.gif)
Введение
Меланома влагалища, или меланома слизистой оболочки, — очень редкое и агрессивное новообразование, составляющее менее 10% злокачественных новообразований женских половых путей и 0,3% всех меланом [1, 2]. Источником меланомы влагалища являются меланоциты, расположенные в эпителии слизистой оболочки влагалища, которые можно обнаружить в базальной части эпидермиса в виде эмбриологических остатков клеток нервного гребня у 3% здоровых женщин [3, 4].
По данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова» Минздрава России, за период с 1978 по 2019 г. зарегистрировано всего 22 случая меланом нижнего женского полового тракта: 9 — вульвы, 11 — влагалища, 2 — шейки матки [1]. В основном меланома влагалища диагностируется у женщин в постменопаузе. Прогноз крайне неблагоприятный — пятилетняя выживаемость пациенток с меланомой влагалища колеблется от 13 до 32,3%, что отчасти связано с поздним выявлением данного заболевания [5, 6].
Прежде чем выставлять диагноз первичной меланомы нетипичной локализации, необходимо исключить первичную опухоль кожи с метастазированием.
При осмотре кожи и слизистых следует учитывать критерии, указывающие на подозрительные меланоцитарные новообразования (правило ABCDЕ): A (асимметрия), B (неровные границы), C (неоднородный цвет), D (диаметр 5 мм и более), Е (изменения образования). Также следует провести поиск пигментированного образования, не похожего на другие.
Меланома влагалища макроскопически проявляется в виде пигментированной бляшки, язвы или полиповидного образования, обычно расположенного на передней стенке влагалища, чаще в нижней трети, и клинически проявляется кровотечением и изъязвлением [7, 8]. Большинство меланом влагалища пигментированы, менее 10% являются беспигментными (ахроматическими). Отсутствие пигмента меланина при первичной меланоме влагалища и наличие смешанной гистологической картины создают диагностическую трудность и могут привести к ошибочному диагнозу [9].
Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения «Меланома кожи и слизистых оболочек»1 на первом этапе для определения толщины опухоли рекомендовано использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см (приемлемый отступ 0,1–0,3 см). В случае подтверждения диагноза меланомы, в зависимости от гистологических характеристик, рубец после биопсии иссекается с большим отступом от края опухоли в сроки 4–8 нед. Выбор хирургического отступа зависит от толщины опухоли на основании патологоанатомического заключения. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы: 0,5 см для меланомы in situ; 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм; 2 см при толщине опухоли >2 мм [10].
Представляем редкий и сложный случай данного заболевания — ахроматической меланомы влагалища.
Клиническое наблюдение
Пациентка С., 58 лет, поступила в отделение гинекологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» в сентябре 2022 г. в экстренном порядке с кровотечением, выставлен диагноз: «Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное (N93.9)». При сборе анамнеза заболевания выяснено, что данные жалобы беспокоили пациентку полтора месяца. В день госпитализации впервые обратилась за медицинской помощью. При гинекологическом осмотре по задней стенке нижней трети влагалища образование бледно-розового цвета размерами 10×10 мм, с изъязвленной верхушкой, кровоточащей и распадающейся при контакте. Основание образования с гладкой поверхностью. При кольпоскопии: по задней стенке влагалища определяется образование неправильной формы с неровными краями, грубым ацетобелым эпителием с кровоподтеками, выполнен мазок-отпечаток с изъязвленного участка новообразования.
При сборе соматического и гинекологического анамнеза факторов риска развития онкологического заболевания не выявлено. Росла и развивалась нормально. Менструации с 14 лет. В анамнезе одни самопроизвольные роды без осложнений в 1986 г. После родов диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем проводилась диатермокоагуляция. Также был выставлен диагноз «миома матки». Наблюдалась в женской консультации по месту жительства. Около 10 лет у гинеколога не наблюдалась. В 2015 г. пациентка обратилась за медицинской помощью в связи с появлением кровотечения из половых путей, диагностирована миома матки больших размеров. Пациентке выполнена пангистерэктомия лапаротомным доступом без придатков. Новообразований вульвы и влагалища выявлено не было. В период с 2015 по 2022 г. жалоб не было, у гинеколога регулярно не наблюдалась.
При поступлении кожные покровы и слизистые осмотрены по правилу АВСDE — подозрительных новообразований не выявлено. В проведенных инструментальных (ультразвуковое исследование органов малого таза, компьютерная томография органов грудной клетки) и лабораторных (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма) исследованиях отклонения от нормы не получено. Учитывая экстренную госпитализацию, других дополнительных исследований не проводилось. С помощью скальпеля пациентке выполнено удаление ново-образования влагалища (эксцизионная биопсия) с отступом на 3 мм от края новообразования. Раневая поверхность ушита непрерывным швом. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 1-е сутки после операции пациентка выписана под наблюдение гинекологом по месту жительства до получения результатов гистологического исследования.
По цитологическому заключению: в мазках-отпечатках полиморфный клеточный состав был представлен клетками промежуточного клеточного типа с признаками злокачественности, клетками с большим количеством цитоплазмы с базофилией и местами с вакуолями, ядра полиморфные с внутриядерными включениями, встречались двуядерные клетки, уродливые, гигантские и в отдельных клетках цитоплазматические гранулы пигмента (рис. 1). Заключение по мазкам: злокачественное новообразование нейроэндокринной дифференцировки, меланома?
