Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - необратимое прогрессирующее поражение центральной фотоактивной зоны сетчатки. В России заболеваемость составляет более 15 случаев на 1000 населения. Чаще встречается у женщин старше 65 лет. При отсутствии лечения зрение снижается вплоть до слепоты, развивается инвалидизация и социальная дезадаптация пациентов [1].
Сегодня в связи с увеличением продолжительности жизни людей и процесса старения населения, проблема ВМД в России особенно актуальна [2].
Этиопатогенез
Патогенез ВМД на сегодняшний день остается до конца невыясненным. Известно, что заболевание является многофакторным, при этом, основным фактором является возраст [3]. В список факторов риска включены также ССЗ, атеросклероз, курение [4], воздействие УФ излучения [5], несбалансированное питание, окислительные стрессы [6] [7].
Диагностика
Для корректной диагностики патологии необходимо провести следующие исследования [8]:
• определить остроту зрения;
• провести оценку центрального поля зрения;
• провести оценку цветовосприятия при помощи таблиц Юстовой, Рабкина;
• измерить ВГД;
• выполнить биомикроскопию переднего отдела глазного яблока;
• провести офтальмоскопическую оценку состояния глазного дна;
• провести флюоресцентную ангиографию, ангиографию с индоцианинзелёным;
• выполнить исследование макулярной зоны при помощи Гейдельбергского ретинального томографа (HRT II) или оптическую когерентную томографию;
• выполнить документирование состояния макулы (цветное стереофотографирование глазного дна);
• провести электрофизиологические исследования (мультифокальная ЭРГ, ритмическая ЭРГ, ганцфельд-ЭРГ, паттерн-ЭРГ).
DDS
Дифференциальная диагностика «сухой формы» ВМД проводится с дегенерацией при высокой осложнённой миопии и периферически расположенными друзами[9].
Дифференциальная диагностика «влажной формы» ВМД проводится с осложнённой высокой миопией; с травматическим разрывом сетчатки; с ангиоидными полосами; с синдромом гистоплазмоза глаз, с друзами ДЗН; с воспалительной хориоретинальной патологией; рубцовыми очагами после лазеркоагуляции; опухолями хориоидеи.
Принципы лечения ВМД [10]
• Лазерная хирургия. Суть - разрушение субретинальной неоваскулярной мембраны интенсивными сливными коагулятами при помощи аргонового лазера. Если очаг поражения располагается экстрафовеально, то длина волны находится в зелёной части спектра, а если очаг поражения находится юкстафовеально - криптоновой красной зоне. Цель –уменьшить риск дальнейшего снижения остроты зрения пациента. Недостаток методики - осложнения в виде кровоизлияний.
• Лазеркоагуляция вокруг фовеа выполняется с применением низкоэнергетического воздействия по типу «решётки» для мягких друз [11].
• Фотодинамическая терапия (ФДТ). Для данной процедуры применяется вертепорфин - фотосенситивное вещество с пиком абсорбции световой энергии между 680 и 695 нм. Препарат быстро достигает до очага поражения и селективно захватывается эндотелием новообразованных сосудов. Для облучения очага неоваскуляризации используется диодный лазер длиной волны 689 нм. Лазерная энергия беспрепятственно проходит через кровь, меланин, фиброзную ткань и избирательно действует на ткань-мишень, не повреждая окружающие ткани. Вертепорфин генерирует свободные радикалы, приводит к тромбозу и облитерации сосудов субретинальной неоваскуляризации.
• Фотодинамическая терапия с интравитреальным введением кортикостероидов (триамцинолонаацетонида). Данная методика уменьшает транссудативную отслойку ПЭС, а также стабилизирует остроту зрения.
• Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) [12]. Применятся для лечения меланом хориоидеи. ТТТ — это лазеркоагуляция. При помощи диодного лазера через зрачок энергия волн инфракрасной части спектра (810 нм) доставляется к ткани-мишени. Тепловое излучение воспринимается в основном меланином ПЭС и хориоидеи. Процедура рекомендуется пациентам без положительного эффекта ФДТ. Методика относительно дешевая и проста в применении. Существенным недостатком является высокий процент осложнений вследствие передозировки лазерной энергии.
• Хирургическое лечение включает удаление субретинальных неоваскулярных мембран и массивных субретинальных кровоизлияний.
• Пересадка клеток пигментного эпителия. Экспериментальные исследования по пересадке этих клеток продолжаются до сих пор.
• Транслокация макулы. Суть – сместить расположенный над хориоидальной неоваскулярной мембраной нейроэпителий фовеальной зоны сетчатки так, чтобы в новом положении под ним находились неизменённый ПЭС и хориокапиллярный слой. Результат - стабилизация и улучшения остроты зрения.
• Радиационная терапия. Проведено множество успешных экспериментальных исследований. Однако данная терапия не получила широкого клинического распространения.
Медикаментозная терапия
Принципы медикаментозного лечения базируются на изучении факторов этиопатогенеза. При «сухой форме» ВМД терапия направлена на профилактику формирования друз и отложений липофусцина [13], при экссудативной — призвана препятствовать патологическому ангиогенезу.
Для профилактики и лечения неэкссудативных форм рекомендуются курсы антиоксидантной терапии. Среди более изученных антиоксидантов - витамины С, Е, бетакаротен, флавоноиды, полифенолы и др. Антиоксиданты снижают проницаемость капилляров, укрепляют сосудистую стенку и стабилизируют клеточные мембраны.
В качестве подобного витаминно-минерального комплекса выступают препараты черники. Это комплекс из растительного сырья, содержащий большую концентрацию биофлавоноидов и антоцианозидов. Российские офтальмологи в своей практике успешно применяют препарат СТРИКС. СТРИКС – это сбалансированный комплекс стандартизированного экстракта черники и бета–каротина. Суточная доза препарата для взрослых соответствует 24,72 мг антоцианозидов – количеству, необходимому для комплексной терапии ВМД.
Антоцианозиды обладают антиоксидантным и противовоспалительным действием, снижают сосудистый тонус, улучшают реологические свойства крови, участвуют в регуляции биосинтеза коллагена, восстанавливают окисленный родопсин, улучшают трофику сетчатки. СТРИКС назначают по схеме:
Дети с 7 лет: Месячный курс по 1 таблетке в день.
Взрослые: Месячный курс по 1 таблетке 2 раза в день.
Повторные курсы – по рекомендации врача.
Отдельный интерес также представляет СТРИКС Форте, усиленный экстрактом лютеина и витаминно-минеральным комплексом. Лютеин имеет свойство окрашивать макулу в желтый цвет, таким образом создавая естественный фильтр, поглощающий часть коротковолнового синего излучения и защищающий фоторецепторы от повреждения [14] [15]. В состав также дополнительно входят селен (антиоксидант, замедляющий процесс склерозирования глазных артерий), цинк (нормализует метаболизм витамина А, обеспечивает синтез родопсина, поддерживает прозрачность хрусталика) и витамин Е (улучшает микроциркуляцию в глазных тканях). Стрикс Форте может применяться взрослыми и детьми с 14 лет по 1-2 таблетки в день в течение 1-3 месяцев.
Ведение пациентов
• Пациенты с диагнозом ВМД чаще страдают артериальной гипертензией, ожирением, а также атеросклерозом коронарных и сонных артерий, поэтому должны находиться под наблюдением врачей – терапевтов.
• Пациентам с низкой остротой зрения назначаются средства оптической помощи слабовидящим - очки-гиперокуляры, лупы, телескопические очки, телемикроскопы, телелупы, дисплеи для слабовидящих и другие.
