Введение
Меланома кожи (МК), как и другие злокачественные опухоли, характеризуется повсеместным ростом заболеваемости. Так, в России на 2008 г. заболеваемость при этой патологии составила 42,6 на 100 тыс. населения с индексом накопления 8,2, а в 2018 г. установлен рост этих показателей до 64,1 и 9,2 соответственно. Общий и среднегодовой темп прироста заболеваемости у женщин составил 16,54% и 1,52%, у мужчин — 20,14% и 1,81%. В Ростовской области ежегодно имеет место превышение российских данных по заболеваемости МК. В частности, в период с 2008 по 2018 г. заболеваемость в нашем регионе выросла с 54,6 до 72,1 на 100 тыс. населения, а индекс накопления увеличился с 8,4 до 10,5 [1–3].
Ранее высказывалось мнение о зависимости частоты возникновения МК от возраста и о росте заболеваемости в молодом возрасте. Hoffman и Kuhn в 1985 г. привели данные о нарастании в ГДР в течение 1968–1975 гг. заболеваемости МК у лиц в возрасте 30–35 лет среди мужчин с 2,06 до 3,63, а среди женщин — с 1,93 до 3,30 на 100 тыс. населения [4].
В России в начале XXI в. подавляющее число больных регистрировалось в возрасте 40–50 лет [5–7]. При этом уменьшение частоты возникновения МК после 50 лет объяснялось снижением с возрастом активности меланостимулирующего гормона [8].
В 2016 г. подсчитано, что удельный вес больных с МК до 30 лет составил только 3,14%. Большинство заболевших (55–60%) были в возрасте 65 лет и старше. Средний возраст больных мужчин и женщин с выявленной МК — 60,5 и 61,4 года соответственно. В старших возрастных группах фиксировались наиболее высокие «грубые» показатели заболеваемости — от 20,86 до 24,24 на 100 тыс. населения, причем самые высокие — в возрасте 80–84 года (28,97 у мужчин и 22,52 у женщин) [9, 10]. Наблюдаемое с течением времени изменение состава больных МК по возрасту послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: выявление особенностей клинической характеристики больных с МК, отличающихся по полу и возрасту.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 53 больных (30 женщин и 23 мужчины) с впервые установленным диагнозом МК, получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России в период с 2016 по 2017 г. Критерием включения больных в исследование являлось наличие полной и подтвержденной информации по выбранным и анализируемым клиническим данным (анамнез, морфология, соматическая патология и др.). Распределение по группам проводилось по полу и возрасту. В 1-ю подгруппу вошли 26 человек моложе 55 лет (<55 лет), средний возраст — 41,9±8,9 года (диапазон от 26 до 54 лет), из них 15 женщин и 11 мужчин; во 2-ю подгруппу включены 27 больных 55 лет и старше (≥55 лет), средний возраст — 66,2±7,1 года (диапазон от 55 до 82 лет), из них 15 женщин и 12 мужчин.
Диагностические мероприятия включали тщательный сбор жалоб, анамнеза и данных физикального обследования с подтверждением интеркуррентной патологии. Инструментальная диагностика проводилась с использованием эпилюминесцентной микроскопии (дерматоскопия), пункционной биопсии, ультразвукового исследования регионарных лимфоузлов, спиральной рентгеновской компьютерной томографии органов грудной, брюшной полости и малого таза, по показаниям проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга с внутривенным контрастированием. Стадирование процесса проводилось по системе UICC TNM (7-й пересмотр, 2009) [11].
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA). Оценку значимости различий средних значений показателя осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Статистические гипотезы считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования
Клиническая характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в таблице 1. Соотношение мужчин и женщин в нашем исследовании было 1:1,3. Вместе с тем, по данным 1995 г., это соотношение находилось на уровне 1:2,05 [12], а в 2006 г. составляло 1:1,43 [7]. Эти данные могут явиться косвенным свидетельством увеличения заболеваемости МК среди мужчин.
По нашим данным, независимо от пола в подгруппе <55 лет 16 из 26 (61,5%) больных были жителями города,10 пациентов (38,5%, р<0,1) проживали в сельской местности, причем среди горожан было 56,3% женщин. В равных долях в этой подгруппе были представлены рабочие (разнорабочие, строители, водители и др.) и служащие (инженеры, врачи, педагоги, менеджеры и др.). Среди 27 больных с МК в возрасте ≥55 лет было отмечено существенное преобладание жителей села — 17 (63,0%), горожан было 10 (37%, р<0,05). Профессиональная деятельность пациентов (до пенсии, если таковая имелась) была примерно такой же, как в подгруппе пациентов <55 лет: 51,8% — рабочие профессии, 48,1% — служащие.
