and eye health condition (Literary review)
L.M. Balashova
Russian State Medical University of Roszdrav, Moscow
Authors discuss the problem of usage of food additions in prophylaxis of visual impairment, caused by age-related degenerative diseases (cataract and age-related macular degeneration).

Важность витаминов и микроэлементов для здоровья глаз известна давно. Необходимость приема достаточного количества витамина А для профилактики ксерофтальмии и куриной слепоты (особенно в эндемичных регионах) известна уже несколько десятков лет. В последнее время интересы исследователей направлены на возможность применения биологически активных добавок (БАД) для профилактики нарушений остроты зрения, вызванных возрастными дегенеративными заболеваниями, такими как катаракта и возрастная макулярная дегенерация [11].
Положительный эффект применения БАД может иметь серьезное значение для здравоохранения в целом. Результаты «Исследования возрастных заболеваний глаза» (AREDS, Age–Related Eye Disease Study) свидетельствуют о том, что применение БАД — один из наиболее перспективных методов лечения терминальной стадии старческой дегенерации желтого пятна — основной причины слепоты у пожилых людей в развитых странах [2]. Изучается возможность применения БАД для профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии — главной причины слепоты среди лиц трудоспособного возраста. Кроме того, некоторые исследования свидетельствуют о том, что БАД могут замедлять развитие катаракты, которая поражает более половины населения старше 75 лет. Это особенно важно, учитывая высокую стоимость хирургического лечения катаракты, на которое тратится более 10% всего бюджета здравоохранения в развитых странах. Поскольку распространенность возрастных заболеваний среди стареющего населения развитых стран растет, то потенциальные выгоды применения БАД для системы здравоохранения также увеличиваются. Однако уровень доказательности, поддерживающий эти выгоды, зависит от конкретного заболевания.
В данном обзоре представлены сведения по применению БАД для замедления прогрессирования заболеваний глаз у пациентов пожилого возраста. Применение добавок для лечения редких врожденных дегенеративных заболеваний сетчатки не рассматривались в связи с небольшой распространённостью этой проблемы.
Эпидемиологические исследования
Показано, что выраженный дефицит витаминов и минералов вызывает развитие катаракты или дисфункции сетчатки у экспериментальных животных [3,16]. У людей результаты эпидемиологических исследований, связанные с влиянием витаминов и минералов на развитие возрастных дегенеративных заболеваний, следует отличать от результатов, обусловленных развитием характерных, уникальных для человека заболеваний. В исследованиях, проведенных на больших репрезентативных популяциях, получены результаты, свидетельствующие о том, что изменение поступления витаминов и БАД сопровождается изменением риска развития основных заболеваний глаз, сопоставимым с рекомендуемыми изменениями образа жизни (такими как прекращение курения, лечение гипертензии, снижение массы тела и др.). Результаты наблюдательных исследований и клинических испытаний представлены ниже.
Поливитамины
В поливитаминах обычно содержатся все необходимые, получаемые с пищей витамины и минералы в дозе, удовлетворяющей потребностям практически всех здоровых людей. Эта доза должна соответствовать рекомендуемым нормам потребления для лиц конкретного возраста и пола. Однако рекомендуемые значения могут не соответствовать потребностям конкретного пациента, вызванным определенным заболеванием.
Исследования, проведенные на 8 различных популяциях, свидетельствуют о более низкой частоте развития катаракты или экстракции катаракты у лиц, принимавших поливитамины, по сравнению лишь с 2 исследованиями, в которых подобные результаты не получены. Однако рандомизированные контролируемые клинические испытания в этой области отсутствуют. Возможно, что более низкая частота возникновения катаракты у лиц, принимавших поливитамины, полученная в наблюдательных исследованиях, связана с другими аспектами здорового образа жизни этих пациентов [12,17].
Возможно, что мы никогда не сможем ответить на вопрос об эффективности применения поливитаминов для профилактики катаракты на основании данных клинических испытаний. Если поливитамины действительно снижают риск, как это утверждается в наблюдательных исследованиях, то может понадобиться проведение многолетних клинических испытаний продолжительностью до 10 лет.
