string(5) "20852"

В связи с этим все чаще говорят о дефиците в организме онкологического больного так называемых эссенциальных (жизненнонеобходимых) нутриентов (веществ). Следует также указать, что развитие такого состояния делает противопоказанным применение любых методов лечебного голодания (отличия лечебного голодания от нутритивной недостаточности представлены в таблице 1). При простом голодании (когда на фоне здоровья) происходит снижение энергетических потребностей и количества поступающих кКал/с и азота (белка)/с, то есть не формируется отрицательный азотистый баланс. У онкологических пациентов практически всегда есть дисбаланс между энергетическими потребностями и количеством поступающих кКал и белка, что приводит к формированию отрицательного азотистого баланса и нарастающей нутритивной недостаточности с развитием кахексии (рис. 1).
Нутритивная недостаточность у онкологических больных очевидна. Не вызывает сомнений также факт катаболизма клеточной массы тела. Организм больного раком не адаптируется к новым условиям метаболизма и не в состоянии сохранить или восстановить нормальный уровень обмена.
По данным мета–анализа, проведенного американскими учеными еще в 80–х годах прошлого века, 50% онкологических больных, направляемых на комплексное лечение, имели дефицит массы тела разной степени, а у 15% – дефицит достигал более 10% от уровня массы тела до начала заболевания.
Нутритивная недостаточность является фактором повышенного риска в период лечения онкологических больных.

•   Раннее формирование синдрома полиорганной недостаточности (ПОН)
•   Существенный рост медикаментозной нагрузки пациента
•   Увеличение длительности пребывания больных в стационаре
•   Увеличение затрат на лечение больного

В противоположность этому адекватное применение нутритивной поддержки позволяет обеспечить положительный азотистый баланс, снизить частоту инфекционных осложнений, иногда до 36% [Daily et al., 1987], а также увеличить массу тела, уровень альбумина, число лимфоцитов и, в комплексе с другими методами лечения, способствует увеличению выживаемости у инкурабельных и неоперабельных больных [Yamahada N., Koyama H., Hioki K. et al.,1983].
Применение нутриционной поддержки в домашних условиях способствует, по данным Italian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (2003 г.), увеличению выживаемости до 2–х лет у 12–13% онкологических больных с III–IV стадией заболевания.
Даже современная специфическая лекарственная терапия онкологических больных может сопровождаться: тошнотой, рвотой, запорами, диареей, развитием мукозитов, стоматитов, формированием синдромов кишечной недостаточности и анорексии–кахексии. Нередко возникают явления мальабсорбции. Довольно часто эти побочные явления развиваются на фоне цитотоксических эффектов полихимиотерапии – лейко–, тромбоцитопении и анемии. Некоторые виды побочных осложнений зависят от химиопрепаратов, используемых для лечения (табл. 2).
Формирование синдрома анорексии–кахексии имеет сложный патогенез, однако, одной из причин является изменения вкуса и обоняния, довольно часто наблюдается «появление» металлического привкуса. Развитие дисфагии, воспаление слизистой ротовой полости, пищевода, появление тошноты, рвоты, а также развитие запоров и паралитического илеуса – все это приводит к нарастанию нутритивной недостаточности у онкологических больных, получающих химиотерапию.
Лечение цитостатиками, совместно с лучевой терапией, способствует увеличению частоты побочных осложнений.
Наиболее часто эзофагиты развиваются при проведении химиотерапии с применением актиномицина Д, винбластина, прокарбазина и в режимах с использованием циклофосфамида, винкристина, актиномицина Д. Адриамицин, особенно в комбинации с лучевой терапией, может способствовать развитию пищеводных стенозов. Препараты 5–фторурацила (5ФУ), актиномицин Д и адриамицин могут вызывать повреждение слизистой на всем протяжении слизистой пищеварительного тракта. Актиномицин Д и адриамицин могут способствовать развитию рецидивирующих воспалений слизистой гастроинтестинального тракта.
Лечение препаратами (метотрексат, алкилирующими агентами, тиогуананином, гидрооксимочевиной) может приводить к развитию мальабсорбции.
Антагонисты фолиевой кислоты могут вызывать изменения слизистой тонкой кишки, сходные по клинике со спру, с уменьшением числа митозов в эпителиальных клетках абсорбции ксилозы и других нутриентов. Назначение 5ФУ ведет к дефициту дипептидаз, а назначение метотрексата в дозе 2–5 мг/кг ингибирует митоз в клетках слизистой тонкой кишки.
