in primary open–angle glaucoma using timolol maleate
and Betaxolol therapy
Trubilina M., Shevchenko M.
The comparative study has been done on two groups of patients with primaryopen–angle glaucoma by ophthalmic drops of timolol maleate and Betaxolol. After two weeks of experiment, it was obvious that both medications have high hypotensive effect. The intraocular pressure was decreased by 21,0%– 26,7% not only because of reducing of production of aqueous humor, but also increasing of outflow from anterior chamber of the eye. In both cases, the patients were well tolerated to timolol maleate and betaxolol. As the results of this study, betaxolol has more influence on outflow of aqueous fluid in the eyes and became drug of choice for asthmatic and heart failure patients.

Возможности гипотензивной терапии глаукомы значительно расширились благодаря введению в офтальмологическую практику во второй половине прошлого столетия b–адреноблокаторов. Значимость применения этих препаратов при глаукоме сравнима с открытием пилокарпина на рубеже XIX–XX веков (Ермакова В.Н., 1999).
Среди неизбирательных b–блокаторов (левобунолол, картеолол, бупранолол, надолол) самое широкое применение благодаря высокой эффективности получил тимолола малеат. Однако многие десятилетия спустя выявились некоторые существенные недостатки препарата. Закапывания противопоказаны, например, больным бронхиальной астмой и в случаях тяжелых обструктивных бронхолегочных заболеваний. Признаки синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степени сердечной недостаточности также являются противопоказаниями к назначению тимолола малеата (Егоров Е.А., 2000; Martin X, Krieglstein G, 1996). Все это значительно ограничивает спектр применения тимолола малеата, особенно у пожилых больных.
Селективные b–блокаторы оказывают значительно меньшее воздействие на функцию сердечно–сосудистой системы, чем неселективные b–блокаторы. Суть меньшей выраженности побочных эффектов – именно в селективности блокады b–рецепторов.
В настоящее время единственным доступным представителем группы селективных блокаторов b1–адренорецепторов является бетаксолол. Действующей субстанцией является 0,25% бетаксолола гидрохлорид в виде суспензии, полученной в результате ионообменной полимерной технологии. Молекулы бетаксолола присоединены ионными связями к полимерному носителю, и при попадании препарата в конъюнктивальную полость положительно заряженные ионы, присутствующие в слезе, замещают молекулы бетаксолола, что облегчает проникновение препарата через роговицу. Данная технология позволила вдвое снизить концентрацию препарата при сохранении терапевтического эффекта, что подтверждено клиническими исследованиями (Weinreb R. с соавт., 1990). Кроме того, полимерный носитель пролонгирует действие препарата до 12 часов, снижая кратность применения до двух раз в сутки, и тем самым повышая качество жизни больных глаукомой. Важнейшими характеристиками бетаксолола являются:
– высокая биодоступность, связанная с липофильностью молекулы бетаксолола, которая способна легко проникать через ткань роговицы,
– терапевтическая безопасность, являющаяся следствием селективности блокады b1 –адренорецепторов,
– способность сохранять зрительные функции.
Несмотря на то, что в ряде случаев инстилляция селективных b–блокаторов приводит к снижению внутриглазного давления в меньшей степени, чем неселективных (Егоров Е.А. с соавт., 2000; Лоскутов И.А., 1998), решающим аргументом в пользу бетаксолола является его большая безопасность. У пациентов с наличием сердечно–сосудистых расстройств, бронхолегочных заболеваний, у престарелых больных минимизация побочных эффектов гипотензивного препарата особенно важна.
Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность бетаксолола в качестве монотерапии при открытоугольной глаукоме, а также провести сравнение гипотензивной эффективности неселективного b–блокатора тимолола малеата и бетаксолола.
В исследование эффективности бетаксолола в качестве монотерапии были включены 23 пациента (30 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (11 мужчин и 12 женщин). Возраст пациентов – от 50 до 81 года (средний возраст – 65,1+7,2 лет). Начальная стадия открытоугольной глаукомы имела место в 18 глазах, развитая – в 12.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Наличие первичной открытоугольной глаукомы, не подвергавшейся хирургическому или лазерному лечению.
2. ВГД не менее 22 мм рт.ст. на фоне приема гипотензивных средств.
3. ВГД не менее 27 мм рт.ст. без приема гипотензивных препаратов.
4. Отсутствие аллергии на используемые препараты.
5. Отсутствие противопоказаний к использованию b–адреноблокаторов (сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма).
В порядке исключения участниками исследования стали 1 пациент с бронхиальной астмой и 1 пациент с хроническим бронхитом с астматическим компонентом, у которых применение гипотензивных препаратов других групп не привело к компенсации ВГД, а от хирургического лечения они отказались. У пациентов, включенных в исследование, отмечались сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (14 человек), стенокардия (10), гипертоническая болезнь (8), артериальная гипотония (1), хронический бронхит (4), сахарный диабет (2), остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника (11 человек), полиартрит (4 человека), хронический холецистит (1).
