string(5) "20822"

V.N. Ermakova

FGU «MNII GB named after Gelmgoltsa Rosmedbiotechnology»
Moscow
Purpose: to study hypotensive effect and hydrodynamic influence of domestic and foreign drugs as monotherapy and in combination in patients with primary glaucoma with high IOP level.
Materials and methods: 95 patients (138 eyes) with POAG were examined. There were also 19 patients (25 eyes) with pseudoexfoliative glaucoma (PEXG). The severe stage of glaucoma was observed only in 6 patients (8 eyes). All patients had high IOP level. All hypotensive drugs were canceled 5–7 days before study. There were formed 5 groups, which received monotherapy or combination of topical anti–glaucoma drugs ( Xalatan, Proxofelin, Proxocarpin, Proxodolol+Xalatan, Proxofellin + Xalatan).
Results: Combination of Xalatan and Proxofelin was the most effective and allowed lowering IOP level by 46.8% from baseline and reaching tolerated IOP level in all stages of glaucoma process.
Conclusion: Combination of Proxofellin, Proxocarpin and Xalatan usage in ophthalmologic practice allows decreasing IOP level and maintaining integrity of visual functions during 1–3 years.

В офтальмологической литературе эффективность гипотензивного действия антиглаукомных средств принято выражать в процентах. Считается, что снижение офтальмотонуса на 20–40% от исходного уровня достаточно для получения давления цели, уровень которого, как правило, связывают со стадией глаукомы, сопутствующими местными и общими заболеваниями, наследственностью, выраженными изменениями в диске зрительного нерва и перипапиллярной зоне [1,4–6]. Однако необходимо учитывать, что указанного выше снижения ВГД почти всегда достаточно для достижения давления цели при исходном умеренно повышенным уровне. При глаукоме с высоким ВГД для достижения толерантного давления гипотензивное действие антиглау¬комных препаратов должно, очевидно, составлять не менее 30–50% от исходного уровня [2,3].
Столь выраженным длительным гипотензивным эффектом обладают, как правило, комбинированные препараты или сочетанное применение лекарственных средств, относящихся к различным классам.
Цель работы – изучение гипотензивного действия на ВГД, показатели гидродинамики и функции глаз отечественных и зарубежных препаратов и их сочетанного применения при первичной глаукоме с высоким уровнем ВГД.
Материалы и методы. Наблюдалось 95 больных (138 глаз) первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в возрасте 50–86 лет (в среднем 69,1±2,5 лет). С псевдоэксфолиативной глаукомой – 19 больных (25 глаз). Женщин 53, мужчин 42. Абсолютное большинство больных было с начальной или развитой стадией глаукомы. Далекозашедшая стадия отмечалась лишь у 6 больных (8 глаз). Все ранее назначенные гипотензивные средства отменялись за 5–7 дней. Уровень ВГД у всех больных был высоким. Использовались общепринятые при глаукоме методы исследования. Больные были разделены на пять групп, в каждой из которых назначали монопрепарат, комбинированный препарат или их сочетание.
1 группа. Ксалатан (латанопрост), аналог простагландина F2a, закапывали 1 раз в сутки (на ночь) в течение 2 лет 28 больным (33 глаза) ПОУГ, в возрасте от 48 до 79 лет (в среднем – 68,9±2,8 лет). Начальная стадия глаукомы диагностирована в 16 глазах, развитая – в 17. Исходный уровень ВГД – 34–41 мм рт.ст.
2 группа. Проксофелин (комбинированный препарат, содержит проксодолоол 1% и клофелин 0,25%) получали 2 раза в сутки в течение 3 лет 23 больных (37 глаз) ПОУГ в возрасте от 52 до 74 лет (в среднем – 66,3±4,2 лет). На­чаль­ная стадия глаукомы отмечена в 13 глазах, развитая – в 24. До назначения препарата уровень ВГД составлял 34–39 мм рт.ст.
3 группа. Проксокарпин (комбинированный препарат, содержит проксодолол 1% и пилокарпин 1%) инстиллировали дважды в день в течение одного года 20 больным (31 глаз) первичной глаукомой, абсолютное большинство из которых было с ПОУГ. Возраст больных 57–75 лет (в среднем 69,2±2,8 лет). С начальной стадией глаукомы было 13 глаз, с развитой – 18. Исходный уровень ВГД – от 34 до 38 мм рт.ст.
4 группа. Проксодолол 1% дважды в день + ксалатан 0,005% однократно в сутки, в течение 1 года назначали 14 больным (23 глаза) в возрасте 48–77 лет (в среднем 65,2±2,4 лет). Начальная стадия глаукомы диагностирована в 10, развитая – в 13 глазах. До назначения гипотензивных средств уровень ВГД – 34–41 мм рт.ст.
