string(5) "18813"

Боль представляет собой типовой патологический процесс, лишенный нозологической характеристики и является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдание миллионам людей. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из основных причин – от 11 до 40% обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. Несмотря на усилия, предпринимаемые во всем мире для лучшего распознавания и адекватного лечения боли, имеется много данных, свидетельствующих о недостаточном ее лечении. Нелеченые и неправильно леченные боли все еще остаются значительной проблемой здравоохранения во многих странах мира.
Феномен боли реализуется через специализированную систему и представляет собой многогранный процесс, в котором задействовано множество нейротрансмиттеров и рецепторов как периферической, так и центральной нервной системы.
Патофизиологические механизмы боли разделяются на 2 типа: ноцицептивный и невропатический.
Ноцицептивная афферентация исходит из поврежденных мышц, суставов, связок и нервных корешков, в результате чего наблюдается выброс альгогенных соединений (серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Доказано, что эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной воспалением, травмой, ишемией. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов, имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это, в свою очередь, нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызвать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием гипералгезии поврежденной ткани.
Невропатическая боль связана с повреждением нервной ткани на различных уровнях и поддерживаемая нарушениями обработки сенсорной информации в нервной системе.
Ноцицептивные и невропатические боли могут быть острыми и хроническими. Острые боли являются нормальной реакцией на повреждение тканей и обычно проходят по мере заживления.
Хронические боли могут быть обусловлены постоянным раздражением ноцицепторов в области имеющегося повреждения тканей (злокачественные опухоли). Хроническая боль постепенно утрачивает свою защитную функцию, присущую физиологической боли. Боль, оказывающую патогенное воздействие и вызывающую дезадаптацию называют патологической болью. [Г.Н. Крыжановский, 1997]. Она становится патогенным фактором, нарушая адаптивные способности организма, вызывая расстройства деятельности ЦНС, микроциркуляции, сердечно–сосудистой системы и др.
Сложность и многофакторность передачи и модуляции болевого импульса объясняет тот факт, что не всегда боль удается подавить каким–либо одним фармакологическим агентом.
На практике ведущим является мультимодальный подход к лечению боли. Комбинированную анальгетическую терапию боли рекомендуют применять многие официальные медицинские организации, в частности, ВОЗ, Американская Ассоциация боли. Для лечения острой и постоянной ноцицептивной боли ВОЗ предложила трехступенчатый подход к применению болеутоляющих средств, ориентированный на лечение онкологической боли. В самом начале лечения выбирают более слабые средства – неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол), затем слабые опиоиды (кодеин, трамадол) и сильные опиоиды (морфин).
Учитывая многогранность проявлений хронической боли, причину возникновения и механизм развития, необходимо использовать комплексный подход в каждом конкретном случае для выбора адекватного обезболивания.
Главной целью такого подхода к лечению является обеспечение более сильной болеутоляющей активности по сравнению с каждым из лекарств, входящих в комбинацию. Это преимущество в терапевтическом действии часто достигается при меньших дозах каждого из активных компонентов, потенциально улучшая переносимость и характеристики безопасности используемых анальгетиков. Соединение компонентов в одно лекарственное средство упрощает их введение и способствует соблюдению режима приема в адекватной дозе, сохраняя преимущество каждого средства.
Поскольку центральная регуляция признается наиболее специфическим и надежным вариантом управления болью, наиболее часто в комбинированный препарат включают анальгетики центрального действия (парацетамол и кодеин, парацетамол и ибупрофен, парацетамол и трамадол, ибупрофен и трамадол) и др. Большинства из перечисленных комбинированных препаратов в России нет.
Недавно в России появился новый анальгетик, представляющий собой комбинацию трамадола и парацетамола под называнием «Залдиар» (ZALDIAR). Одна его таблетка содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Выбор соотношения доз (1:8,67) был сделан на основании анализа фармакологических свойств и доказан в ряде исследований in vitro. В таком соотношении препараты оказывают синергичный эффект и вызывает хорошую анальгезию.
Компоненты Залдиара – трамадол и парацетамол – два анальгетика, давно подтвердившие свою эффективность в монотерапии острой и хронической боли различного генеза. Трамадол является признанным центрально действующим синтетическим болеутоляющим средством средней силы. Низкая аффинность трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно–кишечного тракта (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Трамадол показал низкий процент злоупотребления в клинических исследованиях, проведенных к настоящему времени.
Второй компонент Залдиара – парацетамол (N–ацетил–p–аминофенол) относится к хорошо известным центрально действующим анальгетикам и антипиретикам. Механизм его действия точно не установлен. Полагают, что анальгезия вызвана повышением порога боли, ингибированием высвобождения спинального простагландина Е2 и торможением синтеза оксида азота, опосредованное рецепторами нейротрансмиттеров (NMDA и субстации P).
Фармакологические и фармакодинамические характеристики трамадола (пик активности через 2–3 часа, время полувыведения и продолжительности аналгезии около 6 часов) свидетельствовали о перспективности комбинации его с анальгетиком, имеющим быстрое начало и кратковременный болеутоляющий эффект. Парацетамол хорошо подходил на роль такого второго добавочного средства. Действие парацетамола начинается быстро (через 20–30 мин.; пик активности через – 30 мин.), но ограничивается относительно короткой продолжительностью его действия (около 2–х часов).
Таким образом, объединение трамадола и парацетамола представляет собой рациональную болеутоляющую комбинацию взаимодополняющих средств, имеющих давнее клиническое обоснование.
