on the background of severe somatic diseases
N.K. Polyanskaya
Voronezh Regional Clinical Ophthalmologic Hospital
Purpose: to evaluate the efficacy of various methods of treatment in patients with corneal ulcers.
Materials and methods: 38 patients with various etiologies of corneal ulcers were treated. In 28 patients we used combination of conservative treatment and biologic covering of cornea with conjunctiva (2 patients), alloplasty (1 patient) and amnion covering ( 25 patients).
Results: Combined treatment turned out to be more effective in comparison with conservative treatment. Only in 1 patient enucleation of the eye was performed after combined treatment versus 2 enucleations and 2 eviscerations after conservative treatment.
Conclusion: In patients with corneal ulcer and somatic diseases it’s recommended to use combination of conservative and surgical treatment.
Пациенты с язвой роговицы заслуживают особого внимания. О распространенности данного заболевания можно судить по разным источникам. По данным одних авторов [6], она составляет 27,6% как первичная и 30,2% как вторичная инфекция роговицы; по другим данным [11], бактериальная язва составила 47,3% всей воспалительной патологии роговицы. В 17% исход гнойной язвы – энуклеация в связи с безуспешностью лечения [4].
Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. [3] выделяют инфекционные и асептические (стерильные) язвы роговицы. Последние представляют большой научный и практический интерес, так как встречаются реже, протекают довольно длительно бессимптомно, если дефект локализуется в парацентральной зоне. По данным тех же авторов, к этиологическим факторам стерильных язв относятся: синдром «сухого глаза»; нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции); кератопатия из–за неполного смыкания век (при параличе VІІ пары черепных нервов); при аутоиммунных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите).
До сих пор однозначно не решен вопрос о сроках консервативного лечения и выбора хирургических методов лечения при различной патологии роговицы с изъявлением, особенно на фоне тяжелой сопутствующей патологии (суб– и декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз с выраженной эндокринной офтальмопатией, гормонозависимые ревматоидный полиартрит и бронхиальная астма, состояния после острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, черепно–мозговой травмы), когда на первом месте стоит вопрос жизни больного, но состояние глаза вызывает выраженный болевой синдром, приводит к потере зрения.
У такой категории больных особого внимания заслуживает методика лечебного покрытия роговицы амнионом. Этот метод успешно внедрен в практику Воронежской Областной клинической больницы (ВОКОБ). Амниотическая оболочка применяется в офтальмологии с 40–х годов прошлого столетия и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств. В настоящее время ее широко используют для лечения заболеваний роговицы [1,5,9,10,12,13,16–18]. Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими воспалительными, трофическими заболеваниями и травмами роговицы [2,7,14,15].
Есть мнение, что раннее проведение сквозной пересадки роговицы при торпидно протекающих гнойных язвах и дегенеративно–дистрофических процессах роговицы позволяет не только сохранить глаз как орган, но и не потерять зрение [8], но далеко не в каждом лечебном учреждении офтальмологического профиля выполняются операции по замене патологически измененной роговицы из–за отсутствия глазного банка тканей, отвечающего современным критериям безопасности в системе донор–реципиент. Большее распространение получила лечебная кератопластика с использованием консервированной конъюнктивы, амниона и других пластических материалов длительного хранения.
Материалы и методы
За последние 5 лет под наблюдением находилось более 200 пациентов с язвами роговицы, находящихся на стационарном лечении в ВОКОБ, из них у 38 больных выбор тактики и методов лечения повреждений роговицы вызывал трудности из–за тяжелой соматической патологии и общего состояния пациентов. Возраст больных варьировал от 30 до 82 лет, из них – 15 мужчин и 23 женщины. У 12 пациентов имелась угроза перфорации (десцеметоцеле), у 6 произошла перфорация роговицы с выпадением оболочек.
Сахарным диабетом страдали 14 больных в стадии суб– и декомпенсации, у 7 пациентов был парез или паралич VІІ пары черепно–мозговых нервов, у 5 больных – тяжелый ревматоидный гормонозависимый полиартрит, у 5 пациентов диагностирован ганглионеврит V пары черепно–мозговых нервов, четыре пациента страдали гормонозависимой бронхиальной астмой, два пациента были с эндокринной офтальмопатией на фоне тиреотоксикоза, одна пациентка госпитализирована с тяжелой хронической почечной недостаточностью (более 5 лет на гемодиализе). Надо отметить, что почти у половины (17) пациентов отмечалось пальпаторно повышенное внутриглазное давление, но только в 10 случаях диагноз глаукома был установлен ранее (табл. 1).
Надо отметить, что из 9 пациентов, постоянно принимающих кортикостероидные препараты, у 5 больных была экстракция катаракты в течение месяца предшествующего началу заболевания. У пациентов с эндокринной офтальмопатией мы наблюдали неполное смыкание век, двухсторонние изменения в роговице различной интенсивности.
Всем пациентам проводились стандартные клинические и лабораторные исследования, консультации эндокринолога, кардиолога, невролога.
Десять пациентов (26,3 %) получали только консервативное лечение, включающее местное и общее применение репарантов, антисептиков и антибиотиков, гипотензивных препаратов по показаниям, витаминов, дезинтоксикационную терапию. 28 больным наряду с консервативными методами лечения использовали лечебное покрытие роговицы: конъюнктивой (у двух больных), аллоплантом (у одного пациента с блефароррафией) и амнионом (у 25 пациентов).
Лечебное покрытие роговицы силиковысушенным амнионом заключается в выкраивании лоскута силиковысушенной амниотической мембраны округлой формы, превышающего диаметр роговицы на 5–6 мм и фиксацией его к эписклере узловыми или обвивными швами. Есть модификация с дополнительной фиксацией МКЛ.