Взаимосвязь между нутритивной
недостаточностью и результатами лечения
На сегодняшний день, взаимосвязь между нутритивной недостаточностью и результатами химиотерапии онкологических больных подтверждена многочисленными исследованиями [1–9]. Доказана взаимосвязь между потерей массы тела и ухудшением качества жизни, а также увеличением смертности. Нутритивная недостаточность способствует снижению ответа на проводимую химиотерапию (в частности, при раке молочной железы, раке яичка, Ходжкинских лимфомах) [7–9]. Синдром анорексии–кахексии является непосредственной причиной смерти 4 из 20 онкологических больных [10–13].
Согласно данным авторов [W.K. Evans, D.W. Nixon, J.M. Daly et al.] применение адекватной нутритивной терапии способствует потенцированию действия химиотерапии (например, при немелколеточном раке легкого), стабилизации массы тела, увеличению показателей общего белка и альбумина, снижению частоты инфекционных осложнений.
В некоторых работах показано, что нутритивная поддержка может также способствовать снижению гематологической токсичности [14], увеличению показателей висцерального белкового пула у больных с распространенными формами колоректального рака и немелкоклеточного рака легких при проведении им химиотерапии.
Возможность снижения частоты развития кардиотоксичности, нейропатий, остеопороза, осложнений, связанных с химиотерапией рака молочной железы, показано в рандомизированном исследовании E. Rock et al., 2003 [15].
De Vries et al. сообщили о стабилизации массы тела, улучшении показателей альбумина, отсутствии мукозитов у онкологических больных, получающих терапию 5ФУ.
Интересными представляются рандомизированные исследования [Bounous et al., 1971; Tandon et al., 1984] и данные мета–анализа [McGreer et al., 1990, Klein & Koretz, 1994], которые доказали, что у онкологических больных, получающих химиотерапию при опухолях ЖКТ в сочетании с адекватной нутриционной поддержкой, улучшался аппетит, масса тела, иммунный статус, ответ на химиотерапию, уменьшалась токсичность проводимого лечения.
Показана взаимосвязь между недостаточностью нутритивного статуса и выживаемостью. Прямая корреляция между недостаточностью нутритивного статуса и ответом на химиотерапию особо очевидна у детей и взрослых с солидными опухолями [16].
Препараты для нутриционной поддержки
Для коррекции недостаточности нутритивного статуса применяют:
1. Парентеральное питание
2. Фармакологическое питание и модульное питание
3. Энтеральное питание
Парентеральное питание. Аминокислотные препараты (АКп). Современные препараты, содержащие аминокислоты для парентерального питания, отвечают постоянно меняющимся представлениям о патофизиологии нутритивной недостаточности. Одним из важнейших требований к АКп является наличие в составе незаменимых аминокислот. В современных АКп процент незаменимых аминокислот к их общему числу составляет 45–46%. В последнее время важным аспектом является обязательное включение в состав АКп заменимых аминокислот, так как это способствует более эффективному синтезу белка. Сегодня доказано, что определенные аминокислоты способны к специфической фармакодинамике, т.е. обладают определенной тропностью, сродством. Цистеин – производное для синтеза глутамина, регулирует синтез глутатиона, активного внутриклеточного антиоксиданта, защищающего печень в норме и, особенно, при ее патологии. Таурин – метаболит цистеина, стабилизирует мембранный потенциал, участвует в передаче нервного импульса и регуляции обмена желчных кислот. Фенилаланин – источник тирозина, который является предшественником синтеза катехоламинов, гормонов щитовидной железы, меланина. Триптофан – предшественник НАД и НАДН. Лизин и cерин необходимы для синтеза белка. Пролин – компонент коллагена. Гистидин является нейромедиатором. Аргинин улучшает иммунный статус, способствует заживлению ран. Глутаминовая кислота – фактор для синтеза трансмиттеров. Аланин – субстрат для глюконеогенеза. Аспара­гиновая кислота – играет важную роль в обмене азотистых веществ, участвует в образовании пиримидиновых оснований и мочевины.
Следующим важным требованием к АКп является включение в их состав электролитов для профилактики возможных электролитных расстройств (снижение уровней калия, кальция, фосфатов, магния в плазме).
