Ключевые слова: НПВП, Кетанов, онкологические больные, лечение хронического болевого синдрома, метастазы в кости, первичные злокачественные опухоли с поражением костей.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) были и, несомненно, будут оставаться в ближайшие годы основным средством для симптоматического лечения боли, используемым в реальной клинической практике. В этих лекарствах заинтересованы представители многих медицинских специальностей. Ведь боль является наиболее тягостным и частым проявлением большинства заболеваний и патологических состояний, а ее максимально быстрое и эффективное купирование традиционно относится к числу приоритетных задач медицины [1,2].
НПВП демонстрируют хороший анальгетический потенциал как при острой, так и при хронической боли, что позволяет с успехом применять их в качестве монотерапии в комбинации с обезболивающими средствами других лекарственных групп. Кроме этого, НПВП обладают противовоспалительным и жаропонижающим действием; такое сочетание свойств особенно ценно. Поэтому НПВП используют чрезвычайно широко и не теряют своего значения, несмотря на внедрение в клиническую практику новых, революционных подходов к лечению [1–4]. Однако серьезные ограничения на широкое применение НПВП в клинической практике оказывает их способность вызывать язвенно–эрозивные повреждения слизистой оболочки ЖКТ.
Потребность в симптоматических средствах осталась практически на прежнем уровне. И если в 1997 году НПВП получали 47,3% больных, то в 2007 году – чуть меньше 44,7%. При этом возросло число потребителей анальгетиков иных классов – с 7,5 до 11,4%.
Этот парадокс – необходимость в широком применении НПВП даже на фоне самых современных методов патогенетической терапии – связан с тем, что уровень боли у пациентов с ревматоидным артритом (РА) за 10 лет фактически не изменился. Если в 1997 году средняя оценка выраженности болевых ощущений составляла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 4,7 балла, то в 2007 – 4,5 балла. При этом сильная боль (7–10 баллов) отмечалась у 27,6 и 23,2% пациентов соответственно [4].
Популярность НПВП стимулирует активность фармацевтических компаний, активно продвигающих свою продукцию. Ее результатом стало настоящее изобилие различных представителей этого лекарственного класса на отечественном фармакологическом рынке. Так, в нашей стране зарегистрировано 16 международных непатентованных названий НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам, метамизол, напроксен, нимесулид, пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флубипрофен, целекоксиб, эторикоксиб. При этом многие из этих препаратов имеют по несколько дженериков, а диклофенак – около 100.
Такое разнообразие представителей одной лекарственной группы создает немалые сложности для практикующих врачей. Сегодня врачи получают избыток информации об этих препаратах, причем информации в основном рекламного характера, совершенно разнородной и зачастую необъективной. Это крайне затрудняет подбор конкретного лекарства – ведь выбор препарата должен основываться прежде всего на четких, хорошо обоснованных данных, свидетельствующих о его благоприятных свойствах и имеющихся недостатках.
Имеется насущная необходимость в использовании единых, стандартных подходов к оценке клинических достоинств НПВП, и прежде всего это касается сравнения безопасности различных представителей данной лекарственной группы. Ведь хорошо известно, что эффективность различных представителей НПВП, если они используются в стандартных противовоспалительных дозах, примерно одинакова. Поэтому принципиальное различие между этими препаратами определяется риском развития лекарственных осложнений.
При прогрессировании злокачественных опухолей выраженный болевой синдром возникает у 60–80% больных, что требует регулярного приема анальгетиков. Использование опиоидов в клинической практике было первой попыткой назначения лекарственных препаратов, купирующих боли сильной интенсивности независимо от их патогенеза в связи с наличием выраженного аналгезирующего эффекта.
Однако, учитывая ряд нежелательных побочных реакций (нарушения функций дыхательного центра, тошнота, рвота, запоры, формирование лекарственной зависимости и т.д.), опиоиды не получили широкого распространения в лечении хронической боли.
