Russian Medical Academy of Postdiploma Education, Moscow
Purpose: to increase the stability of intraocular hydrodynamics during phacoemulsification in patients with operated glaucoma.
Materials and methods: 18 patients (28 eyes) with POAG and cataract of different maturity degree were under observation. Developed stage of glaucoma was found in 10 patients (55.5%), severe – in 6 patients (33.4%), initial – in 2 (11%). Average IOP level varied from 17 to 26 mm Hg. Observation period lasted 1–4 months. In all patients sinustrabeculotomy with basal iridectomy was carried out during last 1–17 years. Preoperative examination included standard ophthalmological procedures. Gonioscopy was made to visualization of interior fistula. Then the possibility of usage of surgical access for phacoemulsification for revision of inner fistula was considered.
Results and conclusion: In all 18 cases there were no complications of surgery. Thus, phakoemulsification combined with inner fistula revision «ab interno» is not more traumatic then traditional surgical methods. This surgical method decreases the rehabilitation period.
Введение
Комбинированное лечение катаракты в сочетании с глаукомой имеет широкое распространение [2,5–8,10,11]. Преимущества подобного подхода весьма существенны: значительно снижается риск послеоперационных осложнений, а также очевидны экономические плюсы такой лечебной тактики [11].
Хотя в настоящее время предложено большое количество методик хирургического лечения глаукомы, в полной мере не удается решить проблему рецидива нарушения гидродинамики глаза. Одной из основных причин снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций (АГО) является избыточное рубцевание и облитерация созданных в ходе стандартных фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза [1,3,4,8,9]. Повышение внутриглазного давления (ВГД) отмечается у 15–35% оперированных больных глаукомой, а с увеличением сроков наблюдения гипотензивная эффективность АГ хирургии еще более снижается. Это во многих случаях требует повторного хирургического вмешательства – со всеми негативными явлениями реопераций [1,3].
В последние годы приоритетным направлением в микрохирургии катаракты является факоэмульсификация. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что в основном факоэмульсификация комбинируется с таким антиглаукоматозным компонентом, как трабекулэктомия [5,8]. Однако эффективность повторной трабекулэктомии, как правило, значительно ниже, чем первичной. Кроме того, в настоящее время разработаны достаточно эффективные хирургические методики гипотензивного воздействия, которые используют катарактальный доступ. К ним относятся процедуры ab interno – циклодиализ у пациентов с неоперированной глаукомой и ревизия внутренней фистулы ab interno у пациентов, перенесших фистулизирующую антиглаукоматозную операцию. Операции ab interno отвечают современным требованиям, предъявляемым к хирургическому лечению глауком; для таких процедур характерно сокращение времени и уменьшение объема хирургического вмешательства, снижение травматизации тканей глазного яблока, техническая простота выполнения, позволяющая уменьшить риск возможного возникновения интра– и послеоперационных осложнений, улучшить функциональные исходы хирургического лечения, а также сократить сроки временной нетрудоспособности и медико–социальной реабилитации [2,5].
Целью настоящей работы явилось повышение надежности стабилизации внутриглазной гидродинамики при факоэмульсификации катаракты у больных с оперированной глаукомой.
Для этого мы решали следующие задачи: исследовали возможность использования хирургического доступа для факоэмульсификации для ревизии внутренней фистулы со стороны передней камеры; оценивали возможные интра– и послеоперационные осложнения, связанные с проведением данной процедуры; определяли гипотензивную эффективность комбинированной методики по сравнению с проведением только факоэмульсификации на фоне оперированной глаукомы в отдаленном послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 18 пациентов (18 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой и катарактой различной степени зрелости. У большинства больных была установлена развитая стадия глаукомы 10 (55,5%), далеко зашедшая – у 6 пациентов (33,4%) и начальная стадия у 2 пациентов (11%). ВГД составляло от 17 до 26 мм рт.ст. (среднее ВГД 21,5%). Возраст больных – от 59 до 86 лет (средний возраст 72,5 лет). Мужчин – 3 (16,7%), женщин – 15 (83,3%). Давность заболевания составила от 2 до 20 лет. Срок наблюдения составлял от 1 до 4 месяцев. Всем пациентам ранее проводилась синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией (18 случаев).
