Введение
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором происходит воспалительная инфильтрация содержимого орбиты. Одной из клинических стадий ЭОП является отечный экзофтальм, который встречается в 62,74% случаев [1].
Согласно современным рекомендациям European Group On Grave`s Orbitopathy на данной стадии заболевания назначаются гипотиреоидные и кортикостероидные препараты, а также лучевая терапия на область орбит [2]. Однако в 27–40% случаев вышеописанное лечение не обеспечивает положительного результата, существенно повышая риск развития таких тяжелых осложнений, как компрессионная оптическая нейропатия или кератопатия с угрозой перфорации роговицы [1]. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано проведение декомпрессионных операций на орбите, направленных на уменьшение интраорбитального давления с целью сохранения глаза и зрительных функций [3], при этом в случае угрозы потери зрения хирургическое вмешательство должно быть проведено по ургентным показаниям, независимо от функционального состояния щитовидной железы [3, 4]. Кроме того, по мнению А.Ф. Бровкиной и соавт., резекция внутренней стенки орбиты показана и при липогенном варианте ЭОП, плохо поддающемся консервативному лечению [4]. Таким образом, основными показаниями для декомпрессионной хирургии орбиты являются: быстро нарастающий экзофтальм при отсутствии эффекта от консервативного лечения; угроза потери зрительных функций в результате компрессионной оптической нейропатии или перфорации роговицы при прогрессировании заболевания; невозможность проведения кортикостероидной терапии [1]. Дополнительными показаниями служат жалобы пациента на имеющийся эстетический недостаток и планирование операции на глазодвигательных мышцах.
Декомпрессионная орбитотомия:
история вопроса
Впервые декомпрессия орбиты при лечении отечного экзофтальма была применена в 1911 г. A. Dollinger, который предложил резецировать наружную стенку орбиты, адаптировав операцию Kroeinlein по удалению дермоидной орбитальной кисты. Хирургическое вмешательство было травматичным и не обеспечивало клинически значимого эффекта, поскольку регресс экзофтальма не превышал 2 мм. Однако оно послужило основой для формирования идеи декомпрессионной хирургии у больных ЭОП [1, 5, 6].
В 1912 г. для большего увеличения объема орбиты в ходе наружной орбитотомии была удалена часть ее нижней стенки. Позднее была предложена медиальная декомпрессия орбиты с удалением ее внутренней и нижней стенок через кожный разрез вдоль боковой поверхности носа, однако регресс экзофтальма не превышал 2–3 мм [7].
В целом концепция комбинированной орбитотомии с удалением двух и более костных стенок глазницы была сформулирована в 1930–1940-х гг.
В 1989 г. C.R. Leone впервые предложил метод глубокой латеральной декомпрессии, заключающийся в удалении наружной стенки орбиты, вплоть до большого крыла клиновидной кости, чрескожным доступом через верхнее веко [8]. Регресс экзофтальма в послеоперационном периоде достигал 6,3 мм [3, 9].
S.M. Graham et al. предложили в ходе костной декомпрессии использовать комбинированный доступ с удалением внутренней и наружной стенок орбиты при сохранении нижней стенки, что позволило бы уменьшить риск развития послеоперационной диплопии. В 2003 г. с применением данной методики было прооперировано 40 пациентов (63 орбиты). Период наблюдения составил 31,5 мес. Согласно клиническим данным регресс экзофтальма составил 4,1 мм, величина глазной щели уменьшилась на 2 мм (от 0 до 7 мм). Представленные результаты свидетельствуют об эффективности предлагаемой методики в прогнозированном регрессе экзофтальма. Однако у 4 больных (10%) возникла послеоперационная диплопия, по поводу которой 2 пациентам были выполнены корригирующие операции на глазных мышцах. Кроме того, в исследовании отсутствовала группа сравнения, что затрудняет объективную оценку полученных результатов [10].
В настоящее время данный метод используется как часть комбинированной — латеральной и медиальной — декомпрессии орбиты [10, 11], при этом внутренняя стенка орбиты удаляется эндоназальным доступом, а латеральная — чрескожным. В послеоперационном периоде отмечается улучшение остроты зрения, исчезает двоение, регресс экзофтальма составляет до 4,8 мм [12]. Однако удаление наружного края орбиты может сопровождаться стойким косметическим дефектом, что является существенным недостатком данной операции [13, 14].
Необходимо отметить, что при анализе эффективности латеральной и медиальной костной декомпрессий орбиты при угрозе развития компрессионной оптической нейропатии, проведенном C.H. Choe et al. в 2011 г., установлено уменьшение экзофтальма после латеральной декомпрессии на 6,3 мм, после медиальной — только на 3,1 мм [15].
Декомпрессионная орбитотомия: современные тенденции
Костная декомпрессия орбиты
На сегодняшний день при проведении костной декомпрессии орбиты в 95% случаев используется трансантральный доступ с удалением нижней и внутренней стенок глазницы, что, согласно литературным данным, обеспечивает уменьшение экзофтальма на 4,7–5,5 мм [16].