При анализе данных о частоте локализации первичного очага МК в зависимости от возраста больных было установлено, что у женщин в обеих возрастных подгруппах МК существенно (в 3,3 раза) чаще, чем у мужчин, возникала на конечностях (верхние, нижние, включая кисти и стопы) — у 17 из 30 (56,6%) женщин и только у 4 из 23 (17,3%, р<0,05) мужчин. Вероятно, что у мужчин нижние конечности лучше, чем у женщин, защищены от действия одного из этиопатогенетических факторов — ультрафиолетового излучения. При этом особенно часто — в 73,3% случаев поражение конечностей имело место у женщин <55 лет против 40,0% (р<0,05) у пациенток старшего возраста. А у мужчин независимо от возраста очаг МК чаще, чем у женщин, возникал на коже волосистой части головы. Среди женщин эта локализация поражения была только у 1 (6,7%) больной, а среди мужчин — у 8 из 23 (34,8%, р<0,05), в 5 раз чаще, с преобладанием в 1,5 раза среди пациентов в возрасте ≥55 лет.
Независимо от возраста женщин частота локализации очага МК на коже туловища составила 40% (12 из 30). Вместе с тем выявлено, что в возрастной группе ≥50 лет у 8 из 15 (53,3%) женщин очаг поражения развивался на коже туловища, т. е. возникал в 2 раза чаще, чем в возрасте <55 лет (26,6%). Очаг МК на туловище обнаруживался практически у каждого второго мужчины — 54,3% и 45,5% в возрасте <55 и ≥55 лет соответственно.
В.В Анисимов и соавт. в 1995 г. [12] на основе анализа 1334 больных МК пришли к заключению: «У женщин первичная МК статистически достоверно чаще, чем у мужчин, локализуется на лице, ягодицах и голени; у мужчин первичная опухоль статистически достоверно чаще, чем у женщин, локализуется на коже передней и боковой поверхностей грудной стенки, бедра, кистей, пяточной области и пальцев стопы». По данным
В.В. Поздняковой, в 2006 г. поражение кожи туловища у женщин без разделения по возрасту составляло 45 из 230 (19,5%), т. е. встречалось в 2 раза реже (р<0,05), чем в нашем исследовании [7].
Небольшая выборка нашего клинического материала не позволяет сделать однозначные выводы, однако в дальнейшем представляет определенный интерес анализ возможных причин выявленного различия в изменении характера локализации очага поражения у женщин с МК, различающихся по возрасту.
Независимо от пола у пациентов <55 лет опухоль была представлена в виде узла и развивалась чаще на фоне предшествующего невуса. Узловая форма роста МК обнаружена у 66,7% (10 из 15) женщин и у 63,6% (7 из 11) мужчин из подгруппы <55 лет. При этом у женщин в подгруппе ≥55 лет превалировала поверхностно-распространенная форма роста — 53,3% против 20% (р<0,05) из подгруппы <55 лет. Напротив, у 41,7% (5 из 12) мужчин в возрасте ≥55 лет существенно чаще констатировалась смешанная форма роста, в подгруппе <55 лет с таким формированием процесса был только 1 больной.
Малигнизация врожденных пигментных и беспигментных образований на коже существенно чаще (и независимо от пола) отмечалась у больных в возрасте <55 лет — у женщин и мужчин это произошло соответственно в 73,3% (11 из 15) и 72,7% (8 из 11) случаев. И, напротив, в возрастной группе ≥55 лет обнаружена высокая частота малигнизации вновь приобретенных очагов. Случаи возникновения меланомы de novo на ранее внешне неизмененной коже в подгруппе ≥55 лет были выявлены у 60% женщин и у 75% мужчин. По уровню накопления пигмента в МК у женщин и мужчин подгруппы разных возрастных групп не отличались.
Обратило на себя внимание обстоятельство, касающееся разницы в длительности периода от появления первых признаков заболевания до обращения за медицинской помощью среди пациентов разных возрастных групп. Так, длительность анамнеза заболевания в обеих подгруппах больных <55 лет была примерно равной и составляла в среднем 6,6±3,9 мес. Анамнез у пациентов в возрасте ≥55 лет был заметно более длительным, особенно у мужчин — 18,2±3,6 мес. (диапазон от 6 до 48 мес.), против 6,3±4,8 мес. (диапазон от 3 до 14 мес.) у лиц <55 лет (р<0,05). Женщины ≥55 лет также почти на 10 мес. позже, чем больные <55 лет, обращались за медицинской помощью. Не исключено, что это обстоятельство может быть связано со снижением активности проведения профосмотров в регионе.
Существенных различий по стадиям процесса и гистологической структуре в сравниваемых подгруппах между больными в возрасте <55 лет и ≥55 лет выявлено не было. Однако у 3 (25%) мужчин <55 лет была установлена стадия pT3bN2M1а, b, при этом у 2 больных исходно была стадия M1а, у 1 пациента — метастазы в легкие. У 3 женщин (10%), в отличие от мужчин, было диагностировано поражение лимфоузлов без первично выявленного очага. Изъязвление опухоли в подгруппе <55 лет в 3 раза реже имело место у женщин, чем у мужчин, — 20,0% против 63,6% (р<0,05) соответственно.