В настоящее время имеется несколько клинических испытаний применения поливитаминов. В одном из них изучалось влияние 5–летнего приема поливитаминов на развитие распространенной катаракты среди населения Китая, получающего недостаточное питание [23]. Распространенная катаракта развивалась реже среди получавших поливитамины лиц в возрасте 65–74 года (для лиц в возрасте 45–64 года такие данные не получены). Результаты этого 5–летнего исследования говорят о наличии краткосрочных эффектов. Рассмотрение этих результатов в сочетании с данными наблюдательных исследований, в которых снижение риска было связано только долгосрочным приемом добавок, свидетельствует о том, что краткосрочные эффекты могут ограничиваться только популяцией со сниженным питанием. Если влияние витаминов на развитие катаракты связано с их многолетним приемом либо ограничивается людьми со сниженным питанием, то возможные положительные эффекты поливитаминов вряд ли будут доказаны экспериментально. В другом исследовании, также выполненном в Китае, в той же возрастной группе было отмечено снижение распространённости ядерной катаракты на 44% при приёме рибофлавина и ниацина.
Обсуждаются возможные положительные эффекты витаминов С и Е [13,22].
В настоящее время в Италии на 1000 пациентах проводится 9–летнее рандомизированное, плацебо контролируемое клиническое испытание влияния дополнительного приема поливитаминов на развитие и прогрессирование катаракты [6]. Возможно, это исследование прольет свет на данную проблему. Также в течение следующих 5–10 лет будут получены результаты, проводимых в настоящее время проспективных наблюдательных исследований, которые предоставят информацию о том, обусловлено ли снижение риска развития катаракты непосредственно приемом поливитаминов или другими ассоциированными факторами образа жизни. Если у лиц, принадлежащих к различным сегментам популяции и постоянно принимающих поливитамины, выявляется устойчивое снижение риска развития катаракты, то вероятность связи положительного эффекта с другими, не выявленными факторами, минимальна.
Качественных доказательств того, что применение поливитаминов замедляет развитие и прогрессирование старческой дегенерации желтого пятна пока нет, несмотря на исследования, проведенные на нескольких популяциях [7]. Это может быть связано с тем, что прием поливитаминов обычно рекомендовали пациентам, у которых уже появились признаки старческой дегенерации желтого пятна. Такое изменение приема поливитаминов (в зависимости от наличия симптомов заболевания) нарушает взаимосвязь долгосрочного применения биологически активных добавок с развитием возрастной макулопатии и затрудняет оценку протективного эффекта. Этот неконтролируемый шум, присущий каждому эпидемиологическому исследованию, подавляет любые небольшие положительные эффекты. По–прежнему считается, что поливитамины обеспечивают адекватное поступление ряда нутриентов, необходимых для нормальной работы сетчатки и ее пигментного эпителия. Однако доказательство благоприятного эффекта резко затрудняется из–за того, что многие люди, особенно с семейным анамнезом ранней старческой дегенерации желтого пятна, часто самостоятельно принимают поливитаминные добавки.
Антиоксиданты
Имеются качественные доказательства влияния оксидативного стресса на развитие катаракты и дегенеративных изменений сетчатки [27]. Многие БАД, содержащие повышенное количество антиоксидантов, таких как витамин С (аскорбиновая кислота), витамин Е, каротиноиды и цинк, позиционируются как средства для профилактики возрастных заболеваний глаз [5,10]. Содержание других нутриентов в этих добавках в 2–10 раз превосходит рекомендуемые потребности. Селен, высокие дозы которого вызывают развитие катаракты, содержится в низкой концентрации.
Имеются данные, свидетельствующие о положительном эффекте высоких доз антиоксидантных добавок в отсрочке и профилактике развития катаракты, однако общий уровень их доказательности невысок. В двух больших клинических испытаниях высокие дозы антиоксидантов не приводили к отсрочке развития катаракты в течение 6 лет [1,26]. Однако в одном небольшом испытании (158 человек, участвовавших в исследовании в течение 3 лет) антиоксидантные добавки позволили отсрочить развитие раннего помутнения хрусталика [8]. В последнем испытании уровень антиоксидантов в крови у пациентов, получавших добавки, был выше, а в контрольной группе — ниже, чем в исследовании AREDS [1], что может объяснить различия в результатах. Однако для подтверждения результатов этого исследования важно исключить возможность влияния особенностей планирования исследования и изучаемой популяции на получение данных, отличных от других испытаний. Несмотря на то, что это испытание и результаты некоторых наблюдательных исследований свидетельствуют о снижении частоты помутнения хрусталика у лиц, принимающих антиоксиданты, они не продемонстрировали эффекта, превосходящего действие основных поливитаминов.