Осмолярность – важный показатель при выборе АКп. Если осмолярность менее 950 мосм/л, препарат можно вводить в периферические вены, что очень удобно в амбулаторно–поликлинической практике. Если осмолярность АКп более 1000 мосм/л, препараты должны вводиться в центральные вены. Необходимо отметить, что при проведении «центрального» или «периферического» парентерального питания, аминокислоты обязательно вводятся параллельно с углеводными растворами и/или жировыми эмульсиями для предотвращения протеолиза. При в/в введении АКп в «центральную» вену необходимо соблюдать скоростной режим введения, т.е. длительная инфузия не менее 3–4 часов.
Всем этим требованиям удовлетворяют многие аминокислотные препараты, применяемые в РФ: Инфезол® 40, Инфезол® 100 и др. АКп Инфезол® 40, Инфезол® 100 («Берлин–Хеми АГ/Менарини Групп») полностью сбалансированы. Инфезол® 40 может использоваться для «периферического и центрального» парентерального питания, а Инфезол® 100 – только для введения в «центральные вены».
Состав аминоксилот:
Инфезол® 40 – 1 л, L–ала­нин – 4 г, глицин – 7 г, L–аргинин – 4,55 г, L–аспара­ги­новая кислота – 2 г, L–глутаминовая кислота – 5 г, L–гистидин – 1,35 г, L–изолейцин – 2,1 г, L–лизина гидрохлорид (что соответствует 2 г L–лизина) – 2,5 г, L–метионин – 1,75 г, L–лейцин – 2,75 г, L–фенилаланин – 3,15 г, L–треонин – 1,6 г, L–триптофан – 0,5 г, L–валин – 2,25 г, ксилит – 50 г, натрия дисульфит, максимум (что соответствует 12,5 мг SO2) – 0,02 г, натрия ацетат – 3,4 г, калия хлорид – 1,86 г, магния хлорид – 0,51 г, натрия гидроксид – 0,6 г, вода для инъекций – до 1000 мл.
Инфезол® 100 – 1 л, L–аланин – 15,5 г, глицин – 7,55 г, L–аргинин – 9,66 г, L–аспарагиновая кислота – 1,91 г, L–глутаминовая кислота – 5 г, L–гистидин – 3,3 г, L–изолейцин – 5,85 г, L–лизина моноацетат (что соответствует 7,1 г L–лизина) – 10,02 г, L–метионин – 4,68 г, L–лейцин – 6,24, L–фенилаланин – 5,4 г, L–треонин – 5 г, L–триптофан – 2 г, L–валин – 5 г, L–ацетилцистеин (что соответствует 0,5 г L–цистеина) – 0,673 г, L–ацетил­тирозин (что соответствует 1,62 г L–тирозина) – 2 г, L–орнитина гидрохлорид (что соответствует 1,9 г L–орнитина) – 2,42 г, L–пролин – 7,5 г, L–серин – 4,3 г, яблочная кислота – 3 г, натрия ацетат – 3,456 г, натрия хлорид – 0,625 г, натрия гидроксид – 1,324 г, калия хлорид – 3,355 г, кальция хлорид – 0,735 г, магния хлорид – 1,017 г, вода для инъекций – 921,735 г.
Электролиты:
Инфезол® 40: содержание калия – 25 ммоль, натрия – 40,2 ммоль, магния – 2,5 ммоль, хлорида – 43,6 ммоль, ацетата – 25 ммоль, pH – 5,7–7, титруемой кислотности – макс. +11,6 ммоль, теоретической осмолярности – 801,8 мОсм, количества энергии – 1551 кДж, общего азота –6,3 г.
Инфезол® 100: содержание натрия – 69 ммоль, калия – 45 ммоль, кальция – 5 ммоль, магния – 5 ммоль, хлорида – 90 ммоль, ацетата – 74 ммоль, малата – 22,4 ммоль, аминокислот – 100 г, общего азота – 15,6 г, количества энергии – 1700 кДж/400 кКал, pH – 5,9–6,3, теоретической осмолярности – 1145 мОсм.
Противопоказания для введения АКп:

•   Возможность проведения энтерального питания
•   Гипоксия
•   Дыхательный и метаболический ацидоз
•   Шоковое состояние
•   Непереносимость АКп

Мониторинг при проведении нутритивной поддержки представлен в таблице 3.
