Актуальность
В настоящее время ведущее место в хирургии катаракты занимает метод ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК) — данная технология обеспечивает ряд принципиальных преимуществ, включая атравматичность, отсутствие необходимости наложения швов, уменьшение степени индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и сокращение сроков реабилитации пациента. Необходимо отметить, что подавляющее большинство ведущих офтальмологических клиник практически полностью перешли на хирургию катаракты малых разрезов, удаляя до 98% катаракт методом ФЭК с имплантацией эластичной модели интраокулярной линзы (ИОЛ) [1]. Одним из ведущих факторов риска при проведении ФЭК признаются нарушения капсульной поддержки хрусталика, связанные с несостоятельностью собственно капсулы и (или) слабостью связочного аппарата хрусталика, что в конечном счете требует шовной фиксации ИОЛ [2]. В этой связи следует подчеркнуть, что наиболее распространенным и физиологичным методом фиксации ИОЛ признается заднекамерная, при этом подшивание ИОЛ выполняется либо к радужке, либо под склеральным лоскутом [3–5]. В то же время данные методы могут явиться причиной различных осложнений (влияние на зрачковую функцию, прорезание и экстернализация склеральных швов, дислокация ИОЛ и др.). Изложенные положения определяют актуальность разработки простого и универсального метода фиксации различных моделей ИОЛ в задней камере, позволявшего избежать серьезных интра- и послеоперационных осложнений. Наряду с этим следует подчеркнуть, что в последнее время в офтальмологической практике все большую значимость приобретает показатель качества жизни пациента (КЖ), т. к. полученные при исследовании результаты КЖ в совокупности с данными традиционного офтальмологического обследования расцениваются как важный критерий оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с нарушением зрительных функций [6].Целью настоящей работы явилось проведение сравнительной оценки КЖ пациентов после ФЭК, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика, при различных методах фиксации заднекамерной ИОЛ.
Материал и методы
Проведен анализ 174 ФЭК, выполненных одним офтальмохирургом на аппаратах Infiniti, Stellaris PC, Constyllation по стандартной методике. При этом в целях коррекции афакии имплантировались монофокальные ИОЛ AcrySof IQ Natural, Rayner, Akreos AO. Средний возраст пациентов составлял 58,4±2,4 года, во всех случаях в рамках предоперационного обследования было выявлено отсутствие капсульной поддержки хрусталика. Критериями включения в исследования явились наличие катаракты на одном глазу (с остротой зрения не более 0,4 при остроте зрения другого глаза не менее 0,9); отсутствие какой-либо альтернативной глазной патологии. Пациенты были разделены на 3 равнозначные по возрасту и степени зрелости катаракты группы: основную (ОГ, 56 глаз), в которой подшивание ИОЛ выполнялось по оригинальной методике, отличающейся тем, что концы нитей фиксировались в слоях роговицы [7], и 2 контрольных, в которых осуществлялось подшивание ИОЛ под склеральным лоскутом (К1, 58 глаз) и подшивание ИОЛ к радужке (К2, 60 глаз).Исследование КЖ до и через 1 мес. после оперативного вмешательства выполнялось по апробированным в офтальмологической практике опросникам. Русифицированный адаптированный вариант «VFQ-25» включает 25 вопросов, разделенных по 12 основным разделам: общее состояние здоровья, общая оценка зрения, глазная боль, зрительные функции вблизи, зрительные функции вдали, социальное функционирование, психическое здоровье, ролевые трудности, зависимость от посторонней помощи, вождение автомобиля, цветовое зрение, периферическое зрение. В каждой из шкал числовой показатель выражался в пределах от 0 до 100 баллов, что позволяло определить процентное отношение к максимально возможному позитивному результату (КЖ=100 баллов). С учетом отдельных результатов рассчитывался общий показатель тестирования (ОПТ) как средний показатель по всем шкалам [8]. «Опросник для оценки качества жизни больных катарактой» («ООКЖБК») включал 17 вопросов, составляющих 4 блока. Первый блок вопросов ориентирован на субъективные неприятные ощущения, связанные с катарактой на догоспитальном этапе. Второй блок позволял пациентам оценить свои зрительные функции на близком, далеком и среднем расстояниях с коррекцией и без нее. Третий блок вопросов включал социальные аспекты (в какой мере расстраивает то, что приходится обращаться за помощью к родственникам; реже посещать общественные мероприятия; сложно заниматься любимым делом). Четвертый блок вопросов позволял определить степень психологического состояния, связанного с проведением операции. Результаты ответов оценивались в баллах суммарно по всем блокам. При этом в методическом плане присутствовала обратная зависимость, т. е. чем лучше КЖ пациента, тем ниже показатели (51 балл — минимальный, 0 баллов — максимальный уровень КЖ) [9]. Опросник «Качество зрительной жизни» («КЗЖ») состоял из 25 вопросов по основным направлениям профессиональной и бытовой зрительной деятельности с возможностью применения для оценки количественного интегрального показателя на основе весовых коэффициентов каждого из ответов пациента. Оценка выполнялась по суммарному показателю тестирования. Данный опросник был широко апробирован в рамах рефракционной хирургии, при этом наиболее высокий уровень КЗЖ составляет 220 баллов [10, 11].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m), а также критерия Стьюдента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (p) составлял либо более 95% (p<0,05), либо более 99% (p<0,01), либо более 999% (p<0,001), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05).