В отличие от катаракты, положительный эффект антиоксидантных добавок у лиц со старческой дегенерацией желтого пятна продемонстрирован в крупном рандомизированном клиническом испытании [2]. В иссле­довании AREDS применение высоких доз специфической антиоксидантной добавки, содержащей аскорбиновую кислоту (500 мг), витамин Е (400 МЕ), бета–каротин (15 мг) в сочетании с высокой дозой цинка (80 мг в виде цинка оксида) и 2 мг меди в виде оксида меди сопровождалось 28% снижением частоты клинического прогрессирования старческой дегенерации желтого пятна до терминальной стадии (как неоваскулярной дегенерации желтого пятна сетчатки, так и географической атрофии) у пациентов с промежуточной или поздней стадией этого заболевания (?1 друзы на ?125 мкм). Положи­тельный эффект не зарегистрирован у пациентов с ранними стадиями старческой макулопатии (1 друза < чем на 125 мкм или пигментные патологические изменения без друз). Продолжительность и объем AREDS были недостаточными для выявления потенциального положительного эффекта у лиц с ранней старческой дегенерацией желтого пятна. Однако в недавно проведенном клиническом испытании высоких доз витамина Е (500 МЕ) [25] или витамина Е (50 МЕ) и/или бета–каротина (20 мг) [24], положительного эффекта в популяции с легкими проявлениями или вовсе без симптомов старческой макулопатии не обнаружено. Как следует трактовать результаты AREDS с позиций практикующего врача? Здоровье людей, участвующих в этом исследовании, было лучше, чем в средней популяции, а смертность в 2 раза ниже. Благо­приятные эффекты могут быть даже выше в популяции с худшим состоянием здоровья. При получении результатов долгосрочных проспективных когортных исследований, которые в целом представляют более широкую популяцию, мы сможем лучше оценить значение этой терапии и спрогнозировать потенциальный эффект у лиц со старческой дегенерацией желтого пятна.
У врачей иногда спрашивают, эффективно ли применение высоких доз антиоксидантов, изученных в AREDS, у пациентов с семейным анамнезом макулопатии. В настоящее время нет никаких доказательств, поддерживающих применение этих препаратов. Считается, что антиоксиданты повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают частоту офтальмологических и других осложнений диабета. Несмотря на наличие убедительных экспериментальных и клинических доказательств высокого уровня оксидативного стресса при сахарном диабете и его существенную роль в развитии осложнений, доказательств протективного эффекта антиоксидантов не продемонстрировано даже в крупномасштабных проспективных когортных исследованиях или клинических испытаниях.
Кроме того, в 3 наблюдательных исследованиях не подтверждено снижение риска распространенной ретинопатии среди лиц, страдающих сахарным диабетом и принимающих повышенное количество витамина С или Е как с пищей, так и со специальными добавками. Однако измененный характер питания пациентов с сахарным диабетом резко затрудняет выявление протективного эффекта в исследованиях с перекрестным дизайном. В одном из таких исследований, в котором в течение 6 лет проводился сбор данных о характере питания и приеме добавок, после чего делались фотографии сетчатки с последующим их анализом в «Исследовании риска атеросклероза в сообществах» (Atherosclerosis Risk in Communities Study), применение добавок, содержащих аскорбиновую кислоту или витамин Е, в течение 3 лет сопровождалось снижением риска ретинопатии. Однако в связи с общим отрицательным характером эпидемиологических данных, в настоящее время роль антиоксидантных добавок в замедлении или профилактике диабетической ретинопатии не известна. Для лучшего понимания потенциальных эффектов необходимо проведение проспективных исследований и клинических испытаний [20].
Роль цинка
Концентрация цинка в пигментном эпителии сетчатки значительно выше, чем в других тканях. Являясь кофактором ферментов антиоксидантной защиты или других ферментов, необходимых для нормального функционирования клеток пигментного эпителия сетчатки, он защищает глаза от возрастных дегенеративных изменений. Также цинк оказывает противовоспалительное действие. Счита­ется, что воспаление играет определенную роль в патогенезе старческой дегенерации желтого пятна.
