randomized non-crossover long-term trial comparing topical timolol 0,25% with timolol 0,5% in treatment of chronic glaucoma. // Brit. J. Ophthalmol., 1983; 67: 216-9.
19. Алексеев В.Н., Усачев В.В., Мартынова Е.В., Муратова Н.В. Комбинированные препараты в лечении первичной открытоугольной глаукомы. // Сборник научных трудов “Глаукома”. Вып. 3 – М., 1998.
20. Laibovitz R., Strahlman E.R., Barber B.L., Strohmaier K.M. Comparison of quality of life and patient preference of dorsolamide and pilocarpine as adjunctive therapy to timolol in the treatment of glaucoma. // J. Glaucoma, 1995; 4 (5): 303-13.
Латанопрост –
Ксалатан (торговое название) (Pharmacia & Upjohn)
Приложения к статье
З аблуждением является мнение, что всякое повышение внутриглазного давления является глаукомой и что при статистически нормальном ВГД (<26 мм рт. ст.) невозможно развитие глаукомы.
И стория. Нобелевская премия в 1906 г. присуждена Рамон-и-Кахалу и Гольджи за исследование связи нейронов сетчатки и картирование обширных участков головного и спинного мозга.
К ачество жизни больных инсулинзависимым сахарным диабетом страдает при нарушении зрения. Им необходимо исследование глазного дна 1–2 раза в год. Даже если глазное дно в норме, рекомендуется проводить флюоресцентную ангиографию глазного дна каждые 5 лет.
У 1/3 больных глаукомой монотерапии недостаточно для нормализации ВГД
