Department of Ophthalmology of Medical Faculty
GOU VPO Russian State Medical University of Roszdrav
Institute of preclinical and clinical examination of drugs FGU NCESMP Roszdravnadzor, Moscow
Purpose: To study the effect and safety of usage of fixed combination of dorzolamide and timolol maleate (Cosopt) in comparison with combination of latanoprost 0,005% and timolol maleate 0,5% (xalacom) and combination of travoprost 0,004% and timolol maleate 0,5%.
Materials and methods: First group of patients with various stages of glaucoma process and raised IOP level received combined treatment of timolol maleate 0,5% 2 times a day and 0,004% travoprost 1 time in the evening. Second group included patients which were prescribed xalacom 1 time in the morning. Cosopt was given in the third group at 8 a.m. and at 8 p.m. All patients underwent clinical examination which included: visometry, biomicroscopy, gonioscopy, perimetry, tonometry, detection of arterial blood pressure and heart rate.,
Results: The most evident hypotensive effect was found in the first group (travoprost + timolol) – IOP level was decreased by 39% from initial value. In the second (xalacom) and third group (Cosopt) IOP decrease was by 34% and 32% accordingly. There was positive dynamics in all groups in perimetric indices and visual acuity. No significant side effects were observed.
Conclusion: Cosopt efficacy and safety is comparable with other combinations and could be recommended for treatment of glaucoma as monotherapy and in combination with other drugs.
В настояще время препаратами первого выбора являются простагландины (латанопрост, травопрост) и неселективные b–адреноблокаторы (тимолола малеат). Препаратами второго выбора являются М–холиномиметик пилокарпин, адренамиметики (бримонидин) и эффективные и безопасные ингибиторы карбоангидразы местного действия. К ним относятся: дорзоламид (Трусопт) в виде 2% раствора и бринзоламид (Азопт) – 1% суспензия. Обладая выраженным гипотензивным эффектом, они лишены системного побочного действия [Егоров А.Е., 1996; Bayer A. et al., 1996].
Гипотензивный эффект дорзоламида превышает эффект бетаксолола, но менее выражен, чем у тимолола. При монотерапии дорзоламидом 3 раза в день снижение офтальмотонуса достигает 18–26% от исходного уровня [Donohue E.K., Wilensky J.T., 1996].
Проблема медикаментозной терапии глаукомы на современном этапе заключается в необходимости комбинированного применения различных по механизму действия гипотензивных средств. В среднем от 35 до 50% глаукомных больных для достижения целевого давления вынуждены применять более одного препарата. При этом, раздельное использование двух или трех гипотензивных средств приводит к существенному ухудшению качества жизни пациента [Mills K.B., 1983; Weinreb R.N., 1992; Е.А. Егоров и соавт., 2000] из–за большого количества инстилляций и, следовательно, времени для проведения процедуры.
В настоящее время доля фиксированных комбинированных препаратов в лечении глаукомы продолжает существенно увеличиваться. Сохраняют свои позиции и широко используются такие хорошо известные комбинации, как пилокарпин + тимолол малеат (Фотил, Фотил форте), проксодолол + клонидин (Проксофеллин), проксодолол + пилокарпин (Проксокарпин), латанопрост + тимолол (Ксалаком). Наконец, на российский рынок снова возвращается уже хорошо забытый нашими офтальмологами, высокоэффективный комбинированный препарат, сочетание 2% раствора дорзоламида гидрохлорида и 0,5% раствора тимолола малеата – Косопт (МСД).
Ряд исследований свидетельствуют о перспективности комбинированного использования 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора дорзоламида гидрохлорида (Косопт). Снижение ВГД на фоне применения Косопта составляет около 32–34% от исходного уровня, причем раздельное применение тимолола и дорзоламида давало сходное снижение ВГД [Strohmaier K. et al., 1998; Zabriskie N., Netland P.A., 2003]. Лечение Косоптом и Фотилом дает приблизительно равнозначное снижение ВГД, но исследователи отмечают лучшую переносимость комбинации 0,5% раствора тимолола и 2% раствора дорзоламида.
Совместное применение аналогов простагландинов и b–блокаторов в виде фиксированной комбинации приводит к дополнительному снижению ВГД за счет усиления увеосклерального оттока и снижения продукции ВГЖ. В настоящее время такую комбинацию включает в себя препарат Ксалаком, состоящий из 0,005% раствора латанопроста и 0,5% раствора тимолола. По сравнению с исходным максимальное снижение ВГД на фоне лечения Ксалакомом достигалось через 6,4 часа и было равно 12,4±2,8 мм рт.ст. Через 48 часов среднее снижение ВГД составляло 9,8 мм рт.ст. [Larsson L.I., 2001].
Целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности фиксированного сочетания 2% дорзоламида + 0,5% тимолола (Косопт) по сравнению с комбинациями 0,004% раствором травопроста с 0,5% тимололом и 0,005% раствором латанопроста с 0,5% тимололом (Ксалаком).
Материалы и методы
Пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1). В первую группу включались пациенты с различными стадиями ПОУГ с повышенным уровнем ВГД, получавшие в течение 3 месяцев комбинированное лечение 0,5% раствором тимолола дважды в день и 0,004% раствором травопроста однократно на ночь, во вторую группу – Ксалаком, который назначался однократно утром. Третья группа больных получала фиксированную комбинацию дорзоламид+тимолол (Косопт) дважды в день в 8 утра и 8 часов вечера.
Всем пациентам проводили клиническое обследование, включавшее определение остроты зрения с коррекцией, биомикроскопию, гониоскопию, периметрию, тонометрию, офтальмоскопию, измерение артериального давления, определение частоты сердечных сокращений до лечения и через 1, 2, 3 месяца.