5 группа. Проксофелин дважды в день + ксалатан 0,005% однократно в сутки, в течение 3–12 месяцев получали 10 больных (14 глаз) ПОУГ в возрасте 59–75 лет (в среднем 67±3,0 лет). Начальная стадия глаукомы отмечалась в 2 глазах, развитая – в 4, далекозашедшая – в 8; исходный уровень ВГД – 36–43 мм рт.ст.
Результаты и обсуждение
Группа 1. Систематическое применение ксалатана снизило ВГД по сравнению с исходным уровнем на 12–19 мм рт.ст., в среднем на 14,8±1,8 и 14,5±1,6 мм рт.ст., через 1 и 2 года соответственно. По данным тонографии истинное внутриглазное давление (Р0) через 1 и 2 года после начала лечения составило 14,9±1,8 и 15,1±2,1 мм рт.ст. (р<0,01), что обусловлено значи¬тельным увеличением коэффициента легкости оттока (КЛО), который повысился через 1 год, с 0,10±0,01 до 0,31±0,01, и оставался высоким через 2 года (0,30±0,01); продукция водянистой влаги менялась не достоверно. Таким образом, ксалатан обладает выраженным гипотензивным действием, механизм которого физиологичен, чем, по–видимому, и объясняется длительное снижение офтальмотонуса, на 35,3–46,2% обеспечивающее толерантное давление.
На фоне лечения ксалатаном у абсолютного большинства больных отмечалась положительная динамика зрительных функций – расширение периферических границ поля зрения на 10–45 суммарных градусов (р<0,05). По данным статической периметрии число скотом первого порядка сократилось на 15,1%. Отмечена положительная динамика глубины скотом. Острота зрения в течение всего срока наблюдения менялась недостоверно.
Группа 2. Систематические закапывания проксофелина вызывает снижение ВГД на 11–20 мм рт.ст., в среднем на 12,7±1,2 – 14,9±1,8 мм рт.ст. по сравнению с исходной величиной. Механизм гипотензивного действия препарата объясняется увеличением оттока и уменьшением продукции водянистой влаги, что обеспечивает снижение Р0 до 14,9±1,1 и 14,8±0,9 мм рт.ст. через 1 и 3 года наблюдения соответственно. В эти же интервалы времени КЛО увеличился на 0,09 и 0,10 мм3/мин./мм рт.ст., продукция водянистой влаги снизилась на 48–52% от исходного уровня.
Функции глаз больных в период наблюдения оставались высокими. Острота зрения находилась в пределах 0,68±0,04 – 0,73±0,05. Периферические границы поля зрения суммарно по 8 меридианам расширилась у абсолютного большинства больных на 15–40° (р<0,05). По данным статической периметрии на фоне лечения отмечено небольшое уменьшение количества и глубины скотом.
Таким образом, проксофелин является высокоэффективным комбинированным препаратом, предназначенным для снижения ВГД при глаукоме. Составляющие его b1,2 – a1–адреноблокатор проксодолол и a2–адреностимулятор клофелин благодаря фармакологическому синергизму обеспечивают снижение офтальмотонуса на 32,3–51,2% от исходного уровня.
Группа 3. Регулярное применение проксокарпина снижает офталь¬мотонус на 11–16 мм рт.ст. и вызывает умеренно выраженное сужение зрачка, которое составляет 1,1±0,1 мм рт.ст. По длительности действия миоз не превышает 6 часов. Исходный уровень ВГД составляет в среднем 35,8±2,5 мм рт.ст. На фоне лечения проксокарпином ВГД снизилось до 22,1±1,9 мм рт.ст. Выраженный гипотензивный эффект препарата объясняется увеличе¬нием КЛО, в среднем на 0,11±0,01 мм3/мин./мм рт.ст. Про­дук­ция водянистой влаги менялась недостоверно. Коэф­фи­циент Беккера с 191 снизился до 77.
Функциональное состояние глаз у абсолютного большинства больных осталось сохранным. Острота зрения не изменилась в 76,5%, повысилась в 14,7%, снизилась на 0,05–0,1 в 8,8% случаев.
По данным кинетической периметрии периферические границы поля зрения (суммарно по 8 меридианам) не изменились в 73,5%, расширились в 14,7%, сузились у больных с сопутствующей катарактой на 15–20 суммарных градусов в 11,8% случаев. Дефицит площади поля зрения по данным статической периметрии остался без изменений в 76,5%, положительная динамика отмечена в 14,7%, отрицательная динамика – в 8,8%.
Таким образом, в анализируемой группе больных проксокарпин снижает ВГД на 38,4%, увеличивая отток водянистой влаги и нормализуя показатели гидродинамики глаза, что очень важно в процессе медикаментозного лечения глаукомы. Кроме того, проксокарпин вызывает умеренно выраженный и кратковременный миоз, что обеспечивает у абсолютного числа больных сохранность зрительных функций.
