Методы: пациенты с ХОБЛ были разделены на две группы. Группу I составили пациенты, получавшие медикаментозное лечение β–адреноблокаторами в виде монотерапии или в составе фиксированных и нефиксированных комбинаций. В группу II вошли пациенты, у которых в лечении глаукомы β–адреноблокаторы не применялись.
В обеих группах для оценки респираторных функций проведена спирография по общепринятой методике. Показатели спирограммы оценивались в момент постановки диагноза, а также через 2 мес. после начала лечения ХОБЛ и отмены β–адреноблокаторов в группе I.
Результаты: по итогам опроса был отобран и направлен на консультацию к пульмонологу 221 пациент (36,8% от общего количества пациентов). У 81 пациента (36,7% от числа направленных, 13,5% от общего количества пациентов) на консультации пульмонолога была впервые в жизни диагностирована ХОБЛ. Среди них 56 человек (69,1%) получали медикаментозное лечение β–адреноблокаторами в виде монотерапии или в составе фиксированных и нефиксированных комбинаций (группа I), и только у 25 (30,9%) в лечении глаукомы β–адреноблокаторы не применялись (группа II).
Абсолютные значения спирометрических показателей в бόльшей степени выросли у пациентов группы I по сравнению с пациентами группы II. Более значительный прирост объемных и скоростных показателей спирограммы в группе I может быть объяснен эффектом отмены β–адреноблокаторов.
Выводы: применение в лечении глаукомы β–адреноблокаторов достоверно ухудшает респираторные функции у пациентов с ХОБЛ.
Ключевые слова: ХОБЛ, бета–блокаторы, респираторные функции.
Abstract
Influence of local medicamental treatment of glaucoma
on respiratory functions of the patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD)
I.I. Shteiner
Regional Medical Center, Samara
Purpose: to evaluate the significance of COPD and respiratory side effects.
Methods: Patients with COPD were divided into 2 groups: I – treated with beta–blockers as monotherapy or in drug combinations, second one – without beta–blockers. Spirography was performed in both groups at the beginning of the study and in 2 months after treatment and cancellation of the beta–blockers in the first group.
Results: 221 patients were consulted by pulmonologist. In 81 of them (36,7%) COPD was first diagnosed. 56 patients (69,1%) were taking beta–blockers as monotherapy or in drug combinations and 25 (30,9%) patients didn’t use them.
Absolute spirometric indices raised to a greater extent in the first group. More evident increase of volume and speed indices in the first group could be caused by cancellation of beta–blockers.
Conclusion: Usage of beta–blockers reliably worsens respiratory functions in patients with COPD.
Key words: COPD, beta–blockers, respiratory functions
Современное медикаментозное лечение позволяет эффективно контролировать внутриглазное давление (ВГД) и является основным методом гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы. Большой выбор препаратов различных фармакологических групп позволяет врачу проявить гибкость в лечении пациента, выбрав для него препарат с учетом индивидуальной эффективности и переносимости. Однако, согласно недавно опубликованным результатам многоцентрового открытого ретроспективного исследования, в реальной клинической практике основой медикаментозного лечения глаукомы независимо от стадии болезни являются β–адреноблокаторы. Так, на старте лечения β–адреноблокаторы были препаратами выбора в 67,34% случаев в виде монотерапии и в 13,04% случаев – в виде фиксированных комбинаций [2].
Известно, что как системно, так и местно применяемые β–адреноблокаторы имеют в числе многих побочных эффектов влияние на респираторные функции и могут существенно ухудшать течение и прогноз легочных заболеваний [1,5,10,12,13]. Также известно, что хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагностируется, как правило, лишь на стадии поздних осложнений, что является как российской, так и общемировой проблемой [3].