В AREDS показано, что применение добавок с высоким содержанием цинка (80 мг/день, что в 5–10 раз превосходит рекомендуемую потребность у мужчин и женщин) в сочетании с антиоксидантами сопровождалось снижением риска прогрессирования старческой дегенерации желтого пятна до поздней стадии среди пациентов, у которых обнаруживалось значительной количество друз [2]. Это количество цинка превосходит рекомендованную верхнюю границу переносимости его приема. В этом исследовании цинк содержался в виде оксидной соли. В связи с различной биодоступностью других солей цинка (таких как цинка глюконат или цинка сульфат), входящих в состав разных добавок, их эффективная и безопасная дозировка может существенно отличаться. Положитель­ный эффект цинка не отличался от эффекта одних антиоксидантов или их комбинации с цинком. Наблюдательные исследования, проведенные в некоторых популяциях, также подтверждают возможность снижения риска определенных типов ранней стадии старческой макулопатии среди лиц, принимающих высокие дозы цинка [15], при этом в других популяциях подобные результаты не подтверждены [12]. Таким образом, полученные доказательства преимущественно свидетельствуют о том, что применение добавок цинка снижает прогрессирование возрастной макулопатии у пациентов с промежуточными стадиями заболевания, в то время как влияние на ранних стадиях остается неизвестным.
Лютеин и зеаксантин
В последнее время все больше внимания уделяется компонентам питания, не относящимся к эссенциальным нутриентам, но способным оказывать положительные эффекты на состояние здоровья человека. Изучается потенциальная роль растительных пигментов лютеина и его изомера зеаксантина в замедлении развития возрастная макулярная дегенерация. Эти растительные пигменты относятся к семейству каротиноидов, подобных бета–ка­ро­тину, однако за исключением бета–каротина из них не образуется витамин А. Их значение для глаз основывается на том, что это единственные каротиноиды, содержащиеся в глазах, в отличие от остальных тканей организма. Цен­ность, вероятно, обусловлена их способностью поглощать синий свет, антиоксидантной активностью или и тем и другим. Дока­зательства свидетельствуют о том, что лютеин и зеаксантин снижают риск развития у пожилых людей двух основных заболеваний глаз — катаракты и дегенерации желтого пятна. Однако существующие в настоящее время доказательства далеки от окончательных. Существует множество моментов, все еще нуждающихся в проверке. Также не установлена возможность применения лютеина и/или зеаксантина для улучшения зрения или замедления прогрессирования в том случае, если указанные заболевания уже развились [18].
Наблюдательное исследование «Каротиноиды при возрастных заболеваниях глаз» (CAREDS, Carotenoids in Age–Related Eye Disease) продемонстрировало, что диета, богатая лютеином и зеаксантином, может защищать женщин моложе 75 лет от умеренно выраженной возрастной макулярной дегенерации [19]. Популяционное исследование Pathologies Oculaires Liees (POLA) также свидетельствует о наличии протективных эффектов ксантофиллинов в отношении возрастном макулярной дегенерации и катаракты [9].
Растительные экстракты
Во многих странах для улучшения зрения с давних времен применяются различные растения. Сегодня множество растительных добавок присутствует на прилавках аптек наравне с традиционными смесями нутриентов, необходимых для глаз. Некоторые препараты содержат комбинацию высоких доз антиоксидантов с растительными ингредиентами.
Одним из таких растений является черника — ягодное растение, произрастающее в Европе, Азии и Северной Америке. Ягоды содержат антоцианиновые пигменты, которые придают им характерный цвет, флавоноиды и множество других феноловых компонентов. Популяр­ность черники в Японии и Корее связана с ее способностью улучшать ночное зрение, что может быть связано с каротиноидами, обладающими активностью витамина А, или независимым влиянием антоцианина, эффективность которого доказана в ряде ограниченных небольших исследований [4]. Эффективность и безопасность подобных растительных биологических добавок активно обсуждается в маркетинговой литературе.