Оценка общего состояния заключалась в измерении систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений при каждом посещении, электрокардиография (ЭКГ) проводилась при начальном и заключительном визитах. Пациенты с бронхообструктивным синдромом находились под тщательным наблюдением терапевта весь период исследования.
Офтальмологическое исследование включало визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию, тонометрию по Маклакову, электронную тонографию, бесконтактную тонометрию.
При обследовании на щелевой лампе оценивалась прозрачность влаги передней камеры, определялось наличие или отсутствие складок десцеметовой мембраны, помутнения задней капсулы и эксфолиации на поверхности передней капсулы хрусталика. Катаракта выявлялась и оценивалась в начале и конце исследования. При исследовании глазного дна во время визитов фиксировались изменения диска зрительного нерва (экскавация), геморрагии.
Бетаксолол закапывали по 1 капле 2 раза в день в каждый глаз. Если до начала исследования пациенты получали какую–либо другую гипотензивную терапию, она отменялась на две недели (период выведения применявшихся препаратов). Обследование пациентов на фоне лечения проводилось через 0,5; 1,5; 3 месяца. Продолжительность лечения – 12 недель.
Средние показатели гидродинамики до и на фоне лечения бетаксололом в разные сроки наблюдения представлены в таблице 1.
Исходный уровень ВГД по Маклакову колебался в пределах 27–32 мм рт.ст., средний уровень составил 29,07±2,14 мм рт.ст. Через 2 недели применения препарата средний уровень ВГД снизился до 22,97±2,47 мм рт.ст., т.е. на 21% от исходного. В течение двух последующих месяцев уровень ВГД продолжал снижаться на 0,87% и 2,9% соответственно. Суммарное снижение ВГД за 3 месяца составило 24,8%, что в целом согласуется с данными литературы (Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Усачев В.В., 2000)
По данным электронной тонографии исходное истинное внутриглазное давление (Р) было на уровне 22–30 мм рт.ст., среднее значение составило 25,06+2,38 мм рт.ст., через две недели применения препарата оно снизилось до 19,00+2,06 мм рт.ст., т.е. на 24,18% от исходного. На протяжении следующего месяца Р снизилось еще на 1,42%, а затем повысилось на 3,9%.
Средний исходный уровень оттока внутриглазной жидкости из глаза (С) составил 0,11±0,036 мм3/мин. Через 2 недели на фоне бетаксолола он увеличился на 0,03 мм3/мин/мм рт.ст. и достиг уровня 0,14±0,053 мм3/мин (повышение на 21,4%).Увеличение оттока ВГЖ из глаза под действием бетаксолола отмечали и другие авторы (Алексеев В.Н. с соавт., 2000), что можно связать с вазодилатирующей способностью препарата, приводящей к расширению эписклеральных и водянистых вен и уменьшению сопротивления оттоку камерной влаги. В течение следующего месяца уровень оттока оставался стабильным, а на протяжении третьего месяца наблюдений увеличился еще на 6,7%. Суммарное увеличение оттока за 3 месяца – 28,1%.
До начала исследования средний уровень продукции внутриглазной жидкости (F) находился на уровне 1,72±0,49 мм3/мин. Затем в течение всех трех месяцев наблюдения этот показатель снижался. За первые две недели произошло снижение продукции ВГЖ на 22,7% от исходной, за последующий месяц еще на 9,8%. В течение третьего месяца наблюдений продукция также незначительно снизилась (на 1,7%) и составила 1,18±0,25 мм3/мин. Суммарное снижение продукции внутриглазной жидкости за 3 месяца составило 34,1%. Компенсация внутриглазного давления на фоне бетаксолола была достигнута в 28 глазах из 30 (93%).
Весь период лечения тщательно фиксировались все побочные явления, связанные с применением препаратов (мониторинг побочных эффектов). Нежелательные побочные явления принято систематизировать как офтальмологические и системные. Из офтальмологических в литературе описаны, в частности, ощущение дискомфорта, сухость в глазу, фотофобия, чувство инородного тела, нарушение зрения, покраснение глаза, ощущение жжения, изменения роговицы (Alien R.C., 1984; Cjllegnon–Brach J., 1992; Vaughn D., et al., 1992).
В нашем исследовании из нежелательных офтальмологических побочных эффектов отмечалось лишь чувство жжения после инстилляции препарата, которое имело место у двух пациентов, длилось не более одной минуты после закапывания 2–3 дня, а затем проходило. Других офтальмологических побочных эффектов не было.
Системных побочных эффектов в течение 12 недель от начала исследования не отмечалось. Анализ ЭКГ пациентов не выявил ухудшения внутрисердечной проводимости за весь период лечения бетаксололом. Частота сердечных сокращений и величина артериального давления существенно не изменились. У пациента с бронхиальной астмой и пациента с хроническим бронхитом с астматическим компонентом также не отмечалось ухудшения общего состояния. Это подтверждает данные литературы о том, что селективные b–блокаторы оказывают значительно меньшее влияние на функцию сердечно–сосудистой и бронхолегочной систем, чем неселективные b–блокаторы (Weinreb R., van Buskirk E. et al., 1998).