В конце 80–х годов ХХ века ситуация резко изменилась в связи с внедрением в клиническую практику НПВП, одним из представителей которых является Кетанов – новый периферический анальгетик, сочетающий в себе такие свойства, как:
1) высокая аналгезирующая активность, равная по степени выраженности препаратам опиоидного ряда;
2) высокая безопасность в связи с отсутствием побочных реакций, характерных для наркотических анальгетиков;
3) пролонгированное действие;
4) возможно применение препарата как орально, так и парентерально.
Действующим ингредиентом препарата Кетанов является кеторолака трометамин – пирролзамещенный дериват арилацетиловой кислоты. Кетанов выпускается фармацевтической компанией «Ranbaxy» как в таблетированном виде, так и в ампулах. Каждая покрытая оболочкой таблетка препарата Кетанов содержит кеторолака трометамина 10 мг. Каждая ампула в 1 мл препарата Кетанов для инъекций содержит кеторолака трометамина 30 мг.
Свое клиническое действие препарат Кетанов осуществляет путем подавления синтеза ферментов циклооксигеназы, вследствие чего подавляется выработка простагландинов, являющихся медиаторами болевой чувствительности. Препарат не связывается с опиоидными рецепторами и поэтому не оказывает побочного действия на центральную нервную систему, в том числе угнетающего воздействия на дыхательный центр и не снижает сократительной активности гладкой мускулатуры. Аналгезирующий эффект препарата Кетанов превосходит по степени выраженности его противовоспалительное, жаропонижающее и агрегационное действие на тромбоциты.
Целью настоящей работы является оценка анальгетического эффекта и безопасности препарата Кетанов в лечении хронической боли у онкологических больных.
Исследование проведено при участии 28 больных с различной локализацией опухолевого процесса, подтвержденного данными гистологического исследования. Возраст больных составил от 19 лет до 61 года. Мужчин было 16 (57,1%), женщин – 12 (42,9%). Никто из больных до включения в протокол исследования не получал наркотические препараты.
У всех больных на момент начала исследования прогноз для жизни был неблагоприятным. Все больные страдали болевым синдромом различной локализации, интенсивности и длительности (табл.1 и 2).
У большинства пациентов (22 чел., 78,5%) была IV стадия опухолевого процесса, из них метастазы в кости скелета наблюдались у 9 (32,1%), первичные опухоли костей выявлялись у 5 больных (17,8%). В процессе настоящего исследования 4 пациента (14,2%) получали лекарственное противоопухолевое лечение, 3 пациента (10,7%) – лучевую терапию.
Больной, включенный в протокол исследования, ежедневно самостоятельно документировал интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и отмечал принятые дополнительные лекарственные препараты. При необходимости изменения дозы препарата Кетанов или при возникновении в процессе лечения других медицинских ситуаций консультации осуществлялись по телефону.
Длительность болевого синдрома колебалась от 3 недель до 6 месяцев. Интенсивность боли в среднем составила 2,8 ± 0,74 баллов по ВАШ. Препарат Кетанов назначался как перорально, так и парентерально. Величина разовой дозы зависела от интенсивности болевого синдрома и составила 10–20 мг при умеренной боли, 20–40 мг – при умеренной интенсивности и 30–60 мг при сильной боли.
Купирование боли происходило в течение 30–50 мин. от начала приема препарата и продолжалось 4–5 часов при оральном применении. Парентерально препарат назначали, как правило, для купирования боли сильной интенсивности в дозе 30–60 мг, через 15–20 мин. Больные ощущали явное облегчение, продолжавшееся 5–6 час. Титрование дозы проходило 2–3 дня до получения адекватной аналгезии. В последующем прием препарата Кетанов осуществлялся строго по часовой схеме.
Перорально препарат получали 7 больных, комбинированно (орально+парентерально) – 21 больной. Максимальная суточная доза в первые дни лечения боли составила 40–120 мг. Длительность лечения – от 14 до 23 дней, в среднем – 14,6 дня.