Анализ частоты сопутствующей патологии выявил существенные различия между подгруппами. Так, число пациентов <55 лет с остеохондрозом, патологией желудочно-кишечного тракта (чаще холецистопанкреатит), сердечно-сосудистой системы составило 30,7%, 34,6% и 26,9% соответственно. Напротив, у больных в возрасте ≥55 лет сопутствующая патология встречалась существенно чаще — в 85,2%, 88,8% и 77,7% случаев соответственно (р<0,05). Помимо этого, у больных ≥55 лет были перенесенные ими (с равной частотой) онкологические заболевания. В анамнезе у 2 женщин ранее имелись рак молочной железы и МК (другой очаг). У 1 мужчины был рак почки и кожи, у 2 мужчин — излеченный рак кишечника. 36,7% женщин обеих подгрупп, чаще в возрасте ≥55 лет, ранее перенесли операции по поводу миомы матки (5 человек), кист яичников и молочных желез (3). Доброкачественная патология у каждого второго мужчины ≥55 лет была представлена заболеваниями предстательной железы. У 30% (9 из 30) женщин и 17,4% (4 из 23) мужчин в обеих возрастных подгруппах родственники имели различную онкологическую патологию, но не меланому.
Сопутствующее ожирение наблюдалось у женщин ≥55 лет в 3,5 раза чаще, чем в возрасте <55 лет, — 46,7% против 13,3% (р<0,05). Среди мужчин ожирение различной степени независимо от возраста было у каждого второго больного.
Заключение
Проведенный сравнительный анализ основных клинических критериев среди больных с МК, различающихся по полу и возрасту, свидетельствует об отсутствии кардинальных отличий, касающихся степени распространенности процесса по стадиям, гистологической структуре, с учетом данных о степени накопления пигмента, уровней инвазии или толщины опухолей.
Вместе с тем, по данным нашего небольшого по объему клинического материала, можно сделать определенное предварительное заключение. Так, при сравнении характера локализации МК было выявлено, что у женщин в возрасте <55 лет чаще, чем у женщин ≥55 лет и у мужчин любого возраста, МК развивается на конечностях. У мужчин, независимо от возраста, с большей частотой, чем у женщин, имеет место поражение волосистой части головы.
В возрасте <55 лет, независимо от пола больных, чаще развивается узловая форма роста опухоли на фоне врожденных образований, а для пациентов ≥55 лет более характерна меланома de novo, возникающая на внешне неизмененной коже, причем у женщин это чаще поверхностно-распространяющаяся форма.
Установленный факт существенно более длительного анамнеза независимо от пола больных в возрасте ≥55 лет, явившегося возможной причиной увеличения количества случаев регионарного и отдаленного метастазирования у этих пациентов, несомненно, требует оптимизации мер по более эффективной и своевременной диагностике данного заболевания.
Заметные различия в частоте интеркуррентной патологии, с одной стороны, подтверждают «гормональную зависимость» возникновения МК кожи, с другой стороны, указывают на целесообразность более детального изучения характера сопутствующей патологии как этиопатогенетического фактора у больных в старшей возрастной группе.
Сведения об авторах:
Розенко Людмила Яковлевна — д.м.н., профессор, врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0001-7032-8595.
Франциянц Елена Михайловна — д.б.н., профессор, заместитель генерального директора по науке, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0003-3618-6890.
Гусарева Марина Александровна — к.м.н., заведующая отделением радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0002-9426-9662.
Зинькович Михаил Сергеевич — к.м.н., врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0003-3751-055X.
Кошелева Наталия Геннадьевна — врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0001-7630-1502.
Васильева Екатерина Олеговна — врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0001-9503-8295.
Крохмаль Юлия Николаевна — к.м.н., врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0002-3100-339X.
Донская Алия Катифовна — врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0001-7353-2807.
Солнцева Анна Анатольевна — к.м.н., врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0003-4052-3597.
Фатькина Наталья Борисовна — к.м.н., врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Россия, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63; ORCID iD 0000-0003-2418-891X.
Контактная информация: Кошелева Наталия Геннадьевна, e-mail: natalya.doctorko@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.05.2020, поступила после рецензирования 09.06.2020, принята в печать 13.06.2020.
About the authors:
Lyudmila Ya. Rozenko — Dr. of Sci. (Med.), Professor, radiotherapist of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-7032-8595.
Elena M. Frantsiyants — Dr. of Sci. (Biol.), Deputy Director General for Science, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-5191-1758.
Marina A. Gusareva — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-9426-9662.
Mikhail S. Zin’kovich — Cand. of Sci. (Med.), radiotherapist of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0003-3751-055X.
Nataliya G. Kosheleva — radiotherapist of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-7630-1502.
Ekaterina O. Vasil’eva — radiotherapist of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-9503-8295.
Yuliya N. Krokhmal’ — Cand. of Sci. (Med.), radiotherapist of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-3100-339X.
Aliya K. Donskaya — radiotherapist of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-7353-2807.
Anna A. Solntseva — Cand. of Sci. (Med.), radiotherapist of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0003-4052-3597.
Natal’ya B. Fat’kina — Cand. of Sci. (Med.), radiotherapist of the Department of Radiation Therapy, National Medical Research Centre for Oncology. 63, 14th Line, Rostov-on-Don, 344037, Russian Federation, ORCID iD 0000-0003-2418-891X.
Contact information: Nataliya G. Kosheleva, e-mail: natalya.doctorko@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 25.05.2020, revised 09.06.2020, accepted 13.06.2020.