Таким образом, исследование гипотензивного эффекта бетаксолола в качестве монотерапии позволяет сделать следующие выводы:
1. Бетаксолол является эффективным гипотензивным средством, позволяющим снизить внутриглазное давление на 21% в течение двух недель применения. Снижение внутриглазного давления в глазах с первичной открытоугольной глаукомой на фоне бетаксолола на протяжении всех трех месяцев исследования составило 24,8%.
2. Гипотензивный эффект бетаксолола связан как со снижением продукции внутриглазной жидкости, так и с увеличением ее оттока из глаза, причем преобладающим является первый механизм.
3. Бетаксолол отличается от неселективных b–блокаторов более безопасным терапевтическим профилем, что позволяет использовать его у пациентов с сердечно–сосудистой и бронхолегочной патологией.
По данным как зарубежных, так и отечественных исследований, бетаксолол, обладая меньшим числом побочных эффектов, является более слабым гипотензивным средством, чем неселективные b–блокаторы. Неселективный b–блокатор тимолола малеат занимает первое место среди них по востребованности и является в международной практике эталоном для сравнения всех гипотензивных средств. Однако следует отметить, что b2–адренорецепторы активно участвуют в ауторегуляции кровообращения и их блокада может оказывать негативное действие на трофику ГЗН.
Мы провели сравнительный анализ влияния на гидродинамику глаза тимолола малеата и бетаксолола. Сравнение с тимолола малеатом проводилось по результатам собственных исследований (Трубилина М.А.; Шевченко М.В., 2000), которые практически полностью согласуются с данными литературы.
Две группы пациентов на фоне лечения тимолола малеатом и бетаксололом были согласованы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, тяжести глаукомного процесса.
В таблице 2 представлены средние показатели гидродинамики глаз с открытоугольной глаукомой на фоне лечение тимолола малеатом в абсолютных цифрах, а в таблицах 3 и 4 – сравнительная динамика снижения ВГД в относительных единицах.
Первоначальный гипотензивный эффект бетаксолола несколько ниже, чем тимолола малеата. Гипотензивный эффект обоих препаратов плавно нарастает в течение первых трех месяцев исследования. Динамика Ро аналогична изменениям ВГД по Маклакову.
Сравнительный анализ влияния тимолола малеата и бетаксолола на отток внутриглазной жидкости из глаза в относительных единицах представлен в таблице 5.
Таким образом, сравнительный анализ гидродинамики глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне лечения тимолола малеатом и бетаксололом показал, что:
1. Оба препарата являются высокоэффективными гипотензивными средствами, позволяющими снизить уровень ВГД на 26,7% и 21% соответственно в течение первых двух недель использования препаратов. В течение первых трех месяцев гипотензивный эффект и тимолола малеата, и бетаксолола плавно нарастает, к концу 12 недель внутриглазное давление снижается соответственно на 28,6% и 24,8% от исходного.
2. Снижение ВГД под действием как тимолола малеата, так и бетаксолола происходит не только за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости, но и за счет увеличения ее оттока из глаза (на 21,1% и 28,1%, соответственно).
3. Оба препарата хорошо переносятся пациентами, однако бетаксолол имеет более широкий спектр безопасности, что позволяет применять его даже при бронхообструктивном синдроме.

Литература
1. Егоров Е.А., Ставицкая Г.В., Хлобостов А.А. Сравнительное изучение влияния бетаксолола, тимолола малеата на офтальмотонус, гемодинамику глаза и проводимость миокарда. Тезисы VII съезда офтальмологов России. М., 2000, стр. 122–123.
2. Егоров Е.А.. Клиническая офтальмология, 2000, Т.1; № 1, стр.6–10.
3. Ермакова В.Н. Современные препараты местной гипотензивной терапии первичной глаукомы. Материалы Всероссийской научно–практической конференции. «Глаукома на рубеже тысячелетий». М., 1999, стр.119–125.
4. Лоскутов И.А. «Терапевтические подходы к лечению глаукомы». Санкт–Петербург – Москва, 1998 г.
5. Трубилина М.А., Шевченко М.В. Казанский мед.журнал, 2000, № 4, с. 319–321.
6. Allen R.C., 1984; Gillegnon–Brach J., 1992; Baughn D., et all, 1992.
7. Weinreb R., van Buskirk E., Cherniack R., Drahe M. Long term betaxolol therapy in glaucoma patients with pulmonary discase. Am.J.Ophthalmol. 1988; 106: 162–167.
8. Martin X. Glaucoma Therapy. 1996 ed. Hogrefe, Harber p. 49–59.