Выводы и практические рекомендации [14,21]
Профилактика терминальной стадии
старческой дегенерации желтого пятна
Современные данные поддерживают положительный эффект применения специфических биологически активных добавок, содержащих 500 мг аскорбиновой кислоты, 400 МЕ витамина Е и 80 мг цинка с 2 мг меди, и бета–каро­тин (25000 МЕ) для замедления прогрессирования терминальной стадии старческой дегенерации желтого пятна у пациентов с промежуточной стадией этого заболевания. Краткосрочная безопасность этого препарата продемонстрирована на участвовавших в этом испытании людях, состояние здоровья которых было выше, чем в среднем в популяции. Долго­срочная безопасность неизвестна. По этим причинам сделан ряд предостерегающих замечаний. Пациенты с повышенным риском развития осложнений должны находиться под наблюдением врача. К ним относятся:
1) пациенты с сахарным диабетом (в связи с нарушением толерантности к глюкозе, вызываемым приемом цинка);
2) пациенты, принимающие ацетилсалициловую кислоту или имеющие повышенную кровоточивость и ломкость сосудов в анамнезе (существуют доказательства повышения кровоточивости в результате приема высоких доз витамина Е);
3) пациенты, принимающие статины с целью снижения уровня липидов в крови (в связи с высоким содержанием витамина Е эта биологическая добавка способна снижать уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и нарушать снижение уровня холестерина под действием статинов).
Курильщикам необходимо советовать принимать препараты, не содержащие бета–каротин. Следует прекращать прием других биологических добавок, содержащих эти нутриенты, за исключением поливитаминов, дозы которых соответствуют рекомендуемым нормам потребления. В связи с возможным положительным эффектом пищевых компонентов, не содержащихся в биологически активных добавках, эффективность которых пока полностью не установлена (например, растительных пигментов лютеина и зеаксантина, а также витамина Е), необходимо рекомендовать пациентам следовать рекомендациям по здоровому питанию.
Профилактика раннего развития старческой
дегенерации желтого пятна и диабетической ретинопатии
Употребление достаточного количества нутриентов и других пищевых компонентов здоровой диеты является наилучшим и безопасным способом профилактики старческой дегенерации желтого тела, обусловленной нехваткой определенных нутриентов. Если пациент решил принимать биологические добавки, то целесообразно:
1) принимать поливитамины или комбинированные добавки, уровень нутриентов, в которых соответствует рекомендуемым нормам потребления и не превышает предельно допустимые границы;
2) путем отказа от употребления чрезмерного количества витамина А, в результате приема добавок, содержащих витамин А в виде бета–каротена, а не заранее изготовленного ретинола, а также путем отказа от употребления обогащенных витаминами злаков, диеты с высоким содержанием витамина А (мясо, молоко) и жидких добавок – заменителей пищи.
Профилактика старческой катаракты
Прием поливитаминов может замедлять развитие старческой катаракты, но поскольку это не доказано, то пациент должен принимать поливитамины, основываясь на общих, положительных для здоровья эффектах (обеспечение суточной потребности в нутриентах при невозможности следовать здоровой диете), либо дополнительных рисках (вероятность перелома шейки бедра повышается при повышенном употреблении витамина А из всех источников). Диета, отвечающая клиническим рекомендациям по здоровому питанию (табл. 1), является самым безопасным способом достаточного получения всех необходимых нутриентов, а также имеет дополнительный положительный эффект в виде поступления неэссенциальных компонентов, таких как лютеин и зеаксантин, которые также могут снижать риск развития катаракты.

Литература
1. A randomized, placebo–controlled, clinical trial of high–dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age–related cataract and vision loss: AREDS report No. 9. // Arch Ophthalmol. 2001;119:1439–1452.
2. Age–Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo–controlled, clinical trial of high–dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age–related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. // Arch Ophthalmol. 2001;119:1417–1436.
3. Bunce GE, Kinoshita J, Horwitz J. Nutritional factors in cataract. // Annu Rev Nutr. 1990;10:233–254.
4. Camire M. Bilberries and Blueberries as Functional Foods and Nutraceuticals. / Lancaster, Pa:Technomic Publishing Co Inc; 2000.
5. Coleman H, Chew E. Nutritional supplementation in age–related macular degeneration. // Curr Opin Ophthalmol. 2007 May;18(3): 220–3.
6. CTNS Study Group. The Italian–American Clinical Trial of Nutritional Supplements and Age–Related Cataract (CTNS): design implications. CTNS report no. 1. // Control Clin Trials. 2003 Dec;24(6):815–29.
7. Christen WG, Ajani UA, Glynn RJ, et al. Prospective cohort study of antioxidant vitamin supplement use and the risk of age–related maculopathy. // Am J Epidemiol. 1999;149:476–484.
