А. Вишняков
A. Vishnyakov

• ОСОБЕННОСТИ КАРЦИНОИДОВ ТОНКОЙ КИШКИ
• ПЕРВИЧНАЯ МЕЛАНОМА: ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ
• РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

Клинические и морфологические характеристики карциноидных опухолей пищеварительного тракта зависят от места их возникновения. Карциноидные опухоли тощей и подвздошной кишки детально описаны в нескольких клинико-патологических исследованиях.
   На долю карциноидных опухолей приходится значительная часть новообразований, возникших в тонкой кишке. Эти образования тощей и подвздошной кишки отличаются от опухолей, расположенных в других частях кишки, тем, что на момент выявления находятся в более поздней стадии. Опухоли тощей и подвздошной кишки обычно выявляются во время резекции кишки по поводу симптомов непроходимости или при вскрытии тонкой кишки для выявления первичной опухоли при уже имеющихся отдаленных метастазах.
   Ранее уже был описан ряд карциноидных опухолей, возникших в желудке, двенадцатиперстной и прямой кишке, червеобразном отростке. В этих публикациях были широко освещены гистологические, иммуногистохимические и клинические аспекты. Цель данного исследования – описать клинические, патологические и иммуногистологические особенности карциноидных опухолей тощей и подвздошной кишки и изучить факторы, предсказывающие их течение и прогноз.

Материалы и методы

   Были ретроспективно изучены 167 случаев карциноидных опухолей тощей и подвздошной кишки, выявленных за период с 1979 по 1992 г. Особое внимание обращали на клинические, патологические, иммуногистохимические и прогностические характеристики. Диагноз карциноидной опухоли был основан на данных световой микроскопии по критериям ВОЗ. Период адекватного наблюдения составил как минимум 1 год (или меньше в случае смерти). После хирургического вмешательства были адекватно прослежены 80 случаев.

Результаты

   145 больным была выполнена хирургическая операция, остальные 22 случая выявлены на аутопсии. При вскрытии в 5 случаях была выявлена диссеминированная карциноидная опухоль, в 17 – опухоль была случайной находкой. Из 141 случая, в которых удалось установить локализацию опухоли, 118 (84%) опухолей локализовались в подвздошной кишке, 18 (13%) – в тощей кишке и в 5 (4%) случаях обнаружена опухоль дивертикула Меккеля. Во время операции или вскрытия не было выявлено значительных различий в частоте регионарных или отдаленных метастазов в зависимости от локализации опухоли. Средний возраст пациентов в период исследования составил 62 года (от 13 до 93 лет). У 8 (5%) пациентов отмечался карциноидный синдром, у 1 – синдром Золингера – Эллисона. 26% опухолей были множественными, 77% характеризовались трансмуральной инвазией; 31% имели метастазы только в региональных лимфатических узлах, а 32% – отдаленные метастазы в печень или мезентериальные метастазы. 93% опухолей имели островковую структуру. Экспрессия серотонина наблюдалась в 86% опухолей (86 из 102), хромогранина – в 92%. В 20% опухолей была выявлена простатическая кислая фосфатаза (10 из 51); 96% были аргирофильны и 98% – аргентофинны. Из 80 больных, наблюдавшихся после операции (средний срок наблюдения 52 ± 5 мес), 21% умерли от карциноидной опухоли, 16% – от других причин, 19% были живы, но оставались больными, и у 44% к концу наблюдения не обнаруживалось доказательств болезни. 5-летняя выживаемость, оцененная по Каплан – Мейеру, во всех случаях составила 58%. В одновариантном анализе была отмечена отрицательная корреляция выживаемости с выявленными во время операции отдаленными метастазами (р = 0,002), уровнем митоза (р = 0,01), опухолевой разновидностью (р = 0,01), присутствием карциноидного синдрома (р = 0,02), глубиной инвазии (р = 0,03) и женским полом (р = 0,05); в многовариантном анализе выживаемость отрицательно связана с отдаленными метастазами (р = 0,002), карциноидным синдромом (р = 0,01) и женским полом (р = 0,03).

