.gif)
Введение
В хирургии хрусталика широко используется метод первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР) не только при первичном фиброзе задней капсулы хрусталика (ЗКХ), но и для профилактики вторичной катаракты [1–8]. Данная процедура активно применяется в педиатрической практике как часть стандартной хирургии катаракты [6, 9–11]. У взрослых пациентов ПЗКР на прозрачной ЗКХ выполняется реже, хотя в различных исследованиях отмечена целесообразность этого метода [1, 2, 4, 5, 7, 12]. Еще менее изучена его безопасность и эффективность при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) [4]. При оценке отдаленных результатов в отдельных работах описывается возможность развития вторичной катаракты после выполнения ПЗКР у взрослых [7, 13–15]. Однако имеются различия в интерпретации факторов, способствующих развитию помутнения в зоне «окна» заднего капсулорексиса. Очевидна необходимость дальнейших исследований для понимания и, возможно, повышения эффективности метода ПЗКР.
Цель исследования: оценка отдаленных результатов выполнения ПЗКР у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.
Материал и методы
В исследование включено 173 пациента (213 глаз), прооперированных по поводу осложненной катаракты на фоне ПЭС I–II степени (по классификации А.П. Нестерова, 2008) [16]. Еще одним критерием включения была длительность послеоперационного периода — не менее 2 лет. Таким образом, максимальные сроки наблюдения у отдельных пациентов составили от 2 до 8 лет. Критериями исключения были воспалительные заболевания, травма, глаукома, миопия высокой степени, патология роговицы и сетчатки. Для сравнительного исследования было сформировано 2 группы, сопоставимые по возрасту, длине глаза, срокам наблюдения, типу имплантированных гибких интраокулярных линз (ИОЛ) (табл. 1).
Основную группу (группа ПЗКР+) составили 78 пациентов (91 глаз), у которых в ходе неосложненной факоэмульсификации катаракты был выполнен задний капсулорексис на прозрачной задней капсуле или при ее фиброзе. В контрольную группу (группа ПЗКР-) включено 95 пациентов (122 глаза) после стандартной факоэмульсификации катаракты без ПЗКР, в 18 случаях выраженной несостоятельности связочно-капсульного аппарата хрусталика имплантировано внутрикапсульное кольцо. У части пациентов (11 человек) на одном глазу была выполнена стандартная хирургия хрусталика, а на другом — дополненная ПЗКР. Задний капсулорексис выполнялся после имплантации ИОЛ. Иглой 30G выполняли микроперфорацию в центральной части задней капсулы, затем коаксиальным пинцетом 25G формировали в ней круговое отверстие диаметром около 3,5 мм. Техника выполнения ПЗКР имела некоторые особенности, обусловленные наличием ПЭС: предварительная имплантация внутрикапсульного кольца; частичное заполнение капсульного мешка вискоэластичным раствором, достаточное лишь для расправления задней капсулы; введение вискоэластика под заднюю капсулу или исключалось, или проводилось в микродозе лишь в зону перфорации, в связи с чем не было необходимости в этапе удаления вискоэластика из-под капсульного мешка.
Описанные технические приемы позволили во всех случаях успешно провести круговой капсулорексис, избежать радиальных разрывов задней капсулы и сохранить интактность передней гиалоидной мембраны (ПГМ). ИОЛ имела внутрикапсульную фиксацию, была хорошо центрирована, а ее оптическая часть полностью закрывала «окно» в задней капсуле.
В послеоперационном периоде всем пациентам была назначена стандартная терапия, включающая инстилляции антибиотиков и противовоспалительных препаратов, при необходимости рекомендовалось использование слезозаменителей, в частности, препарата Артелак Всплеск. Его основным компонентом является натуральный полимер — гиалуроновая кислота в оптимальной концентрации 0,24%, что позволяет добиться максимально длительного увлажняющего эффекта без таких дискомфортных для пациента ощущений, как, например, склеивание век. Препарат не содержит консервантов (благодаря особому флакону), вследствие чего минимизирован риск развития токсических и токсико-аллергических реакций при его применении, что является весьма актуальным в послеоперационном периоде.