В ВОКОБ разработан новый метод – бесшовное лечебное покрытие роговицы амнионом с фиксацией вискоэластиком и мягкой контактной линзой (МКЛ) (Полянская Н.К., Щербаков С.Я., заявка на патент № 2006132602 от 11.09.2006). Техника заключается в следующем: на внутреннюю поверхность МКЛ наносится вискоэластик 0,2 мл, сверху выкроенный по диаметру линзы силиковысушенный амнион, который расправляется шпателем по всей поверхности линзы. МКЛ с амнионом (фиксированным вискоэластиком) помещается на поврежденную роговицу. Через 6–7 дней линза удаляется. Процедура занимает 1–2 минуты.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов лечение имело в первую очередь органосохранную цель, затем купирование болевого синдрома. У 33 пациентов из 38 в результате лечения наступило улучшение состояния глаза, двум пациентам с перфорацией рекомендована сквозная кератопластика, которая была проведена планово в МНТК «Микрохирургии глаза» г.Москвы.
Консервативное лечение оказалось менее эффективным и завершилось органоуносящими операциями (эвисцерация произведена у двух больных, энуклеация – у двух пациентов). У трех больных была терминальная болящая глаукома.
Предложенное лечение имело лучшие результаты. Энуклеация произведена только у одного больного.
Оценка улучшения остроты зрения у данной категории больных лишена объективности, т.к. во многом определена локализацией патологического процесса по отношению к оптической зоне роговицы и состоянием сетчатки, зрительного нерва. Тем не менее у 20 пациентов (52,6%) острота зрения повысилась от 0,01 до 0,5.
Отмечалась хорошая переносимость всех методов покрытия роговицы, но при выраженной соматической патологии любой хирургический метод лечения сопряжен с опасностью интра– и послеоперационных осложнений, которых позволяет избежать бесшовное покрытие роговицы амнионом. Субъективно пациенты отмечали легкость и безболезненность манипуляции.
Заключение
В лечении язв роговицы у больных с сопутствующей соматической патологией необходимо предусматривать различные методы консервативного и хирургического лечения с органосохранной целью. Эффективность применения амниона при язвах роговицы, (особенно иммунных) не вызывает сомнений, является современным и достаточно щадящим способом лечения по сравнению с кератопластикой. Тем не менее для снижения риска интра– и послеоперационных осложнений наиболее целесообразным является способ бесшовной фиксации амниона с помощью МКЛ и вискоэластика.
Статья принята в печать 14 декабря 2006 г.
Литература
1. Беляева О. Б. Материалы науч.–практ. конф. офтальмологов « Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз» – Красноярск, 1996. – Cтр. 114–116.
2. Волова Л.Т., Золотарев А.В., Россинская В.В., Милюдин Е.С., Ахмерова Ю.М. Сб. тр. науч.–практ. конф. «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии». – Москва, 2005. – Стр.14 – 17.
3. Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. Секреты офтальмологии. Перев. с англ. Под ред. Ю.С.Астахова. – Москва, «Медпресс–информ». – 2005. – 462с.
4. Иванов Д.В. Матер. науч.–практ. конф. «Актуальные вопросы офтальмологии», часть ІІ. – Москва, 2000. – Стр. 24 – 26.
5. Каспаров А. А., Труфанов С. В. // Вестник офтальмологии, 2001. том 117. N 3. Cтр. 45–47.
6. Майчук Ю.Ф. Материалы науч. – практ. конф. «Актуальные вопросы Воспалительных заболеваний глаз». – Москва, 2001. – Стр. 7 – 17.
7. Милюдин Е.С. Cб. трудов научно–практической конференция «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». – Москва, 2004. –Стр.473 – 479.
8. Слонимский А.Ю. Материалы науч. – практ. конф. «Актуальные вопросы Воспалительных заболеваний глаз». – Москва, 2001. – Стр. 349 – 351.
9. Труфанов С.В. Использование консервированной амниотической оболочки человека в реконструктивно–восстановительной хирургии глаза. Автореф диссЕ канд. мед. наук. М.: 2004; – 24 стр.
10. Федорова Е.А. Применение лиофилизированной амниотической оболочки в лечении воспалительных заболеваний роговицы. Автореф диссЕ канд. мед. наук. М.: 2004; – 24 стр.
11. Шаимова В.А. Тез. докл. регион. науч.–практ. конф. «Актуальные проблемы клинической офтальмологии». – Челябинск. – 1999. – Стр. 104 – 106.
12. Rodriguez–Ares M.T., Tourino R., Lopez–Valladares M.J., Gude F. Cornea. 2004 Aug;23(6):577–83.
13. Su W.Y., Chang S.W., Huang S.F. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003 Mar–Apr;34(2):140–4.
14. Zolotaryov A.V., Miljudin E.S., Volova L.T. 12th International congress of the European Association of Tissue Banking. Brugge, Belgium, 2003. –P.76–77.
15. Miljudin E.S, Zolotaryov A.V., Volova L.T., Ahmerova U.M. U.M. Cell and Tissue Banking 5:271–275, 2004.
16. Kruse F.E., Rohrschneider K., Volcker H.E. Ophthalmologe. 1998 Feb;95(2):114–9.
17. Chen K.H., Hsu W.M., Liang C.K. Ophthalmology. 2004 Apr;111(4):792.
18. Heinz C., Eckstein A., Steuhl K.P., Meller D. Cornea. 2004 Jul;23(5):524–6.