Группа 4. В случаях выраженного (но недостаточного для достижения толерантного давления) снижения оф­таль­мотонуса под влиянием ксалатана больным глаукомой добавляли инстилляции проксодолола. Исходный уровень ВГД в среднем по группе составлял 36,8±1,5 мм рт.ст. Монотерапия проксодололом снизила офтальмотонус до 26,9±1,1 мм рт.ст., ксалатаном – до 25,4±0,2 мм рт.ст., их сочетанное назначение – до 20,7±0,5 мм рт.ст. Гипо­тен­зивный эффект препаратов объясняется в основном увеличением КЛО на 0,06, 0,04 и 0,19 под влиянием ксалатана, проксодолола и ксалатана + проксодолола соответственно. Динамика ВГД, Р0, КЛО и КБ достоверна как при назначении монопрепаратов, так и при их сочетании. Совместное назначение проксодолола с ксалатананом вызывает дополнитель¬ное по сравнению с монотерапией снижение ВГД на 6,1±0,2 мм рт.ст. в основном за счет трехкратного (по сравнению с исходным) увеличения КЛО.
В течение всего времени наблюдения за больными острота зрения не менялась, отмечалась тенденция к расширению периферических границ поля зрения и уменьшению количества и глубины скотом. Однако полученные данные не были достоверными.
Таким образом, сочетанное применение ксалатана + проксодолола обладает выраженным гипотензивным эффектом, снижая ВГД на 43,7% (в основном за счет увеличения КЛО) и обеспечивая длительно толерантный уровень внутриглазного давления.
Группа 5. Совместное назначение проксофелина + ксалатан вызывает дополнительное гипотензивное действие по сравнению с каждым препаратом в отдельности. Исходный уровеню ВГД в этой группе больных был очень высок – 38,8±3,5 мм рт.ст. Проксофелин снизил офтальмотонус до 26,3±2,4 мм рт.ст., ксалатан – до 25,5±2,1 мм рт.ст., сочетание указанных препаратов – до 20,3±1,7 мм рт.ст. Механизм гипотензивного действия указанных препаратов – увеличение КЛО до 0,29±0,01 мм3/мин./мм рт.ст. Одновременно отмечена нормализация остальных показателей гидродина¬мики, Р0 снизилось до 14,6 мм рт.ст., коэффициент Беккера – до 51.
На фоне нормализации ВГД и гидродинамики глаз у всех пациентов анализируемой группы отмечена сохранность зрительных функций, что особенно важно для 6 больных (6 глаз) с далекозашедшей стадией глаукомы, которым указанными выше препаратами удалось стабилизировать ВГД и функции глаз на время предоперационного обследования и лечения (3–4 месяца).
Таким образом, сочетание монопрепарата ксалатан и комбини¬рованного препарата проксофелин, каждый из которых обладает выраженным гипотензивным действием, позволило снизить ВГД на 46,8% от исходного уровня и добиться толерантного давления не только при начальной и развитой, но и при далекозашедшей глаукоме.
В заключение можно сказать, что введение в офтальмологическую практику отечественных (проксофелин, проксокарпин) и зарубежного (ксала¬тан) препаратов и их сочетанного применения позволило на 35,3–51,2% снизить ВГД, что обеспечивает его толерантный уровень и сохранность зрительных функций в течение 1 года – 3 лет у больных первичной глаукомой при исходно высоком уровне офтальмотонуса.

Литература
1. Еричев В.П. Современные принципы гипотензивной терапии глаукомы // Глаукома: Реальность и перспективы. Материалы научно–практич. конф. – М. – 2008. – С. 220–223.
2. Ермакова В.Н. Эффективность, переносимость и механизм гипотензивного действия ксалатана (латанопроста) при первичной глаукоме // Глаукома. – 2006. №1 – С. 14–19.
3. Ермакова В.Н., Малинина С.Л., Абдулкадырова М.Ж. и др. Комбинированная форма проксодолола – проксофелин в лечении глаукомы // Вестн. офтальмол. – 1999. №1 – С. 3–5.
4. Куроедов А.В. Перспективы применения комбинированных антиглаукомных препаратов (обзор литературы) // РМЖ – Клиническая офтальмология. – 2007. – Т.8. – №4. – С. 2–7.
5. Baudouin C., Ronland J.F., Le Pen C. Changes in medical and surgical treatments of glaucoma between 1997 and 2000 in France // Eur. J. Ophthalmol. – 2003. – vol – 13. – Suppl 4. – P 53–60.
6. Nixon D. Randomized, parallel comparison of the efficacy and tolerability of twice–daily Combigan vs. Cosopt fixed–combination therapies in patients with glaucoma or ocular hypertension // Book of abstracts World Glaucoma Congress. – Singapore. – 2007. – P. 171.