Обсуждение

   Средний возраст пациентов в данном исследовании составил 62 года, что не противоречит ранее сообщавшимся сведениям. Исследование показало, что карциноиды тонкой кишки в 6,5 раза чаще локализуются в подвздошной кишке, чем в тощей. Эти данные также не противоречат более ранним сообщениям.
   Более 80% илеоеюнальных карциноидов в данном исследовании выделяли серотонин, что отличает их от карциноидов желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, которые проявляли серотониновую активность в 35 – 45% cлучаев.
   В 21% случаев смерть была вызвана текущим заболеванием. Ранее проведенные исследования показали, что умершие от дуоденального карциноида составляют 4%, карциноида желудка – 6% и карциноида прямой кишки – 3%. Эти данные свидетельствуют о том, что возможности прогноза при илеоеюнальных карциноидах недостаточны в сравнении с таковыми при карциноидах, располагающихся в других отделах пищеварительного тракта. Карциноиды прямой кишки, двенадцатиперстной кишки и желудка могут быть обнаружены с помощью эндоскопии, чаще встречаются в ранней стадии и не имеют симптомов. Карциноиды же тощей и подвздошной кишки не определяются случайно, так как обычно имеют симптоматику характеризуются и глубокой инвазией на момент диагностики.
   Зафиксированная 5-летняя выживаемость на уровне 58% для илеоеюнальных карциноидов согласуется с более ранними данными.

Заключение

   Карциноидные опухоли тощей и подвздошной кишки отличаются от других карциноидов пищеварительного тракта, они характеризуются относительно высоким уровнем трансмуральной инвазии и агрессивным клиническим течением. Эти опухоли широко аргентoфинны и часто выделяют хромогранин и серотонин. Это отличает илеоеюнальные карциноиды от других карциноидов пищеварительного тракта.

Литература:

   A.P. Burke, R.M. Thomas, A.M. Elsaed et al. Carcinoma of the jejunum and ileum. Cancer, 1997; 79:1086-93.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЕ

А. Вишняков
A. Vishnyakov

Данные различных ретроспективных исследований говорят о том, что больные меланомой, подвергшиеся одномоментной профилактической лимфодиссекции зон регионарного метастазирования, имели лучшие показатели выживаемости по сравнению с больными, находившимися под динамическим наблюдением и получавшими лечение при диагностированных метастазах в регионарных лимфатических узлах (ЛУ).
   О важной роли профилактической избирательной лимфодиссекции при меланоме высказались Balch и соавт. В результате проведенного ими рандомизированного исследования у 446 больных меланомой, разделенных на две группы, из которых в одной больным выполнялась профилактическая лимфодиссекция, в другой больные находились под динамическим наблюдением, было показано, что выполнение профилактической лимфодиссекции зон регионарного метастазирования улучшает выживаемость у мужчин в возрасте до 60 лет при толщине опухоли от 1,1 до 2 мм по Breslow. Лимфодиссекция снижает риск наличия микрометастазов, которые могут выявляться примерно в 20 % случаев, а также улучшает 5-летнюю выживаемость больных до 53 % против 26 % после выполнения лечебной лимфодиссекции.
   Данные результаты послужили основанием для оптимизации выполнения профилактических избирательных лимфодиссекций при меланоме I стадии, так как выполнение большого объема хирургического вмешательства может привести к нежелательньм послеоперационным осложнениям в виде отеков конечностей, а отказ от профилактической лимфодиссекции в случае наличия микрометастазов в ЛУ ухудшает 5-летнюю выживаемость больных.
   Использование новой методики внутрипротоковой предоперационной лимфотопографии и выполнение выборочной профилактической лимфодиссекции, по данным Morton и соавт., является подходящей альтернативой для больных меланомой I стадии в случае обнаружения микрометастазов в регионарных ЛУ. Эта технология основана на том, что голубой краситель, которым обкалывают места вокруг меланомы, всасывается в ЛУ первого эшелона, в так называемых узлах Cabanas. Как показали исследования на животных и в малых группах больных (Alex и Krag) при внутрикожном введении коллодиевой взвеси сульфата 99Тс, последний следует по лимфатической дорожке и накапливается в ЛУ, окрашенных голубым красителем. Это позволяет визуализировать ЛУ и при помощи гамма-пробы обнаружить узлы, пораженные микрометастазами. Последние, в свою очередь, могут быть удалены при выполнении выборочной лимфодиссекции.
   Авторы настоящей статьи описывают результаты, полученные в их собственном исследовании, включавшем 163 больных меланомой кожи, по вышеописанной схеме обследования и лечения. Среди больных было 95 мужчин и 68 женщин в возрасте от 17 до 89 лет (средний возраст больных 51,2 года). Меланома локализовалась на коже туловища у 39,3%, нижних конечностей – у 28,2%, верхних конечностей – у 22,1%, головы – у 6,7 %, шеи – у 3,7 %. Толщина меланомы по Вreslow была от 0,35 до 9,5 мм (в среднем 2,45 мм ).