Определение потребностей для проведения нутритивной поддержки:
1 этап
Потребность в энергии – 35 кКал/кг или 2200–2500 кКал/сут.;
Потребность в белке – 1,5 г/кг/сут. или 80–100 г/сут.
2 этап
Расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой.
Потребность в белке (г)= экскреция азота с мочой (г) + 4 г (внепочечных потерь) + 2–4 г на анаболические процессы.
Потребность в энергии (кКал/сутки)=(потребность в белке (г): 6,25) * 130.
Таким образом, парентеральное питание с ис­пользованием АКп является неотъемлемой частью терапии больных, находящихся в критических состояниях. Важность и необходимость применения АКп обусловлены изменениями метаболизма и нарастающим дефицитом белка в организме больных, что может приводить к развитию полиорганной недостаточности.
В связи с тем, что у онкологических больных в зависимости от степени недостаточности питания происходят нарушения обмена заменимых и незаменимых аминокислот, жирных кислот и электролитов, своевременная профилактика и коррекция уже возникших изменений может быть обеспечена парентеральным питанием.
Растворы, содержащие оптимальное количество аминокислот (например, Инфезол®a40, Инфезол® 100) позволяют быстрее восстанавливать и поддерживать положительный азотистый баланс.
Применение этих растворов обеспечивает восстановление и нормализацию нарушенной регуляции обмена веществ, значительно улучшает синтез белков из вводимых аминокислот и другие обменные процессы, положительно влияет на пониженные компенсаторные и адаптационные возможности больных раком и создает благоприятные условия для восстановления нарушенных физиологических функций.
Использование АКп (например, Инфезола® 40, Инфезола® 100) для парентерального питания целесообразно не только в ситуациях, когда уже имеются выраженные нарушения нутритивного статуса, но и с целью профилактики возникновения нутритивной недостаточности, развивающейся у больных онкологическими заболеваниями задолго до начала специфического лечения.
Современные АКп имеют оптимальные концентрации калия и магния, при их применении создаются благоприятные условия для обеспечения электрофизиологических процессов, необходимых для поддержания сократительной активности сердца и желудочно–ки­шечного тракта.
Во время химиотерапии, приводящей к нарушениям функционального состояния различных органов, особенно желудочно–кишечного тракта, введение этих препаратов создает благоприятные условия для быстрейшего их восстановления, поддержания благоприятного нутритивного гомеостаза, а также профилактики и ускорения восстановления других нарушенных физиологических функций организма.
В качестве энергетических донаторов необходимо использовать 20%–й раствор глюкозы и жировые эмульсии МСТ/LСТ с омега–3 жирными кислотами. Жировые эмульсии, применяемые для парентерального питания в онкологии, должны содержать как длинноцепочечные триглицериды (LCT), так и среднецепочечные триглицериды (МСТ), а также омега–3 жирные кислоты [Wolters et al., 1994; Nittenberg & Raynard, 2000; Tisdale et al., 1988]. Жировые эмульсии, содержащие МСТ и LСТ, не увеличивают давление в легочной артерии, не ухудшают газообмен и не угнетают иммунитет (в отличие от жировых эмульсий, содержащих только LСТ) [17–28].
Энтеральное питание. Питательные смеси для энтерального питания подразделяют на несколько групп.
Мономерные (глюкозо–солевые) смеси обеспечивают раннее восстановление функции тонкой кишки и поддержание водно–электролитного баланса организма. Мономерные смеси можно приготовить в аптеке.
Элементные смеси обеспечивают питание больного в условиях выраженных метаболических нарушений (печеночная и почечная недостаточность, панкреатит, сахарный диабет).
Полуэлементные смеси содержат пептиды и аминокислоты, применяются при снижении толерантности к полимерным смесям.
Стандартные полимерные смеси подразделяются на сухие (Берламин® Моду­ляр и др.), жидкие смеси, готовые к употреблению, смеси для перорального применения: Берламин® Моду­ляр и др., смеси с иммуномодулирующим действием.
Таким образом, нутриционная терапия должна стать неотъемлемой частью комплексного лечения онкологических больных, особенно при проведении химиотерапии.







Литература
1. De Wys WD et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am.J.Med. 1980; 69: 491–497.
2. Fein R. Et al. Adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal function: prognostic factors and results of therapy. Cancer. 1985; 56: 2512–2518.