Гистологические препараты были консультированы в патоморфологической лаборатории ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ». В контрольном гистологическом препарате, окрашенном гематоксилином и эозином, представлен фрагмент фиброзной стромы с опухолью в виде солидных полей эпителиоидных и, местами, вытянутых клеток с заметной цитоплазмой, овоидными ядрами с видимым ядрышком, 5 митозов на 1 мм2 опухоли (рис. 2). В крае препарата слизистая оболочка влагалища с пролиферацией меланоцитов и признаками атипии на границе базального слоя с дермой. Опухоль с невыраженной лимфоидной инфильтрацией, скоплениями гранулоцитов, очаговой конденсацией по периферии сосудов, без содержания пигмента.
Результаты иммуногистохимического исследования:
-
Vimentin: выраженная диффузная цитоплазматическая реакция в опухолевых клетках, что в том числе характерно для меланомы;
-
Pan Cytokeratin, CD45: негативная реакция в опухолевых клетках, что исключает эпителиальную природу опухоли и гемобластозы;
-
S-100: выраженная диффузная ядерная цитоплазматическая реакция в опухолевых клетках, что характерно для меланомы;
-
Melan A, HMB-45: выраженная цитоплазматическая реакция в опухолевых клетках, что также характерно для меланомы.
Таким образом, морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствовали меланоме с поражением стенки влагалища.
После верификации диагноза пациентка была направлена в больницу онкологического профиля, где проведены иссечение послеоперационного рубца с отступом 2 см, а также биопсия сторожевых лимфоузлов с двух сторон. При гистологическом исследовании диагноз подтвержден. В краях резекции опухолевые клетки не обнаружены, поражения лимфоузлов не выявлено. Учитывая отсутствие отдаленных метастазов по результатам дообследования и гистологического заключения, проведение адъювантной лучевой терапии не показано. В связи с этим пациентке рекомендовано наблюдение онкологом по месту жительства.
Обсуждение
Меланома влагалища является редким злокачественным новообразованием с агрессивным течением, поздней выявляемостью и неблагоприятным прогнозом [1–3, 6], как и показано в нашем клиническом примере. Заподозрить меланому до клинических проявлений крайне сложно, они проявляются уже на поздних стадиях заболевания, что также демонстрирует наше клиническое наблюдение.
Кроме того, клинико-патологические особенности данной опухоли недостаточно изучены, методы диагностики скудны, оптимальный метод лечения не разработан. В Российской Федерации крупные исследования, посвященные этой локализации, не описаны [10]. На первый план борьбы с данным заболеванием выходит самодиагностика: с пациентами необходимо проводить просветительные беседы о необходимости самообследования и обращения к врачу при выявлении любых новообразований кожи и слизистых. Диагностический алгоритм врачей амбулаторного звена должен быть направлен на полный физикальный осмотр пациентов, подробный сбор анамнеза, а также проведение дополнительных методов обследования и подключение смежных специалистов при подозрении на меланому.
Заключение
Представленный клинический пример редкой формы меланомы влагалища указывает на важность регулярного наблюдения гинекологом и другими смежными специалистами. Преемственность в деятельности врачей амбулаторного и стационарного звеньев увеличивает возможность выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях, что, в свою очередь, снижает риск неблагоприятных исходов.
1Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. 2022. (Электронный ресурс.) URL: https:// cr.minzdrav.gov.ru/schema/546_1 (дата обращения: 15.01.2023).
Сведения об авторах:
Шевченко Николай Алексеевич — к.м.н., заведующий отделением гинекологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3; ORCID iD 0000-0001-5869-367X.
Варясин Валерий Викторович — к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3; ORCID iD 0000-0003-1136-6203.
Цидаева Ирина Геннадьевна — к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики высшей квалификационной категории клинико-диагностической лаборатории № 1 ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3.
Поликарпова Ольга Валентиновна — врач акушер-гинеколог второй квалификационной категории отделения гинекологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3; ORCID iD 0000-0001-9060-3005.
Аязова Анастасия Александровна — врач-патологоанатом высшей квалификационной категории ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ»; 125130, Россия, г. Москва, Старопетровский пр-д, д. 6; ORCID iD 0009-0003-9185-8036.
Контактная информация: Гришина Елена Евгеньевна, e-mail: eyelena@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 02.02.2023.
Поступила после рецензирования 01.03.2023.
Принята в печать 27.03.2023.
About the authors:
Nikolay A. Shevchenko — C. Sc. (Med.), Head of the Gynecology Department, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5869-367X.
Valery V. Varyasin — C. Sc. (Med.), Head of the Pathology Department, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1136-6203.
Irina G. Tsidaeva — C. Sc. (Med.), physician of clinical laboratory diagnostics of the highest qualification category, Clinical and Diagnostic Laboratory No. 1, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation.
Olga V. Polikarpova — obstetrician-gynecologist of the second qualification category, Gynecology Department, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9060-3005.
Anastasiya A. Ayazova — pathologist of the highest qualification category, Moscow City Oncological Hospital No. 62; 6, Staropetrovsky pass., Moscow, 125130, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-9185-8036.
Contact information: Elena E. Grishina, e-mail: eyelena@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 02.02.2023.
Revised 01.03.2023.
Accepted 27.03.2023.