Результаты исследования

   Из 163 больных у 160 (98%) были успешно идентифицированы ЛУ, подозрительные на наличие микрометастазов. В 3 случаях идентифицировать ЛУ не удалось, при этом меланома локализовалась на коже головы. Было удалено и исследовано 100 ЛУ 1-го бассейна, из которых 89 имели радиомаркеры и были обнаружены при выполнении гамма-пробы.
   У 24 (14,7%) больных при сцинтиграфии были идентифицированы ЛУ не только в 1-м, но и во 2-м бассейне. Авторы видели их изображение в течение 3 ч, при этом дальнейшей миграции радионуклида по лимфопротокам выявлено не было.
   Больным проводили пробу с голубым красителем, после чего вводили радионуклид. Через некоторое время выполнялась интраоперационная гамма-проба с целью выявления в регионарной зоне “горячих” узлов, радиоактивность которых считывалась каждую секунду. С учетом выявления маркированных узлов последние были удалены посредством выборочной лимфодиссекции. Затем удаленные ЛУ подвергались гистологическому исследованию как по стандартной методике с окраской препаратов гемотоксилином и эозином, так и с использованием иммуногистохимического анализа. В результате проведенного исследования у 30 больных были обнаружены микрометастазы в удаленных маркированных радионуклидом ЛУ, что составило 18,4 %. При этом у 4 (18,2%) больных из 22 микрометастазы были обнаружены соответственно в 1 из 8, в 1 из 8, в 1 из 28 и в 1 из 9 узлов.
   Таким образом, комбинация предоперационной лимфосцинтиграфии и интраоперационной топометрии ЛУ – надежный путь выявления сигнальных ЛУ, пораженных микрометастазами меланомы. Частота микрометастазов в таких узлах составляет 18,4 %. Руководствуясь результатами гамма-пробы, можно проводить выборочную регионарную лимфодиссекцию щадящего объема в зоне регионарного метастазирования. Кроме того, дальнейшая разработка подобного обследования может помочь в выявлении как регионарных, так и отдаленных метастазов меланомы.   

Литература:

   S.P. Leong, I. Steinmetz, A. Habib, et al. Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma. Arch Surg. 1997; 132: 666-673.

ТРЕБУЕТСЯ ЛИ ПОДМЫШЕЧНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СТАДИИ Т1а?