3. Meguid MM., et al. Preoperative identification of the surgical patient in need of a postoperative supportive total parenteral nutrition. Cancer. 1985; 55: 258–262.
4. Smale BF., et al. The efficacy of nutritional assessment and support in cancer surgery. Cancer. 1981; 47: 2375–2381.
5. Harvey KB., et al. Biological measures for the formulation of a hospital prognostic index. Am.J.Clin.Nutr. 1981; 34: 2013–2022.
6. Bozzetti F., et al. Nutritional markers as prognostic indication of postoperative sepsis in cancer patients. J.Parent.Enter.Nutr. 1981; 9: 464–470.
7. Swenerton KD., et al. Prognostic factors in metastatic breast cancer treated with combination chemotherapy. Cancer Res. 1979; 39: 1552–1562.
8. De Wys WD et al. The impact of malnutrition on treatment results in breast cancer. Cancer Treat Rep 1981; 65: 87–91.
9. Bonadonna G., et al. Alternating noncross–resistant combination chemotherapy or MOPP in stage IV Hodgkin’s disease: a report of 8–years results. Ann. Int. Med. 1986; 104:739–746.
10. Waren S. The immediate cause of death in cancer. Am.J.Med.Sci. 1932; 184: 610–615.
11. Klastersky J. et al. Causes of death in patients with cancer. Eur.J.Cancer 1972; 8: 149–154.
12. Inagaki J., et al. Causes of death in cancer patients. Cancer 1974; 33: 568–573.
13. Ambrus JL., et al. Causes of death in cancer patients. J.Med. 1975; 6: 61–64.
14. Alexandre J., et al. Evaluation of the nutritional and inflammatory status in cancer patients for the risk assessment of severe haematological toxicity following chemotherapy. Annals of Oncology 2003; 14: 36–41.
15. Rock E., et al. Nutritional Approaches to Late Toxicities of Adjuvant Chemotherapy in Breast Cancer Survivors. J. Nutr. 2003;133: 3785S–3793S.
16. Donaldson SS. Et al., A study of the nutritional status of pediatric cancer patients. Am.J.Dis.Child 1981; 135: 1107–1112.
17. Grau T. et al. Randomized study of two different fat emulsions in total parenteral nutrition of malnourished surgical patients; effect of infectious morbidity and mortality. Nutr Hosp. 2003 May–Jun;18(3):159–66.
18. Smirniotis V. et al. Long chain versus medium chain lipids in patients with ARDS: effects on pulmonary haemodynamics and gas exchange. Intensive Care Med. 1998 Oct; 24(10):1029–33.
19. Donnell SC. Et al. The metabolic response to intravenous medium–chain triglycerides in infants after surgery. J Pediatr. 2002 Nov;141(5):689–94.
20. Kuse ER. Et al. Hepatic reticuloendothelial function during parenteral nutrition including an MCT/LCT or LCT emulsion after liver transplantation – a double–blind study. Transpl Int. 2002 Jun;15(6):272–7.
21. Garnacho–Montero J. et al. Clinical and metabolic effects of two lipid emulsions on the parenteral nutrition of septic patients. Nutrition. 2002 Feb;18(2):134–8.
22. Lai H. et al. Effects of medium–chain and long–chain triacylglycerols in pediatric surgical patients. Nutrition. 2000 Jun;16(6):401–6.
23. Jimenez Jimenez FJ. Et al. Prospective comparative study of different amino acid and lipid solutions in parenteral nutrition of patients undergoing bone marrow transplantation. Nutr Hosp. 1999 Mar–Apr;14(2):57–66.
24. Venus B. et al. Cardiopulmonary effects of Intralipid infusion in critically ill patients. Crit Care Med. 1988 Jun;16(6):587–90.
25. Venus B. et al. Hemodynamic and gas exchange alterations during Intralipid infusion in patients with adult respiratory distress syndrome. Chest, Vol 95, 1278–1281.
26. Radermacher P. et al. Fat emulsions containing medium chain triglycerides in patients with sepsis syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange. Intensive Care Med. 1992;18(4):231–4.
27. Yan H. et al. Effects of medium and long–chain triglyceride on the immune function of burn patients during early postburn stage. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2003 Aug;19(4):202–5.
28. Faucher M. et al. Cardiopulmonary Effects of Lipid Emulsions in Patients With ARDS. CHEST 2003; 124:285–291.