Chelyabinsk Regional hospital for war veterans
Purpose: to study OCT characteristics of macular zone in early and inremediate stages and AMD.
Materials and methods: OCT examination was performed in 70 patients (114 eyes) with AMD. Control group consisted of 10 patients without signs of AMD.
Results and conclusion: Spectral OCT allowed revealing reliable changes of morphometric indices of choriocapillar layer.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) занимает 2–е место в структуре слабовидения и является ведущей причиной потери центрального зрения у пожилых людей в развитых странах (Edwin M. Stone et al., 2006). Среднее количество подверженных болезни в возрасте от 52 до 64 лет составляет 1,6% от всей популяции, от 65 до 74 лет – 11%, а среди лиц старше 75 лет – 27,9% (О.В. Нащенкова, 2004). Рост заболеваемости и значительный риск инвалидности трудоспособного населения делают ВМД серьезной медико–социальной проблемой (М.А. Мухина, 2000; Е.С. Либман, 2006).
С учетом классификации AREDS в течении ВМД различают стадии: отсутствие заболевания, ранняя (начальная), промежуточная и поздняя стадии болезни [1, 9, 10].
С появлением высокотехнологичного диагностического оборудования расширились возможности прижизненной оценки состояния сетчатки [8]. Неинвазивность, высокая точность спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) определяет необходимость детального исследования микроструктурных изменений сетчатки и хориокапиллярного слоя как в мониторинге, так и в оценке эффективности проводимого лечения у больных ВМД [6].
Изложенное выше явилось предпосылкой выполнения данного исследования, целью которого стало изучение морфометрической ОКТ – характеристики макулярной зоны при ранней и промежуточной стадиях ВМД.
Материал и методы. Морфометрический ОКТ–мониторинг проведен у 70 пациентов (114 глаз) с ранней и промежуточной стадиями возрастной макулярной дегенерации, протекающей в форме мягких друз (30 мужчин, 40 женщин), за период 2008–2009 гг. на базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн (ЧОКТГВВ). Средний возраст больных составил 76,7±7,4 года. Изучены следующие группы пациентов: ИГ1 – 29 пациентов (47 глаз) с ранней стадией ВМД; ИГ2 – 41 пациент (67 глаз) с промежуточной стадией ВМД. Исследование проводилось с применением спектрального томографа RTVue–100 (Optovue, США). Обследование выполнено с использованием программы 3D–сканирования, которая позволяет оценить состояние сетчатки в трехмерной проекции. Качественная и количественная оценка полученного изображения производилась в двух режимах: «SLO» и «En Face». При использовании режима «SLO» нами оценивались такие параметры, как высота и площадь поперечного сечения друз. Нами также произведено изучение толщины нейроэпителия (НЭ) и комплекса пигментного эпителия и хориокапиллярис (ПЭ и ХК) в фовеальной области. Измерение производилось в пяти зонах: в области центральной ямки (фовеа), а также в парафовеа в диаметре 1700 мкм по горизонтальным и вертикальным меридианам. Использование режима «Еn face» в исследовании программы «3D–macula» позволяет просмотреть послойно всю область интереса, постепенно опускаясь от внутренних к наружным слоям сетчатки и хориоидеи. При этом по однородности и степени рефлективности структур можно судить о наличии патологических изменений. В данном случае участки атрофии ХК выглядят как зоны ярко–белого цвета. Контрольную группу составили 10 пациентов (20 глаз), сопоставимые по возрасту и соматической патологии, не имеющие клинических проявлений дистрофических изменений сетчатки.
Результаты и обсуждение. Друзы по ОКТ, как правило, были представлены в виде шаровидных округлых образований, приподнимающих ПЭ и НЭ (рис. 1, 2, 3).
Анализ количественных характеристик друз, таких как их высота и площадь поперечного сечения в исследуемых группах, показал, что предисциформная стадия характеризуется средними размерами друз 99,1±57,5 мкм (от 38 мкм до 324 мкм), средняя площадь поперечного сечения составляет 0,121±0,1 (от 0,006 мм2 до 0,432 мм2). Сравнительный анализ показал, что мягкие друзы при переходе в промежуточную стадию заболевания имеют достоверно большую высоту и площадь, что свидетельствует о тенденции к слиянию друз при прогрессировании заболевания (р<0,05). Результаты представлены в таблице 1.
Изучение толщины нейроэпителия (табл. 2) показало достоверное его снижение во всех областях измерения в обеих исследуемых группах (р<0,05). Сравнительный анализ показал, что у пациентов с промежуточной стадией ВМД толщина НЭ достоверно снижена в области фовеа, кверху и латеральнее (с височной стороны) от фовеа (р<0,05). Полученные данные согласуются с результатами проведенного ранее клинического исследования, показывающими, что у пациентов с промежуточной стадией ВМД имеет место преимущественно фовеолярная локализация друз [7].
В таблице 3 представлены данные измерений толщины комплекса пигментного эпителия и слоя хориокапилляров. Измерения проводились аналогично измерениям толщины НЭ.
Анализ выше представленных данных таблицы 3 показал, что при ВМД, протекающей в форме мягких друз, имеет место достоверное снижение толщины ПЭ и ХК (p<0,05). Однако при сравнении показателей между группами мы обнаружили достоверное уменьшение толщины ПЭ+ХК в области латеральнее и книзу от фовеа в ИГ2 (р<0,05). Полученные данные, вероятнее всего, отражают изменения ПЭ при прогрессировании процесса и согласуются с рядом морфологических исследований [3].