8. Chylack LT Jr, Brown NP, Bron A, et al. The Roche European American Cataract Trial (REACT): a randomized clinical trial to investigate the efficacy of an oral antioxidant micronutrient mixture to slow progression of age–related cataract. // Ophthalmic Epidemiol 2002;9:49–80.
9. Delcourt C, Carriere I, Delage M, et al, POL A Study Group. Plasma lutein and zeaxanthin and other carotenoids as modifiable risk factors for age–related maculopathy and cataract: the POLA Study. // Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:2329–2335.
10. Evans JR. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age related macular degeneration. // Cochrane Database of Syst Rev 2006; (2):CD000254.
11. Jones AA. Age related macular degeneration—should your patients be taking additional supplements? // Aust Fam Physician. 2007 Dec;36(12):1026–8.
12. Kuzniarz M, Mitchell P, Cumming RG, Flood VM. Use of vitamin supplements and cataract: the Blue Mountains Eye Study. // Am J Ophthalmol. 2001; 132:19–26.
13. Leske MC, Chylack LT Jr, He Q, et al. Antioxidant vitamins and nuclear opacities: the longitudinal study of cataract. // Ophthalmology 1998;105:831–6.
14. Mares JA, La Rowe TL, Blodi BA. Doctor, what vitamins should I take for my eyes? // Arch Ophthalmol. 2004 Apr;122(4):628–35.
15. Mares–Perlman JA, Heuberger RH, Gruber M, et al. Relationship of zinc to age–related maculopathy in the Third National Health and Nutritional Examination Survery [ARVO abstract]. // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:S120.
16. Mares–Perlman JA, Klein R. Diet and age–related macular degeneration. In: Taylor A, ed. Nutritional and Environmental Influences on the Eye. / Boca Raton, Fla: CRC Press; 1999:181–214.
17. Mares–Perlman JA, Lyle BJ, Klein R, et al. Vitamin supplement use and incident cataracts in a population–based study. // Arch Ophthalmol. 2000; 118:1556–1563.
18. Mares–Perlman JA, Millen AE, Ficek TL, Hankinson SE. The body of evidence to support a protective role for lutein and zeaxanthin in delaying chronic disease: overview. // J Nutr. 2002;132 (suppl):518S–524S.
19. Moeller SM, Parekh N, Tinker L, et al, CAREDS Research Study Group. Associations between intermediate age–related macular degeneration and lutein and zeaxanthin in the Carotenoids in Age–related Eye Disease Study (CAREDS): ancillary study of the Women’s Health Initiative. // Arch Ophthalmol 2006; 124:1151–1162.
20. Rosen P, Nawroth PP, King G, Moller W, Tritschler HJ, Packer L. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications: a summary of a Congress Series sponsored by UNESCO–MCBN, the American Diabetes Association and the German Diabetes Society. // Diabetes Metab Res Rev. 2001;17:189–212.
Seddon JM. Multivitamin–multimineral supplements and eye disease: age–related macular degeneration and cataract. // Am J Clin Nutr. 2007 Jan;85(1):304S–307S.
Seddon JM, Christen WG, Manson JE, et al. The use of vitamin supplements and the risk of cataract among US male physicians. // Am J Public Health 1994;84:788 –92.
Sperduto RD, Hu TS, Milton RC, et al. The Linxian cataract studies: two nutrition intervention trials. // Arch Ophthalmol. 1993;111:1246–1253.
21. Taylor HR, Tikellis G, Robman LD, McCarty CA, McNeil JJ. Vitamin E supplementation and macular degeneration: randomised controlled trial. // BMJ. 2002;325:11.
22. Teikari JM, Laatikainen L, Virtamo J, et al. Sixyear supplementation with alpha–tocopherol and beta–carotene and age–related maculopathy. // Acta Ophthalmol Scand. 1998;76:224–229.
23. Teikari JM, Rautalahti M, Haukka J, et al. Incidence of cataract operations in Finnish male smokers unaffected by alpha–tocopherol or beta carotene supplements. // J Epidemiol Community Health 1998;52:468–72.
24. van Leeuwen R, Boekhoorn S, Vingerling JR, et al. Dietary intake of antioxidants and risk of age–related macular degeneration. // JAMA 2005; 294:3101–3107.