Тем не менее во время операции имеется риск повреждения инфраорбитального нерва с нарушением чувствительности в зоне иннервации, а в послеоперационном периоде — риск пролабирования орбитальной клетчатки и утолщенных нижней прямой, нижней косой глазодвигательных мышц в гайморову пазуху с ротацией глазного яблока книзу и кзади [1, 17].
С целью удаления верхней стенки орбиты разработан метод трансфронтальной декомпрессии орбиты, однако в связи с высоким риском повреждения лобной доли головного мозга в настоящее время он не применяется [17].
В последние годы предпочтение отдается декомпрессионным операциям, осуществляемым эндоскопическим доступом, впервые предложенным D. Kennedy в 1990 г. [18]. Во время оперативного вмешательства удаляется внутренняя и часть нижней стенки орбиты с сохранением инфраорбитального нерва. Согласно клиническим наблюдениям в послеоперационном периоде экзофтальм уменьшается на 3,65–4,4 мм, повышение остроты зрения отмечается у 89% больных.
В 2008 г. R. Mladina в ходе декомпрессии орбиты эндоназальным доступом выполнил резекцию внутренней стенки орбиты, вплоть до передней стенки клиновидной пазухи, и резекцию ее нижней стенки, что в общей сложности обеспечило регресс экзофтальма на 4,6 мм [19].
Однако подобный доступ к стенкам орбиты требует выполнения частичной резекции средней носовой раковины, широкого открытия верхнечелюстной пазухи, а в ряде случаев — резекции ячеек решетчатой кости, что в определенной степени повышает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде [20].
В 2009 г. Chu E.A. et al. проведен сравнительный анализ эффективности двух доступов к орбите в ходе костной декомпрессии: эндоскопического и комбинированного (эндоскопического и наружного). В исследовании оценивались результаты хирургического лечения 69 больных ЭОП (112 орбитотомий). Согласно полученным данным регресс экзофтальма при использовании комбинированного доступа для декомпрессии орбиты составил 7,4±2,3 мм, при эндоскопическом доступе данный показатель уменьшился только на 4,6 мм. Исходя из результатов исследования было рекомендовано применение эндоскопического доступа в ходе декомпрессии орбиты при экзофтальме средней степени тяжести, комбинированного доступа — при экзофтальме тяжелой степени [21, 22].
В 2012 г. П.А. Кочетковым и соавт. оптимизирован метод эндоназальной декомпрессии орбиты [23, 24] путем разработки трансэтмоидальной декомпрессионной орбитотомии [25]. Объем эндоскопической операции включает расширенную полисинусотомию, тотальную этмоидэктомию, удаление передней стенки сфеноидального синуса с частичной резекцией медиальной стенки орбиты [25]. После создания достаточно широкого костного «окна» в стенке орбиты дополнительно вскрывается периорбита, что обеспечивает пролапс мягких тканей орбиты в хирургически сформированное отверстие. Степень резекции внутренней стенки орбиты определяется наличием асимметричного положения глазных яблок, одно- или двухстороннего экзофтальма, выраженности дегенеративных изменений
глазодвигательных мышц, а также анатомо-топографическими особенностями строения решетчатого лабиринта в каждом конкретном случае. При выраженном экзофтальме авторы рекомендуют удалять медиальную треть нижней стенки орбиты [25].
Анализ результатов клинических исследований свидетельствует о высокой эффективности трансэтмоидальной эндоназальной декомпрессионной орбитотомии. Так, например, регресс экзофтальма в послеоперационном периоде составляет 5,1 мм [24]. При этом отмечено улучшение зрительных функций и отсутствие косметического дефекта. Кроме того, по данным магнитной спиральной компьютерной томографии орбит, у пациентов, прооперированных данным методом, выявлено уменьшение объема глазных мышц и орбитальной клетчатки [24]. Однако необходимо отметить, что у 82% больных в раннем послеоперационном периоде развиваются диплопия и косоглазие. Вместе с этим, согласно опубликованным данным, в 64% случаев диплопия имеет транзиторный характер и полностью исчезает в течение 20–22 дней после хирургического вмешательства. В остальных 18% случаев с развитием постоянной диплопии и сходящегося косоглазия показана операция на глазодвигательных мышцах [24].
В 2017 г. О.В. Левченко и соавт. разработан метод костной декомпрессии орбиты и резекции орбитальной клетчатки с использованием нейронавигационной системы, которая позволяет хирургу запланировать объем резекции стенок орбиты на этапе предоперационной подготовки и выбрать наиболее безопасную траекторию хирургического доступа, обходя анатомически важные структуры [25].
Объем костной декомпрессии включал резекцию внутренней, нижней и наружной стенок орбиты. В раннем послеоперационном периоде регресс экзофтальма составил 4 мм, степень ретракции век не изменилась. При осмотре через 6 мес. регресс экзофтальма достиг 10 мм, ретракция век отсутствовала полностью [25]. Среди осложнений преобладала диплопия (30%), а также описаны единичные случаи ликвореи из клиновидной пазухи [26, 27].
