string(5) "40331"

    Чрескожная криоабляция наряду с радиочастотной и микроволновой абляцией в 2016 г. была рекомендована ESMO для лечения метастазов колоректального рака в печень. Однако, в отличие от радиочастотной и микроволновой абляции, чрескожная криоабляция с использованием аргона относительно новая и недостаточно изученная методика, обладающая как преимуществами, так и недостатками. К существенным преимуществам криоабляции по сравнению с гипертермическими методами воздействия относятся безболезненность, возможность визуализации ледяного шара на всем протяжении процедуры, значительно меньшее повреждение соединительнотканных структур, а также возможность создания очень больших (10 см и более) зон некроза. Существенным недостатком методики является повышенный риск кровотечения, в особенности при использовании криозондов большого диаметра. В связи с этим целесообразно выполнение процедуры криоабляции под контролем ангиографии. 
    Цель исследования: изучить безопасность и техническую эффективность ангиографически-ассистированной чрескожной криоабляции (ААЧК) метастазов в печень с использованием криозондов максимального диаметра  ‒ 13 G (2,4 мм). 
    Материал и методы: в 2016 г. ААЧК выполнили 24 пациентам с изолированными метастазами колоректального рака (n=18), рака яичников (n=2), рака желудка (n=1) и рака шейки матки (n=1), а также метастазов нейроэндокринных опухолей (n=2) в печень. У всех пациентов первым этапом вмешательства выполняли диагностическую ангиографию с целью определения артериальной анатомии, после чего артериальный катетер оставляли в долевой артерии, питающей целевые опухолевые узлы. Перед проведением криоабляции у 11 пациентов выполнили наложение искусственного асцита путем введения в брюшную полость 1500‒2000 мл физиологического раствора с целью предотвращения повреждения полых органов (при краевом расположении метастазов). После этого под контролем УЗИ и/или плоско-детекторной компьютерной томографии (ПДКТ) в опухолевые узлы устанавливали криозонды IceEDGE (Galil Medical, США) диаметром 13 G (2,4 мм) таким образом, чтобы расчетный край абляции был не менее 10 мм. При этом число устанавливаемых криозондов соответствовало диаметру таргетируемого узла, т. е. в метастаз диаметром 3 см устанавливали 3 криозонда (расчетный размер ледяного шара   ‒ 68×66×55 мм, расчетная зона абляции ‒ 58×56×48 мм). За одну процедуру выполняли абляцию не более чем 3-х опухолевых узлов. После выполнения абляции и удаления криозондов производили контрольную ангиографию для исключения подтекания крови по пункционным каналам. В случае интенсивного кровотечения производили эмболизацию кровоточащих сосудов гемостатической губкой. При наличии в печени более 3-х опухолей второй этап абляции выполняли через 3‒4 нед. после первого вмешательства. Адекватность выполнения ААЧК оценивали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии  и ПДКТ с контрастированием в первые 24 часа от момента окончания вмешательства. Анализировали техническую эффективность процедуры (обеспечение минимального края абляции в пределах здоровой ткани не менее чем 5 мм), число случаев локального прогрессирования и число локальных рецидивов заболевания. 
    Результаты: всего у 24 пациентов выполнен 31 сеанс ААЧК. У 17 пациентов абляция выполнялась однократно. При этом абляции было подвергнуто 22 метастатических узла (от 1 до 3-х, в среднем 1,3 на пациента) диаметром от 5 до 59 мм (в среднем – 32 мм, медиана ‒ 31 мм). У остальных 7 пациентов для эрадикации метастазов потребовалось проведение 2-х сеансов ААЧК. Абляции был подвергнут 31 опухолевый узел (от 2 до 7, в среднем 4,4 на пациента) диаметром от 5 мм до 62 мм (в среднем – 19,5 мм, медиана ‒ 20 мм). Кровотечение из места пункции печени наблюдалось в 16% случаев (после 5 вмешательств) и было успешно остановлено с применением консервативных мероприятий (n=2) или путем эндоваскулярной эмболизации (n=3). Гемотрансфузия потребовалась 2–м больным. Процедура ААЧК была технически эффективной у 22 из 24 пациентов (92%). Двум пациентам с наличием остаточной неаблированной опухоли успешно выполнена повторная ААЧК. В сроки наблюдения от 2-х до 11 мес. локальное прогрессирование (рост опухоли в зоне выполненной абляции) выявлено у 3-х пациентов, локальный рецидив заболевания (появление новых метастазов в печени) – у 4-х больных. При этом у 6 из 7 пациентов была проведена повторная ААЧК, оказавшаяся технически эффективной в 83% случаев (у 5 из 6 больных).
    Заключение: ААЧК является эффективным методом локальной терапии, позволяющим выполнять абляцию опухолей печени диаметром более 4 см и сопровождающимся минимальным числом случаев локального прогрессирования. Применение криозондов большого диаметра связано с риском развития послеоперационных кровотечений, в связи с чем использование ангиографии и, при необходимости, эмболизации во время вмешательства крайне желательно и целесообразно.