К. Подрегульский
K. Podregulsky

У больных раком молочной железы хорошо известна связь между размерами первичной опухоли и наличием метастазов в подмышечные лимфатические узлы (ЛУ), эти два фактора являются определяющими при прогнозировании выживаемости. Однако подходы к лечению рака молочной железы продолжают пересматриваться. Так, обсуждается вопрос о необходимости подмышечной лимфаденэктомии при протоковом раке in situ(DCIS); с момента опубликования данных Silverstein и соавт. частота этих операций при DCIS снижается (с 74% от общего числа оперированных в 1988 г. до 23,4% в 1994 г.).
   Следующим логическим шагом стало обсуждение вопроса о необходимости подмышечной лимфаденэктомии при минимальном инвазивном раке молочной железы.

   На собственном материале (2242 случая рака молочной железы) изучена частота метастатического поражения подмышечных ЛУ при раке молочной железы стадии Т1а (диаметр опухоли до 5 мм).Оценена взаимосвязь между такими параметрами, как дифференцировка, локализация первичной опухоли молочной железы, возраст больных, количество удаленных ЛУ, и наличием метастазов в подмышечные ЛУ. Из 1959 больных со стадиями заболевания Тis - Т3 у 74 (3,8%) определена стадия Т1а, 66 больным была выполнена подмышечная лимфаденэктомия и у 3 (4%) больных обнаружены метастазы в подмышечные ЛУ. Данные о частоте метастатического поражения подмышечных ЛУ в зависимости от размеров первичной опухоли представлены в таблице.
   Исследования показали отсутствие достаточно достоверных статистических различий между больными со стадией Т1а в зависимости от метастатического поражения регионарных ЛУ, однако отмечены некоторые интересные тенденции.Так, у больных без метастазов в подмышечные ЛУ отмечено большее разнообразие гистологических форм опухоли, в то время как у 2 пациенток с метастазами выявлены низкодифференцированные первичные опухоли. Общее количество удаленных ЛУ при подмышечной лимфаденэктомии было большим при отсутствии метастазирования (в среднем 14,7 ЛУ), чем при метастатическом поражении (в среднем 8 ЛУ), что снимает вопрос о возможной неадекватной операции в первой группе больных. Средний возраст больных в группе без метастазов в ЛУ был несколько меньше (55,3 года против 60,8 года).
   Средняя безрецидивная выживаемость составила 48,3 мес у больных, которым была выполнена подмышечная лимфаденэктомия. Ни одна из 5 умерших больных не погибла от прогрессирования рака молочной железы, у 2 больных выявлен рецидив. В группе неоперированных больных за время наблюдения умерли трое, причем также никто не умер от рака, случаев рецидива заболевания не отмечено.
   При сравнении частоты метастатического поражения подмышечных ЛУ при стадии Т1а с данными других сообщений обращает внимание высокая частота метастазов в подмышечные ЛУ, приводимая в материалах программы SEER (выживаемость, эпидемиология и окончательные результаты) Национального института рака (США), которая учитывает данные различных географических регионов США, представляющих примерно 10% населения. В период с 1977 по 1982 г. частота метастатического поражения подмышечных ЛУ при стадии Т1а составила 21%, а в период с 1983 по 1987 г. - 11%. Причем удельный вес больных со стадией Т1а вырос за эти два периода с 1,4 до 3,1%. Снижение почти в 2 раза количества больных с метастазами в подмышечные ЛУ может быть связано с использованием скрининговых программ и широким применением маммографии, что позволяет активнее выявлять ранние формы рака.
   При подсчете экономических затрат, связанных с необходимостью выполнения всем больным со стадией Т1а подмышечной лимфаденэктомии (3728 пациенток в период с 1983 по 1987 г., по данным SEER), оказалось, что на предотвращение одного случая рецидива расходуется 1 млн долларов.
   Приведенные данные заставляют усомниться в необходимости рутинного выполнения подмышечной лимфаденэктомии при раке молочной железы стадии Т1а.    

Литература:

A.J. Chontos, D.P. Maher et al. Axillary lymph node dissection: is it required in T1a breast cancer? J Am Coll Surg. 1997;184:493-498.