Для сравнительной оценки отдаленных результатов пациентам обеих групп проводили визометрию, биомикроскопическое исследование, оптическую когерентную томографию (ОКТ) витреолентикулярного интерфейса с помощью аппарата Avanti RTVue XR (Optovue, США) по протоколам Cornea Line и Cornea Cross Line. ОКТ-исследование переднего отрезка глаза проведено 31 пациенту (39 глаз) основной группы и 30 пациентам (34 глаза) контрольной группы.
Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет среднеарифметических величин и стандартных отклонений. Значимость различий оценивали с помощью U-теста Манна — Уитни. Корреляционный анализ взаимосвязи некоторых из полученных данных проведен с использованием коэффициента Спирмена. Для статистической обработки визуальных результатов десятичные значения остроты зрения преобразовывали в логарифмический эквивалент logMAR, затем производили обратное преобразование значений logMAR в десятичное значение остроты зрения (правило Holladay J.Т., 2004) [17].
Результаты исследования
При оценке данных ОКТ переднего отрезка глаза исследовательский интерес представляли две зоны ЗКХ: центральная (диаметром 3–3,5 мм), соответствующая «окну» ПЗКР, и примыкающая к ней зона средней периферии, доходящая до края оптической части ИОЛ (внешний диаметр — около 6 мм). В контрольной группе (группа ПЗКР-) в обеих зонах могли встречаться складки, различная степень фиброза ЗКХ, ее «провисание» с наличием пространства «ЗКХ-ИОЛ», а также разнообразные проявления пролиферации клеток хрусталикового эпителия (КХЭ) (отдельные группы, монослой, шары Эльшнига) (рис. 1, табл. 2). В основной группе (группа ПЗКР+) ОКТ-исследование позволило отметить два принципиальных момента: полную адгезию ЗКХ к ИОЛ и интактность ПГМ с признаками инволюции различной степени. Зона «окна» заднего капсулорексиса практически всегда оставалась чистой, за исключением одного случая, где было отмечено ретролентальное помутнение со снижением остроты зрения, вызванное миграцией КХЭ. В зоне 3–6 мм у пациентов основной группы наблюдали различные проявления фиброза ЗКХ и пролиферации КХЭ, однако складчатость капсулы и ее провисание не отмечено ни в одном случае, что, вероятно, связано с удалением самой тонкой и деструктивно измененной части ЗКХ при выполнении ПЗКР (рис. 2, табл. 2). В основной группе особый интерес представлял край заднего капсулорексиса, т. к. в ряде случаев при выраженной пролиферации КХЭ на оставшейся ЗКХ наблюдали «перегиб» клеточной массы и «разворот» миграции на внешнюю сторону ЗКХ (рис. 3).
Критерием оценки частоты вторичной катаракты приняли появление помутнения в центральной зоне (3 мм) со снижением качества зрения, т. е. клинически значимую вторичную катаракту. В контрольной группе (n=122) помутнение оптической оси было отмечено в 91 случае (74,6%). 58 пациентам (70 глаз) была проведена YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты (ЛДВК). В 21 случае (17,4%) ЛДВК не была выполнена по различным причинам социального характера. У 5 пациентов (5 глаз) контрольной группы снижение остроты зрения было вызвано дислокацией комплекса «капсульный мешок хрусталика — ИОЛ», что потребовало хирургического вмешательства (табл. 3). Проведенный анализ полученных результатов по методу Спирмена позволил констатировать, что в контрольной группе отсутствовали коррелятивные взаимосвязи между типом ИОЛ и частотой возникновения вторичной катаракты (r=0,16, p>0,05), а также между наличием внутрикапсульного кольца и частотой возникновения вторичной катаракты (r=-0,08, p>0,05). В основной группе YAG-лазерное вмешательство по поводу вторичной катаракты было выполнено лишь в одном случае (табл. 3).
Сравнительную оценку остроты зрения проводили в сроки 1, 2, 3, 4, 5 и более лет после хирургического лечения (табл. 4). В основной группе острота зрения оставалась стабильно высокой во все сроки наблюдения. В контрольной группе исследуемые показатели были достоверно ниже, а их неравномерность объяснялась снижением остроты зрения при появлении клинически значимой вторичной катаракты и повышением остроты зрения в последующие после YAG-лазерной процедуры сроки. Исследование показало высокую степень достоверности различий функциональных результатов в сравниваемых группах во все сроки наблюдения (табл. 4).