В целом необходимо отметить, что уменьшение
экзофтальма после костной декомпрессии колеблется
от 2 до 7 мм. При этом в случае удаления 2 или 3 стенок орбиты регресс экзофтальма составляет от 3,65 до 5,9 мм. При удалении 4 стенок орбиты отмечается наиболее значительное уменьшение экзофтальма — до 7 мм, однако выполнение подобного объема орбитотомии сопряжено с необратимой деформацией глазницы [1].
Внутренняя декомпрессия орбиты
Альтернативой костной орбитотомии при декомпрессионной хирургии ЭОП является внутренняя декомпрессия орбиты, в ходе которой выполняют частичную резекцию орбитальной клетчатки. Данная операция используется в качестве неотложной помощи при декомпенсированном отечном экзофтальме, а также с косметической целью при стабилизации патологического процесса [1]. Доступ к орбитальной клетчатке осуществляется транспальпебрально или трансконъюнктивально, и объем удаляемой клетчатки варьирует от 2 до 12 см3 [28, 29], при этом для достижения положительного эффекта необходимо эвакуировать не менее 5,8 см3 орбитальной клетчатки.
При транспальпебральной внутренней декомпрессии, предложенной N. Olivary в 2001 г., предварительно выполняются два кожных разреза вдоль нижнего и верхнего век, открывающих доступ к 4 квадрантам орбиты. Во время операции в среднем удаляется 6,2 см3 орбитальной клетчатки. Регресс экзофтальма в послеоперационном периоде составляет 5,9 мм [30].
Модификацией транспальпебральной внутренней декомпрессии орбиты является операция S. Trokel по удалению перибульбарной клетчатки через разрез кожи по нижнему веку. Однако в нижнем отделе орбиты размещается около 45% общего объема клетчатки глазницы, в связи с чем регресс экзофтальма после данной операции не превышает 1,8–3,3 мм [31].
Метод внутренней декомпрессии орбиты с трансконъюнктивальным подходом через конъюнктиву нижней переходной складки позволяет добиться регресса экзофтальма до 5,4 мм, сохранения или улучшения зрительных функций — в 86,1% случаев [1, 32, 33].
Необходимо отметить, что выполнение внутренней декомпрессии орбиты при ЭОП возможно только при сохранении нормальных анатомических параметров мягкотканного содержимого орбиты по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии глазниц [34].
Осложнения декомпрессии орбиты
Декомпрессионная хирургия орбиты, как и всякое хирургическое вмешательство, сопряжена с риском развития интра- и послеоперационных осложнений, связанных как с видом операции, так и с хирургическим доступом. Среди осложнений после костной декомпрессии орбиты встречаются: послеоперационная диплопия (4–20%), синуситы (16%), фронтиты (2%), послеоперационное инфицирование орбиты (0,8%), парез супраорбитального нерва (3%) [4, 35].
После внутренней декомпрессии орбиты при ЭОП, по данным N. Olivary, наиболее часто встречаются: ретробульбарная гематома (0,6%), парез супраорбитального нерва (3%), послеоперационная ретракция нижнего века (1,7%), послеоперационная асимметрия положения верхних век (5,2%), послеоперационное инфицирование орбиты (0,8%), диплопия (4%) [27].
Заключение
Необходимо отметить, что на сегодняшний день разработано большое число модификаций декомпрессионной хирургии при ЭОП, различающихся доступом и объемом резекции костных стенок орбиты. Наиболее оптимальным доступом для проведения декомпрессионной орбитотомии является эндоназальный доступ, обладающий такими преимуществами, как малая инвазивность, отсутствие кожных разрезов и послеоперационных рубцов [18, 19, 21, 23–25].
Объем резекции костных стенок орбиты зависит от степени экзофтальма. Анализ эффективности существующих методов декомпрессии орбиты при ЭОП свидетельствует о достижении значительного регресса экзофтальма лишь при резекции двух и более стенок орбиты [17].
Таким образом, выбор метода декомпрессионной хирургии при лечении отечного экзофтальма у больных с ЭОП должен осуществляться сугубо индивидуально, с учетом тяжести клинической картины заболевания, планируемого клинико-функционального эффекта в послеоперационном периоде, а также возможных рисков развития осложнений.
Сведения об авторах:
Крылова Анна Андреевна — к.м.н., ассистент кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-8009-6302;
Кривошеина Ольга Ивановна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.
ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. 634050, Россия,
г. Томск, Московский тракт, д. 2.
Контактная информация: Крылова Анна Андреевна, e-mail: krilovane@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 22.02.2019.
About the authors:
Anna A. Krylova — MD, PhD, Assistant of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-8009-6302;
Olga I. Krivosheina — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.
Siberian State Medical University. 2, Moscow tract, Tomsk, 634050, Russian Federation.
Contact information: Anna A. Krylova, e-mail: krilovane@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 22.02.2019.