Срок, прошедший после предыдущей операции составил от 1 до 17 лет. Средний интервал – 8 лет. В анамнезе 2 больных имели две и более антиглаукоматозные операции. Все больные до операции находились на гипотензивном режиме. У большинства пациентов степень зрелости катаракты определялась, как незрелая – 11 (61,1%), у 4 больных – зрелая (22,2%) и начальная у 3 (16,7%).
Дооперационное обследование включало общепринятые исследования. Для визуализации внутренней фистулы, ее размеров и положения всем пациентам до операции проводилась гониоскопия. На основании ее результатов определялись показания к операции предложенным нами способом. Причинами повторного повышения ВГД в послеоперационном периоде у данных пациентов было закрытие рубцовой тканью просвета внутренней или наружной фистулы, образование склеро–склеральных или склеро–конъюнктивальных сращений либо их комбинация.
Острота зрения до операции составляла: 0,3–0,5 у 10 (55,6%) пациентов; 0,1–0,2 у – 4 (22,2%); 0,09–правильная светопроекция у – 4 (22,2%). Низкая острота зрения у большинства пациентов была обусловлена степенью зрелости катаракты, а также глаукоматозной атрофией зрительного нерва.
Техника операции
После местной анестезии – крылонебно–орбитальной блокады 2%–м раствором лидокаина и стандартной обработки операционного поля формируется роговичный тоннель, место для него выбирается в зависимости от расположения внутренней фистулы темпоральнее или назальнее (на 10–30 или на 1¬–30 соответственно). Тоннель выполняется шириной 2,8–3,0 мм и длиной 2 мм, а 2 парацентеза роговицы производятся шириной 1 мм перпендикулярно выполненному роговичному тоннелю. Через роговичный тоннель в переднюю камеру с помощью канюли вводится раствор вискоэластика с высокой молекулярной массой. Передняя камера наполняется раствором вискоэластика до легкой гипертензии. При этом происходит максимальное смещение кзади иридохрусталиковой диафрагмы и расширение угла передней камеры, что, в свою очередь, облегчает доступ к внутренней фистуле. Затем через тоннель во внутреннюю фистулу вводится шпатель в интрасклеральное и далее в субконъюнктивальное пространство, с разделением имеющихся спаек. Через восстановленную фистулу вискоэластик из передней камеры устремляется в интрасклеральное и субконъюнктивальное пространство, поддерживая при этом объем вновь созданных путей оттока. Далее по стандартным методикам выполняется капсулорексис, факоэмульсификация хрусталика и аспирация остатков хрусталиковых масс, имплантация заднекамерной ИОЛ. Для предотвращения слипания краев фистулы дополнительно в нее вводится 1 капля вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты (Провиск). Завершается операция герметизацией разреза физиологическим раствором.
Во всех 18 случаях операции прошли без осложнений. В ходе операции при выполнении ревизии фистулы у 4 пациентов в зоне манипуляции появлялась капля крови, которая исчезала при факоэмульсификации или после дополнительного введения вискоэластика в зону манипуляции.
В раннем послеоперационном периоде (1–6 сутки) в 5 случаях было отмечено повышение ВГД, что объяснялось сохранением остатков вискоэластика в зоне ревизии фистулы и незначительной воспалительной реакцией в передней камере. После рассасывания вискоэластика гипертензия исчезала и не оказывала влияния на дальнейшее течение послеоперационного периода.
У 3 пациентов в первый день после операции был зафиксирован умеренный локальный отек роговицы в зоне манипуляции, который полностью исчез после проведенной терапии в течение 3–5 дней. В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов наблюдали осложнения: 1 случай отслойки сосудистой оболочки (самостоятельно прилегла после проведения консервативной терапии) и 1 случай гифемы с самостоятельным рассасыванием на фоне консервативной терапии.