Обсуждение
Применение метода ПЗКР основано на наших представлениях о том, что удаление центральной части ЗКХ — матрицы для миграции и пролиферации КХЭ — позволит оставаться оптической оси прозрачной. Данный метод называют «второй линией защиты» от проявлений вторичной катаракты [17]. Очевидно, что он не влияет на основные причины возникновения вторичной катаракты, а его эффективность в полной мере проявляется при первичной несостоятельности или вторичном прорыве кругового капсульного барьера («первой линии защиты») [17]. Наше исследование проводилось в отдаленные сроки наблюдения, поэтому у значительной части пациентов обеих групп отмечали различные проявления вторичной катаракты. Они были сопоставимы в зоне средней периферии ЗКХ (3–6 мм) и радикально отличались в центральной зоне (3 мм) (табл. 2). Так, в основной группе на средней периферии, оставшейся ЗКХ, т. е. по краю заднего капсулорексиса, в 58,1% случаев отмечена пролиферация КХЭ. В этой ситуации становится актуальной «вторая линия защиты» — ПЗКР, что и отразилось в результатах исследования состояния центральной зоны в основной группе (табл. 2). Из педиатрической практики известно, что при отсутствии центрального участка ЗКХ роль матрицы для миграции КХЭ может выполнять ПГМ [9, 6, 11]. В различных исследованиях продемонстрирована такая возможность и у взрослых пациентов [7, 8, 13–15, 18]. В нашем предыдущем ОКТ-исследовании показано, что вероятность и особенности проявления вторичной катаракты в зоне «окна» заднего капсулорексиса зависят от степени сохранности ПГМ, т. е. ее способности исполнять роль матрицы для миграции КХЭ [13]. В текущем исследовании только в одном случае наблюдали частичное «закрытие» вторичной катарактой зоны «окна» ПЗКР у пациента с начальными проявлениями ПЭС и сохранной ПГМ. При прогрессировании инволюции ПГМ миграция клеток по ней становится невозможной, а нарастание пролиферативного клеточного объема на краю заднего капсулорексиса индуцирует «перегиб» и «разворот» миграции на внешнюю сторону задней капсулы. При этом оптическая ось остается прозрачной. У пациентов с выраженными проявлениями ПЭС (II степень, Нестеров А.П., 2008) отмечена абсолютная эффективность метода ПЗКР.
Заключение
Исследование результатов хирургии катаракты у пациентов с ПЭС выявило высокую частоту появления вторичной катаракты, требующей YAG-лазерной процедуры, в отдаленных сроках наблюдения после стандартной факоэмульсификации. Выполнение ПЗКР у данной категории пациентов позволяет в подавляющем большинстве случаев обеспечить долговременную прозрачность оптической зоны. ОКТ помогает оценить морфологические особенности ЗКХ и ретролентального пространства, а также проводить мониторинг состояния витреолентикулярного интерфейса в послеоперационном периоде. Сравнение отдаленных результатов хирургии катаракты на фоне ПЭС после неосложненной факоэмульсификации катаракты с выполнением ПЗКР и без него показало высокую эффективность метода ПЗКР в профилактике вторичной катаракты, а также высокую степень достоверности различий функциональных результатов в группах сравнения во все сроки наблюдения.
Сведения об авторах:
Егорова Елена Владиленовна — к.м.н., зам. директора по лечебной работе, ORCID iD 0000-0002-2901-0902;
Черных Валерий Вячеславович — д.м.н., профессор, директор, ORCID iD 0000-0002-3620-8300.
Новосибирский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 630096, Россия, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10.
Контактная информация: Егорова Елена Владиленовна, e-mail: e.egorova@mntk.nsk.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 09.08.2019.
About the authors:
Elena V. Egorova — MD, PhD, Deputy Medical Director, ORCID iD 0000-0002-2901-0902;
Valeriy V. Chernykh — MD, PhD, Professor, Director, ORCID iD 0000-0002-3620-8300.
Novosibirsk Branch of S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”. 10, Kolkhidskaya str., Novosibirsk, 630096, Russian Federation.
Contact information: Elena V. Egorova, e-mail: e.egorova@mntk.nsk.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 09.08.2019.