Результаты
При оценке эффективности во всех трех группах длительного исследования было выявлено, что наибольшее увеличение остроты зрения по сравнению с исходными значениями наблюдается в группе, получавшей лечение препаратом Ксалаком – 9,8%. В группе травопрост+тимолол улучшение остроты зрения составило 8,5%, а в группе, получавшей лечение Косоптом – 7,8%.
При исследовании чувствительности сетчатки с помощью периметра «Octopus 101» получены данные изменения чувствительности сетчатки (MS), дефектов поля зрения (показатели MD и LV). Чувствительность сетчатки у больных первой группы (травопрост + тимолол) увеличилась с 23,7±3,6 до 25±2,87 Дб в течение 3 месяцев исследования, второй (Ксалаком) – с 21±4,44 до 23,5±4,02 Дб и третьей (Косопт) – с 22,9±4,1 до 23,7 Дб (p>0,02).
Минимальные средние значения MD и LV наблюдались через 2 мес. исследования, во время второго визита. Показатель MD через 3 месяца исследования приблизился к нормальному значению. Среднее значение LV во время 3 визита оставалось несколько выше нормального, но несколько уменьшилось по сравнению с исходным. Существенной разницы показателей дефектов поля зрения во всех трех группах не было.
Наибольший гипотензивный эффект через три месяца после начала лечения наблюдался в первой группе (травопрост+тимолол) – снижение ВГД на 39% от исходного уровня, ксалаком – на 34% и относительно меньший эффект – на 32% в группе, где применялся Косопт (рис. 1).
При сравнительном анализе гипотензивного эффекта комбинации травопрост+тимолол, Ксалакома и Косопта было установлено, что в первой группе количество пациентов, у которых удалось достичь ВГД менее 17 мм рт.ст. (88,8%), незначительно превышает таковое во второй группе (88,3) на 0,5% и в третьей группе (83,0%) на 5,8% (рис. 2).
Все 30 пациентов первой группы (травопрост+тимолол) завершили исследование полностью. В одном случае наблюдалась преходящая гиперемия конъюнктивы средней степени, во втором – гиперемия легкой степени в течение 4 дней после начала применения травопроста, не сопровождавшаяся дополнительными жалобами.
Из 30 пациентов второй группы (Ксалаком) под наблюдением до конца исследования оставались 28 человек. Два пациента с диагнозами ПОУГ II с и III c были выведены из исследования в связи с отсутствием компенсации ВГД. В дальнейшем оба пациента были направлены на лазерную трабекулопластику.
В третьей группе (Косопт) все пациенты завершили исследование. Выраженных нежелательных явлений местного характера выявлено не было. Отмечены субъективные жалобы в 3 случаях на кратковременное затуманивание зрения, у 2 больных отмечался горький привкус во рту после закапывания.
Значимых изменений АД и ЧСС в первых двух группах при всех визитах отмечено не было. В группе Косопта у 5 больных отмечалось небольшое снижение ЧСС (с 78 до 69 уд/мин) в первые 2 месяца после начала лечения. Существенного снижения уровня АД отмечено не было.
Обсуждение
Проведенное сравнительное исследование показало, что эффективность и безопасность фиксированного сочетания дорзоламид+тимолол приближается к препаратам первого выбора – простагландинам. Это соответствует данным, полученным A. Konstas и соавт. (2008), которые показали, что через 6 мес. после начала применения среднесуточное ВГД на фоне применения Косопта было равно 18,1 мм рт.ст. и 18,3 мм рт.ст. – для латанопроста. Сравнение с Ксалакомом выявило снижение давления на фоне Косопта до 19,9 мм рт.ст., а Ксалаком понизил офтальмотонус до 19,5 мм рт.ст.
Таким образом, можно считать, что использование препарата Косопт (дорзоламид+тимолол) позволит расширить возможности медикаментозной терапии глаукомы при его отдельном и сочетанном с простагландинами применении.
Литература
1. Егоров А.Е. Изучение гипотензивного действия и побочных эффектов ингибитора карбоангидразы дорзоламида гидрохлорида.// Вестник офтальмологии.– 1996.–№2.–С.3–4.
2. Donohue E.K., Wilensky J.T. Trusopt, a topical carbonic anhydrase inhibitor.// J. Glaucoma.– 1996–V.5.–N.1.–P. 68–74.
3. Konstas A.G.P., Kozobolis V.P., Tsirini S., Makridaki I., Efremova R., Stewart W.C. Comparison of the 24–hour intraocular pressure–lowering effects of latanoprost and dorzolamide/timolol fixed combination after 2 and 6 months of treatment. //Ophthalmology/–2008.–V. 115.–P. 99–103.
4. Mills K.B. Blind randomized non–crossover long–term trial compating topical timolol 0.25% with timolol 0.5% in the treatment of simple chronic glaucoma.// Br.J. Ophthalmol.– 1983.– V.67.– N.4.–P. 216–219.
5. Strohmaier K., Snyder E., DuBiner H., Adamson I. The efficacy and safety of the dorzolamide–timolol combination versus the concominant administration of its components. Dorzolamide–Timolol Study Group. // Ophthalmology.– 1998.–V. 105.–P. 1936–1944.
6. Zabriskie N., Netland P.A. Comparison of brimonidine/latanoprost and timolol/dorzolamide: two randomized, double–masked, parallel clinical trials.// Adv. Ther.– 2003.– V.20.–N.2.– P. 92–100.
7. Weinreb R.N. Compliance with medical treatment of glaucoma.// J. Glaucoma.– 1992.–V.1.– P. 134–136.