При отмене медикаментозного гипотензивного режима отметили следующее изменение ВГД: у больных с предоперационным режимом на β–блокаторах или М–холиномиметиках ВГД в послеоперационном периоде в сроки наблюдения оставалось в пределах нормы без каких–либо гипотензивных препаратов. У 2 больных (10,1%) с тем же предоперационным режимом плюс препараты аналогов простагландинов был отмечен подъем ВГД 24–26 мм рт.ст., в связи с чем был оставлен режим β–блокаторов. На данном режиме ВГД в последующем сохранялось в пределах 17–19 мм рт.ст. (табл. 1).
После операции острота зрения у 15 пациентов (83,4%) составила 0,5–1,0; у 3 больных (16,6%) острота зрения составила 0,1–0,4, что было обусловлено глаукоматозной атрофией зрительного нерва, а также дистрофическими изменениями сетчатки, обнаруженными после экстракции катаракты.
Таким образом, факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в сочетании с ревизией внутренней фистулы ab interno не более травматична, чем используемые методы хирургического лечения катаракты и глаукомы, о чем свидетельствует отсутствие выраженных интра– и послеоперационных осложнений. Антиглаукоматозный компонент операции, проводимый ab interno, позволяет восстановить отток внутриглазной жидкости через имеющуюся фистулу. Данное оперативное вмешательство не увеличивает срок пребывания пациентов в стационаре, ускоряет срок медицинской реабилитации в сравнении с двухэтапным методом хирургического лечения и тем самым делает эту операцию более экономичной как для пациента, так и для медицинского учреждения.
В послеоперационном периоде после данной операции в большинстве случаев возможна полная отмена гипотензивного медикаментозного режима или значительного уменьшения его интенсивности.
Литература
1. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неуспеха антиглаукоматозных операций: Дисс…д–ра мед. наук. Л.,1986.
2. Алексеев И.Б. Циклодиализ ab interno при одномоментной экстракции катаракты у больных с глаукомой.//Сборник научных трудов IV Всероссийской школы офтальмолога, Москва, 2005, стр. 19–28.
3. Алексеев И.Б., Кощеева Е.А. Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенного стандартного фистулизирующего вмешательства.//Сборник научных трудов IV Всероссийской школы офтальмолога, Москва, 2005, стр. 28–31.
4. Бессмертный А.М. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной открытоугольной глаукомой.//Глаукома. – 2005.–№3.– С. 34–36.
5. Кочергин С.А., Алексеев И.Б., Дайбан Тауфик. Современные возможности комбинированной хирургии катаракты и глаукомы .//Сборник научных трудов VII Всероссийской школы офтальмолога, Москва 2008, стр. 85–89.
6. Курмангалиева М.М. Хирургическое лечение глаукомы в сочетании с катарактой // Клиническая офтальмология. – 2004. – Том 5. – № 2. – С. 66–68.
7. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Монгуш А.Х. Опыт приминения комбинированных операций при глаукоме и катаракте.//Сб. научн.тр.– «Глаукома на рубеже тысячелетий, итоги и перспективы» – М., 1999. – С. 273–275.
8. Науменко В.В., Жебаи У.М. Комбинированные вмешательства при катаракте с первичной открытоугольной глаукомой.//Офтальмохирургия – 2000.–№ 4.– с. 83–86.
9. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Катаева З.В., Бардасов Д.Б. Тактика и результаты лечения пациентов с декомпенсацией ВГД после антиглаукоматозных фильтрующих операций при блокаде путей оттока на склеральном уровне.//Глаукома.–2005.–№3.–С. 42–47.
10. Gimbel H.V., Meyer D. Small incision trabeculotomy combined with phacoemulsiffication and IOL implantation. // J.Cat. Ref. Surg.; 1993; 19: 92–96.
11. Shields M.B. Combined cataract extraction and glaucoma surgery // Ophtalmology. – 1982.–Vol.89, №2.– Р.231–237.