Комплекс трамадол/парацетамол рекомендован для лечения умеренной или сильной боли с дозировкой, подбираемой по потребности в тех случаях, когда желательно сочетание быстрого начала и большой продолжительности анальгетического действия. Такие ситуации могут возникать при острой боли у больных с хроническими заболеваниями, характеризующимися периодическими обострениями боли – «прострелы». В «лестнице анальгетиков» ВОЗ Залдиар можно определить как средство второй ступени для пациентов, которым требуется большая эффективность, чем та, которую могут обеспечить средства первой ступени (НПВП, парацетамол), но еще не требуются более сильные опиаты. Такие пациенты часто имеют хронические боли, которые эпизодически усиливаются.
Дозировка определяется индивидуально в зависимости от интенсивности боли. Рекомендуемая начальная доза 1–2 таблетки в сутки, затем при необходимости по 1 таблетке через 6 часов. Максимальная доза 8 таблеток в сутки, при этом суточная доза трамадола составит 300 мг, парацетамола 2,6 г, что ниже максимально допустимых доз этих препаратов (трамадола – 400 мг, парацетамола 4 г). Принимают таблетки целиком, запивая достаточным количеством воды. После приема внутрь Залдиар быстро и почти полностью всасывается.
К настоящему времени накоплены многочисленные данные по изучению эффективности Залдиара при болевом синдроме средней и сильной интенсивности различной этиологии, в том числе воспалительного, травматического и сосудистого происхождения.
Безопасность Залдиара изучена в исследованиях с участием более трех тысяч пациентов, из которых более 500 принимали Залдиар более 6 месяцев.
Нежелательные явления, наблюдавшиеся во время лечения, проявлялись в виде тошноты, запоров, сонливости, головокружении и головной боли. Степень тяжести нежелательных явлений была от слабой до умеренной. Не было ни одного случая с анафилактоидными реакциями, хотя были отмечены такие аллергические реакции, как зуд, сыпь, контактный дерматит, крапивница и др.
Симптоматическая терапия болевого синдрома сохраняет свое значение в комплексной фармакотерапии в тех случаях, когда не удается адекватно контролировать болевой синдром, использованный в уже разработанных схемах лечения. Применение комбинированных анальгетических препаратов дополнит круг симптоматических лекарственных средств в составе комплексной терапии хронического болевого синдрома у онкологических больных.
Нами Залдиар используется в амбулаторных условиях уже в течение двух лет. Мы наблюдали 85 пациентов, принимающих Залдиар – 20 мужчин и 65 женщин, с хроническим болевым синдромом различной локализации (голова и шея, поясничная область, позвоночник, грудная клетка). Средний возраст пациентов (45,5±11,3 года)
У всех пациентов источником боли послужили рецидивы заболеваний, метастатическое поражение костей скелета, увеличение забрюшинных лимфоузлов. Основную группу составили больные с соматической болью – 68 пациентов. Остальные 17 – с нейропатической болью (тригеминальная, постгерпетическая невралгии). Длительность болевого синдрома сохранялась в пределах от 7 до 36 дней. Интенсивность боли составила 2,23±1,7 балла.
Все больные получали Залдиар. Начальная доза – 3–4 табл. в сутки, максимальная – 8 табл. По мере усиления боли дополнительно назначалась адъювантная терапия (антидепрессанты, противосудорожная терапия, кортикостероиды).
Оценка эффективности проводилась субъективно по шкале баллов (0–4). Хороший анальгезирующий эффект отмечен у всех пациентов с умеренной и слабой болью в течение всего периода приема Залдиара. Больным с нейропатической болью дозу препарата увеличивали каждые 3–4 дня, максимально до 8 таблеток в сутки. В дальнейшем, при снижении эффективности, в связи с прогрессированием основного заболевания, больные переводились на более сильные опиоиды.
Нежелательные реакции были отмечены лишь у 11 больных в виде тошноты, головокружения, кожного зуда и покраснения лица. При этом нежелательные реакции проявлялись в основном при увеличении дозы препарата и были слабой или умеренной степени выраженности.
Таким образом, согласно нашему наблюдению:
• Комбинированный препарат трамадол/парацетамол (Залдиар) адекватно купирует хронический болевой синдром умеренной и слабой интенсивности у онкологических больных.
• Учитывая быстрое начало действия Залдиара, препарат позволяет быстро купировать «прострелы», внезапные проявления хронической боли.
• Залдиар дает возможность адаптироваться к изменяющимся потребностям пациента благодаря безопасности и гибкости дозирования.

Литература
1. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. – Механизмы возникновения острой и хронической боли. – Materia Medica, 1997, № 3 (15), 5–22.
2. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. – Хронический болевой синдром в онкологии. – Жур. «Медицина», Москва, 1998, стр.102–113.
3. Katz W.F. – Use of nonopiod Analgesics and adjunctive agents in the management of pain in rheumatic diseases.– Curr Opin Rheumatol, 2002, Jan, 14 (1) p.63–71.
4. Richter W., Barth H., Flohe L. et al. – Clinical investigation of the development of dependence during oral therapy with tramadol. – Arzneimittelforshung / Drug Res, 1985, 35: 1742–1744.
5. Исакова М.Е., Павлова З.В., Брюзгин В.В. – Опиоидный анальгетик центрального действия трамадола гидрохлорид (трамал) при лечении хронической боли у онкологических больных. – Журн. »Современная онкология» №1, том 7, 2005, стр.20–22.