Вследствие низкого уровня диагностики ХОБЛ врач– офтальмолог, планирующий лечение, имеет дело с пациентом, не знающим о наличии у него хронического заболевания, без установленного диагноза и адекватного лечения. Частота побочных эффектов гипотензивных препаратов недооценивается не только офтальмологами, но и пациентами, которые могут не связывать ухудшение общего состояния с применением глазных капель и не сообщать врачу о тревожных симптомах. При этом побочные эффекты могут возникать как сразу при назначении, так и позже, в течение месяцев и даже лет, после кумуляции определенного количества препарата [6–9,11].
Целью работы стало оценить удельный вес ХОБЛ среди наших пациентов и значимость респираторных побочных эффектов медикаментозного лечения.
Материалы и методы. У пациентов с открытоугольной глаукомой по специально разработанной методике, с помощью двухуровневого опросника [4] был проведен скрининг на выявление хронической обструктивной патологии легких. Положительные результаты скрининга явились основанием для консультации пульмонолога. Дальнейшие исследования выполнялись у пациентов с подтвержденной пульмонологом ХОБЛ. Для оценки возможного влияния местной медикаментозной терапии глаукомы на состояние респираторных функций пациенты с ХОБЛ были разделены на две группы. 1–ю группу составили пациенты, получавшие медикаментозное лечение β–адреноблокаторами в виде монотерапии или в составе фиксированных и нефиксированных комбинаций. Во 2–ю группу вошли пациенты, у которых для лечения глаукомы β–адреноблокаторы не применялись.
В обеих группах клинического наблюдения для оценки респираторных функций проведена спирография по общепринятой методике. Определялись объемные показатели (жизненная емкость легких (VC), форсированная жизненная емкость легких (FVC)) и потоковые (скоростные) показатели (объем форсированного выдоха за 1 сек. (FЕC1), индекс Тиффно (FЕC1/FVC), максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75, 50 и 25% форсированной жизненной емкости легких (МEF75, МEF50 и МEF25)). Объемные параметры являются важнейшими интегральными показателями функции внешнего дыхания и снижаются при уменьшении количества функционирующей легочной ткани любого генеза, а также за счет бронхиальной обструкции. Потоковые показатели характеризуют прохождение определенных объемов воздуха через бронхи различного уровня в единицу времени, и их снижение является характерным признаком бронхиальной обструкции.
Показатели спирограммы оценивались в момент постановки диагноза, а также через 2 мес. после начала лечения ХОБЛ и отмены β–адреноблокаторов в 1–й группе. Для оценки полученных результатов использовался U–критерий Манна–Уитни, позволяющий выявлять статистически значимые различия в значении параметра даже между малыми выборками.
Результаты и обсуждение
На вопросы анкеты было предложено ответить 600 пациентам с глаукомой (600 последовательных обращений). По результатам опроса был отобран и направлен на консультацию к пульмонологу 221 пациент (36,8% из общего количества пациентов). При этом на вопрос: «Ставился ли Вам ранее диагноз «бронхиальная астма» или «хроническая обструктивная болезнь легких»?» положительно ответило только 14 пациентов (2,3% из общего количества пациентов) с диагнозом «бронхиальная астма». У 81 пациента (36,7% из числа направленных, 13,5% из общего количества пациентов) на консультации пульмонолога была впервые в жизни диагностирована ХОБЛ. Среди них 56 (69,1%) человек получали медикаментозное лечение β–адреноблокаторами в виде монотерапии или в составе фиксированных и нефиксированных комбинаций (1–я группа), и только у 25 (30,9%) в лечении глаукомы β–адреноблокаторы не применялись (2–я группа). Результаты спирографии пациентов исследуемых групп в динамике представлены в таблицах 1, 2.
Анализ результатов исходной спирографии показал, что диагностика ХОБЛ у наших пациентов не стала ранней: в обеих группах наблюдения были снижены как объемные, так и потоковые показатели. Угнетение функции внешнего дыхания в группе применяющих местные β–адреноблокаторы было бо́льшим, чем во 2–й группе, однако различия не достигли уровня статистической значимости. Это может быть связано как с относительно небольшим количеством наблюдений, так и с отсутствием стандартизации пациентов в исследуемых группах по степеням тяжести ХОБЛ.