Далее мы исследовали толщину НЭ, ПЭ+ХК при различных размерах друз: мелкие, средние, крупные в соответствии с классификацией C.W. Spraul (1997). Полученные данные представлены в таблице 4.
Результаты представленных данных таблицы 4 свидетельствуют о достоверном уменьшении толщины НЭ и комплекса ПЭ+ХК при увеличении размеров друз.
С учетом полученных выше данных мы провели корреляционный анализ, используя среднее значение друз каждого размера и толщину нейроэпителия (рис. 4).
Результаты представленных на рисунке 4 данных показали, что толщина НЭ достоверно уменьшается при увеличении размеров друз (р<0,05), что целесообразно учитывать в динамическом клинико–инструментальном мониторинге данных пациентов.
С помощью метода ОКТ мы изучили локальные изменения в хориокапиллярном слое в виде участков его атрофии. Визуализация очагов атрофии осуществлялась при использовании режима «Еn face» в исследовании программы 3D–macula. Данный режим позволяет просмотреть послойно всю область интереса постепенно опускаясь от внутренних к наружным слоям сетчатки и хориоидеи (рис. 5, 6). При этом по однородности и степени рефлективности структур можно судить о наличии патологических изменений. В данном случае участки атрофии ХК выглядят как зоны ярко–белого цвета (рис. 7).
Качественная оценка состояния хориокапиллярного слоя у пациентов с различной стадией ВМД, протекающей в форме мягких друз, показала (табл. 5), что наличие атрофии ХК достоверно чаще встречается в ИГ2, тогда как ее отсутствие – в ИГ1 (р<0,05). При сравнении показателей внутри группы мы обнаружили, что на ранней стадии ВМД (ИГ1) атрофия ХК встречается в 14,9% случаев и ее локализация у 71,4% пациентов не соответствует преимущественному расположению друз. Прогрессирование процесса с развитием промежуточной стадии ВМД характеризуется увеличением частоты атрофии ХК – 59,7% глаз (р<0,05), при этом обращает внимание, что в 70% случаев она соответствует локализации друз. Анализ данных преимущественной локализации атрофии ХК показал, что у пациентов обеих исследуемых групп имеется тенденция к расположению атрофии ХК латеральнее и кверху от фовеа.
Выводы. Таким образом, на основе изучения спектральной ОКТ сетчатки выявлены достоверные различия морфометрических показателей и характера изменений хориокапиллярного слоя на ранней и промежуточной стадиях ВМД. Прогрессирование заболевания с развитием промежуточной стадии сопровождается достоверным увеличением высоты, площади поперечного сечения друз, снижением толщины нейро–, пигментного эпителия и хориокапилляриса, появлением на ОКТ признаков атрофии хорикапиллярного слоя соответственно локализации друз. Установленные отличительные морфометрические характеристики ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз, следует учитывать в мониторинге течения и эффективности проводимого лечения.
Литература
1. Астахов Ю.С. Лисочкина А.Б. Возрастная макулярная дегенерация / Американская академия офтальмологии, Экспертный совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная Ассоциация врачей офтальмологов. Спб.: Изд–во Н–Л, 2009. 84 с.
2. Либман Е.С. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий / Е.С. Либман, Р.А. Толмачев, Е.В. Шахова // Макула – 2006: тез. докл. II Всерос. семинара – «круглый стол». Ростов н/Д., 2006. С. 15–21.
3. Можайцев, Б.Н. Макула М.Ш. Возрастные и дистрофические изменения глазного дна / Б.Н. Можайцев. Ростов н/Д., 2008. 179 с.
4. Мухина, М.А. Социальная значимость и актуальность проблемы лечения макулофистрофии / М.А. Мухина, Е.В. Сотникова, О.М. Кутепова // Мат–лы VII съезда офтальмологов России. М., 2000. С. 220.
5. Нащенкова О.В. Применение биологически активных веществ в лечении возрастной макулодистрофии / О.В. Нащенкова // Клинич. офтальмология. 2004. Т. 5. №2. С. 82–84.
6. Панова И.Е. Клиническое использование оптической когерентной томографии для визуализации друз при начальной стадии возрастной макулярной дистрофии / И.Е. Панова, Э.Р. Садретдинова, М.Ю. Прокопьева // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегион. науч.–практ. конф., посвящ. 25–летию каф. офтальмологии УГМАДО, 75–летию со дня рождения и 50–летию науч.– педагогич. деятельности проф. Тарасовой Л.Н. Челябинск, 2008. С. 118–121.
7. Прокопьева, М.Ю. Клинико–гемодинамические критерии прогнозирования течения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / М.Ю. Прокопьева. Челябинск, 2007. 20 с.
8. Шамшинова А.М. Функциональные методы исследования в офтальмологии / А.М. Шамшинова, В.В. Волков. М.: Медицина, 1998. 395 с.
9. The Age–Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo–controlled, clinical trial of high–dose supplementation with vitamin C and E, beta carotene, and zinc for age–related macular degeneration and vision loss: AREDS report number 8 // Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol.119. – P.1417–1436.
10. Ambati, J. Age–related macular degeneration: ethiology, pathogenesis and therapeutic strategies / J. Ambati, B. Ambati, S. Yoo // Surv. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 48, № 3. – Р. 257–291.
11. Stefanie, G.S. Photoreceptor layer thinning over drusen in eyes with Age–Related Macular Degeneration imaged in vivo with spectral–domian optical coherence tomography / G.S. SteFanie, A.F. Koreishi, S. Farsiu et al. // Am Acad. Of Ophthalmol. – 2009. – V.XX. – №X. – P.1–9.