Результаты
Результаты оценки динамики КЖ после ФЭК, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика, при различных методах фиксации заднекамерной ИОЛ представлены в таблице 1. Полученные данные свидетельствуют о существенном повышении КЖ пациента после ФЭК во всех группах и по всем применяемым опросникам. Наиболее выраженные изменения КЖ отмечались по опросникам «ООКЖБК» (p<0,001 во всех группах) и «КЗЖ» (p<0,01 в ОГ и p<0,05 в группах К1 и К2). Показатель КЖ по опроснику «VFQ-25» также во всех группах существенно повысился, однако статистически значимых изменений выявлено не было.Результаты сравнительной оценки динамики КЖ после ФЭК, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика, при различных методах фиксации заднекамерной ИОЛ представлены на рисунке 1. Полученные данные свидетельствуют, что наиболее выраженное повышение КЖ по опросникам «ООКЖБК», «КЗЖ», «VFQ-25» отмечалось в ОГ (94,7; 25,7 и 9,9% соответственно), в группе К1 положительная динамика была менее выраженной (86,8; 14,6; 7,0% соответственно), в группе К2 — еще менее выраженной (85,3; 12,3; 6,7% соответственно). Дальнейший анализ указывает на то, что показатель КЖ в ОГ по сравнению с группами К2 и К1 повысился в среднем на 7,3–8,6%.
Обсуждение
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть следующие три положения. Первое определяет выраженное повышение уровня КЖ пациента после ФЭК, что согласуется с ранее проведенными исследованиями по данной проблеме [3, 4, 8, 9]. Второе положение связано с выраженностью повышения КЖ в зависимости от применяемого метода оценки. В этой связи следует подчеркнуть, что все опросники КЖ делятся на общие и специальные. Общие опросники предназначены для оценки КЖ независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения. Основная целевая установка данных опросников сводится к оценке зрительной ориентировки пациента в повседневной жизни, которая в ряде случаев зависит не только от состояния зрения. Это, в свою очередь, определяет не столь выраженную динамику КЖ после проведения лечебных мероприятий. Изложенное положение в полном объеме объясняет менее выраженные изменения КЖ по общему опроснику «VFQ-25» по сравнению со специальными опросниками «КЗЖ» и «ООКЖБК». Третье положение определяет более выраженное повышение КЖ в ОГ пациентов по сравнению с К1 и К2. По опроснику «VFQ-25» данные различия составляли 2,9–3,2%; по опроснику «ООКЖБК» — 7,9–9,4%, по опроснику «КЗЖ» — 11,1–12,3%. В этой связи следует подчеркнуть, что, по мнению ряда авторов, в настоящее время хирургия катаракты по качеству зрения, получаемого пациентом после ФЭК, может относиться к рефракционному типу вмешательств, что связано с внедрением новых технологий офтальмохирургии и разработкой высококачественных ИОЛ. Более того, необходимо отметить, что, в соответствии с данными литературы, наиболее эффективными с позиций изучения КЖ являются опросники, основанные на исследовании преимущественно зрительных и глазных субъективных симптомов, с возможностью применения для оценки количественного интегрального показателя КЖ весовых коэффициентов каждого из ответов пациента. При этом использование опросников, адекватно оценивающих субъективный зрительный статус (таких как «КЗЖ»), обеспечивает высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем субъективной удовлетворенности пациента результатами оперативного вмешательства [1, 10, 12]. Проведенный нами анализ показал, что применение оригинального способа подшивания заднекамерной ИОЛ, при котором концы нитей фиксировались в слоях роговицы (ОГ), обеспечивает по сравнению с альтернативными методами фиксации снижение вероятности дислокации (и/или децентрации, и/или ангуляции ИОЛ), возникновения индуцированного астигматизма, что в целом обеспечивает более высокие рефракционные результаты.Заключение
Разработанный оригинальный метод фиксации (в слоях роговицы) заднекамерной ИОЛ после ФЭК, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика, обеспечивает по сравнению с традиционными методами фиксации (к радужке, под склеральным лоскутом) более высокий уровень КЖ пациента — в среднем (по 3 применяемым опросникам) на 7,3–8,6%, при этом наиболее выраженные различия (на 11,1–12,3%) определяются высокими рефракционными результатами операции.Сведения об авторах: Кожухов Арсений Александрович — д.м.н., руководитель центра офтальмохирургии. Клиника «Медлайн-сервис». 123007, Российская Федерация, г. Москва, Хорошевское ш., д. 62. Капранов Денис Олегович — врач-офтальмолог ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района». 603018, Российская Федерация, г. Нижний Новгород, ул. Патриотов, д. 51. Контактная информация: Кожухов Арсений Александрович, e-mail:
karc@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.03.2018.
About the authors: Arseniy A. Kozhukhov — MD, Head of the Center of Ophthalmic Surgery. Clinic «Medline-service». 62, Khoroshevskoe shosse, Moscow, 123007, Russian Federation. Denis O. Kapranov — ophthalmologist, Department of Eye Microsurgery. «City Clinical Hospital № 13 of Avtozavodsky District of the City of Nizhny Novgorod». 51, Patriotоv st., Nizhny Novgorod, 603018, Russian Federation. Contact information: Arseniy A. Kozhukhov, e-mail: karc@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 02.03.2018.