Повторная (через 2 мес. после начала лечения) спирограмма в обеих группах показала увеличение всех рассматриваемых показателей в абсолютном выражении. Инициированное пульмонологом лечение позволило воздействовать на обратимый компонент бронхиальной обструкции, имеющийся при ХОБЛ, что улучшило не только скоростные, но и объемные показатели, оптимизировав спирометрическую картину в целом.
Вместе с тем абсолютные значения спирометрических показателей в бо́льшей степени выросли у пациентов 1–й группы по сравнению со 2–й. Использование U–критерия Манна–Уитни показало статистическую значимость разницы изменений всех рассматриваемых спирометрических показателей (р<0,05). Более значительный прирост объемных и скоростных показателей спирограммы в 1–й группе может быть объяснен эффектом отмены β–адреноблокаторов. Оказывая, помимо местного, системное воздействие, они способствовали дополнительному бронхоконстрикторному эффекту.
Выводы
1. При назначении медикаментозной терапии глаукомы следует учитывать возможность недиагностированной системной сопутствующей патологии.
2. Применение в лечении глаукомы β–адреноблокаторов достоверно ухудшает респираторные функции у пациентов с ХОБЛ.
3. Своевременное выявление недиагностированной хронической обструктивной патологии легких может помочь врачу–офтальмологу избежать ошибок в лечении, а пациенту – нежелательных побочных эффектов медикаментозной терапии глаукомы.
Литература
1. Егоров Е.А. Нежелательные явления гипотензивной терапии глаукомы //Клиническая офтальмология. 2007. Т. 8. № 4. С. 144–147.
2. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клинико–эпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (ч. 2) // Клиническая офтальмология. 2012. № 1. С. 19–22.
3. Синопальников А.И., Воробьев А.В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы // Пульмонология. 2007. № 6. С. 78–86.
4. Штейнер И.И. Скрининг хронической обструктивной патологии легких у пациентов с глаукомой (Удостоверение на рационализаторское предложение № 182 от 9.12.2011. Принято ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития к использованию РФ 21.12.2011).
5. Avorn J., Glynn R.J., Gurwitz J.H. et al. Adverse pulmonary effects of topical Beta blockers used in the treatment of glaucoma // J. Glaucoma. 1993. Vol. 2 (3). P. 158–165.
6. Bhatt R., Whittaker K.W., Appaswamy S. et al. Prospective survey of adverse reactions to topical antiglaucoma medications in a hospital population // Eye (Lond). 2005. Vol. 19 (4). Р. 392–395.
7. Connolly M.J. Obstructive airways disease: a hidden disability in the aged Age and Ageing. 1996. Vol. 25 (4). Р. 265–267.
8. Diggory P., Franks W. Glaucoma: systemic side effects of topical medical therapy – a common and under recognized problem // J. R. Soc. Med. 1994. Vol. 87 (10). Р. 575–576.
9. Han J.A., Frishman W.H., Wu Sun S. et al. Cardiovascular and respiratory considerations with pharmacotherapy of glaucoma and ocular hypertension // Cardiology in Review. 2008. Vol. 16 (2). Р. 95–108.
10. Passo M.S., Palmer E.A., Van Buskirk E.M. Plasma timolol in glaucoma patients // Ophthalmology. 1984. Vol. 91 (11). Р. 1361–1363.
11. Renwick D.S., Connolly M.J. Prevalence and treatment of chronic airways obstruction in adults over the age of 45 // Thorax. 1996. Vol. 51 (2). Р. 164–168.
12. Taniguchi T., Kitazawa Y. The potential systemic effect of topically applied betablockers in glaucoma therapy // Curr. Opin. Ophthalmol. 1997. Vol. 8 (2). P. 55–58.
13. Vuori M.L., Ali–Melkkila T., Kaila T. et al. Plasma and aqueous humour concentrations and systemic effects of topical betaxolol and timolol in man // Acta Ophthalmol (Copenh). 1993. Vol. 71 (2). Р. 201–206.