В течение 2 недель препарат Кетанов получал 21 (75%) больной, до 23 дней – 17 (25%) пациентов. Основная масса больных страдала болями средней и сильной интенсивности. При возникновении боли другой локализации на фоне приема препарата Кетанов или при «прорыве» боли между регулярными его приемами дозу Кетанова не увеличивали, если она оказывалась эффективной. В этих случаях назначалась дополнительная (адъювантная) терапия, включавшая нейролептики, антидепрессанты и очень редко – кортикостероиды (с учетом их побочного воздействия на слизистую желудка и кишечника).
Интенсивность боли и оценку эффективности аналгезии оценивали по общей 4–балльной шкале: 0 – отсутствие боли; 1– слабая (чуть–чуть болит), 2 – умеренная боль (болит); 3 – боль сильная (очень болит) и 4 – невыносимая (нельзя терпеть).
Результат лечения препаратом Кетанов считался хорошим при полном или почти полном купировании боли продолжительностью 4–5 часов, удовлетворительным – при притуплении боли на 2–3 часа, неудовлетворительным – при слабовыраженном уменьшении боли в течение 1–2 часов или при отсутствии эффекта, что требовало применения более сильных анальгетиков.
23 (82,1%) больных на протяжении всего периода исследования получали Кетанов: хороший аналгезирующий эффект отмечен у 16 (57,1%) больных, удовлетворительный – у 8 (28,5%) и неудовлетворительный – у 4 (14,3%).
Положительный эффект действия препарата складывался из полученных хороших и удовлетворительных результатов купирования боли. При анализе полученных результатов отмечено, что наиболее эффективное действие препарата Кетанов проявлялось у больных с умеренной и средней интенсивностью болевого синдрома продолжительностью не более 2–3 месяцев. Также отмечено, что у 53,5% больных, страдающих болями из–за наличия первичных злокачественных опухолей костей или развившихся метастазов в кости скелета, эффект аналгезии развивается в течение 30 мин. после приема препарата Кетанов и качество обезболивания было более выраженным, чем у остальных больных.
Побочные реакции наблюдались у 5 (17,8%) больных. Тошнота отмечалась у 3 (10,7%) больных, причем у двух из них – на фоне проводимой химиотерапии и у 1 – в процессе проведения лучевой терапии; сухость полости рта отмечалась у одного больного и бессонница – у одной больной.
Исследование было завершено у 26 больных, прекращено у 2 больных в связи с отказом от приема препарата из–за его неэффективности, несмотря на увеличение вводимых доз.
Выводы
1. Терапия препаратом Кетанов хорошо купирует боль умеренной и средней интенсивности у онкологических больных, особенно если боль вызвана метастазами в кости скелета или первичной злокачественной опухолью, поражающей костную ткань.
2. Строгая почасовая схема приема препарата Кетанов приводит к облегчению боли и улучшению качества жизни больного.
3. Препарат хорошо переносится, не имеет серьезных осложнений, что позволяет принимать его в амбулаторных условиях и на дому, тем самым уменьшая нагрузку на медицинский персонал.
4. Кетанов не вызывает толерантности или физической зависимости и является альтернативой наркотическим анальгетикам на первом этапе лечения болевого синдрома у онкологических больных.
5. Одновременное применение адъювантной терапии нейролептиками пролонгирует аналгезирующий эффект препарата Кетанов. Сочетание применения Кетанова с опиатами возможно при симптоматическом лечении у онкологических больных без признаков дыхательной недостаточности, полисерозитов и без хронической желудочно–кишечной непроходимости.
6. Побочные реакции препарата в монотерапии минимальны, что позволяет широко использовать препарат Кетанов в клинической практике, как самостоятельный вид обезболивания у онкологических больных.
Литература
1. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. академика РАМН Е.Л. Насонова. Москва, ГЭО–ТАР–Медиа, 2010, 752с.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). Москва, Издательство «Анко», 2000; 142 с.
3. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Москва, «ИМА–ПРЕСС», 2009, 167с.
4. Rainsford K. Anti–inflammatory drugs in the 21–st century. Subcell Biochem. 2007, 42, p.3–27
