string(5) "27058"

Е. Николаев
Ye. Nikolaev

Исследователи из Колорадского университета в Денвере и Онкологического научного центра им. Фреда Хатчинсона в Сиэтле подтверждают, что повышенные уровни простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови помогают выявить раковую опухоль, локализованную в простате, при их учете наряду с данными ректального исследования, проводимого с помощью пальцев (РИП).
Они проанализировали методы выявления рака просты путем мониторирования 31953 мужчин (средний возраст 64 года), прошедших скрининг в 148 центрах во время проводившейся в сентября 1993 г. Недели знаний населения о раке простаты. Протоколом исследования предусматривалось осуществление РИП и количественное определение ПСА в сыворотке крови, взятой на анализ у всех мужчин. Мужчинам, у которых были зарегистрированы величины ПСА более 4,0 нг/мл и/или подозревалось наличие положительных результатов РИП, было рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение, включавшее ультразвуковое исследование, обследование костной системы, компьютерную томографию или биопсию.
В общей сложности у 6139 (19%) мужчин были получены сведения о наличии патологии при проведении либо теста на определение ПСА либо РИП или того и другого. На 32 221 мужчину имелись данные динамического наблюдения. Почти у половины (47%) из этого числа мужчин повторные тесты ПСА и/или РИП указывали на отсутствие патологии. Из них 1307 обследуемым была произведена биопсия и у 59% отмечались повышенные уровни ПСА, у 61% - данные РИП о наличии патологии, а у 21% было зафиксированно и то, и другое. Другие результаты таковы:

Данные как теста ПСА, так и РИП о наличии патологии правильно предсказывали развитие рака на протяжении 47% времени наблюдения.

Дополнительное применение теста ПСА при проведении РИП повышало степень вероятности выявления рака по меньшей мере на 59% по сравнению с осуществлением только РИП.

Наличие повышенных концентраций ПСА позволяло выявить 72% локализованных раковых опухолей, в то время как при данных РИП о патологии их было установлено в 69% случаев.

Как и ожидалось, выявляемость рака была почти в 5 раз лучше у мужчин с уровнями содержания ПСА более 4,0 нг, чем у других, и в 3 раза лучше у имевших данные РИП о наличии патологии, чем у остальных.

 

 

Авторы отмечают, что врачи проявляли тактичность при рекомендации исследований во время динамического наблюдения. Более совершенные методы исследования назначались только после повторных тестов ПСА и РИП, свидетельствующих о наличии патологии.

Литература:

Crawford ED, De Antoni EP, Etzioni R, et al. Serum prostatspecific antigen and digital rectal examination for early detection of prostate cancer in a national community-based program. Urology 1996;47:863-9.

Положительное прогностическле значение различных комбинаций результатов при выявлении рака простаты.

1 - проведение только РИП, указывающего на наличие патологии; 2 - проведение только теста ПСА, выявившего его уровни > 4,0 нг; 3 - проведение теста ПСА, обнаружившего его содержание є 4,0 нг, и РИП, свидетельствующего о наличии патологии;

4 - проведение теста ПСА при его уровне > 4,0 нг и РИП, не выявившего наличие патологии; 5 - проведение теста ПСА при его уровне > 4,0 нг и РИП, показавшего наличие патологии; 6 - проведение теста ПСА при его уровне > 4,0 нг или РИП, показавшего наличие патологии.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ЩАДЯЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАННЕЙ СТАДИИ

J. Geerling

Последовательность, в которой пациенты с инвазивным раком молочной железы в ранней стадии получают химиотерапию и лучевую терапию после щадящей операции на молочной железе, может влиять на клинический результат. Целью данного исследования было проверить, влияет ли последовательномть проведения химиотерапии и лучевой терапии после щадящей операции на молочной железе на исход у пациенток со значительным риском системных метастазов. Это рандомизированное клиническое испытание было проведено в четырех онкологических центрах Бостона, США.
В испытание были включены пациентки с I и II клинической стадией рака молочной железы. С июня 1984г. по июнь 1988 г. у пациенток должно было наблюдаться вовлечение в патологический процесс подмышечных узлов. С июня 1988 г. по декабрь 1992 г. пациентки, у которых лимфатические узлы не были вовлеченными в патологический процесс, включались в исследование, если первичный тест опухоли на рецепторы эстрогена был отрицательным или если были поражены лимфатические сосуды. Пациенток не включали в исследование при наличии явного остаточного заболевания молочной железы или подмышечной ямки, предшествующего рака, предшествующей лучевой терапии или химиотерапии или опасных сопутствующих заболеваний.
Начальной диагностической и терапевтической процедурой было иссечение опухоли с небольшим ободком нормальной ткани молочной железы. Обычно проводилось повторное иссечение. Рекомендовали I или II уровень вскрытия подмышечной ямки, хотя фактически операция выполнялась по усмотрению хирурга.
После операции пациенткам произвольно назначали химиотерапию до (n = 122) или после (n = 122) лучевой терапии.
Между двумя группами не было значительных демографических или клинических различий. Лучевая терапия была назначена в дозе 45Гр на всю молочную железу в 25 фракциях, после чего проводили поддерживающее облучение дозой 16 - 18 Гр на область первичной опухоли. Регионарные лимфатические узлы подвергались облучению до максимальной дозы 50 Гр. Лекарства применялись согласно следующим схемам: метотрексат 200 мг/м² внутривенно на 1-й и 15-й дни, лейковорин 10 мг/ м² перорально каждые 6 ч, 12 доз, начиная со 2-го и 16-го дня, фторурацил 500 мг/ м² внутривенно в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/ м² внутривенно в 1-й день, преднизон 40 мг/ м² в день перорально в течение 5 дней, начиная с 1-го дня, и доксорубицин 45 мг/ м² внутривенно 3-й день. Циклы повторялись каждые 3 нед, всего 4 цикла. Средний период наблюдения выживших пациенток составлял 58 мес (от 10 до 124 мес).
Зарегистрированная пятилетняя частота рецидива рака любой локализации и отдаленных метастазов в группе, получившей вначале лучевую терапию, и в группе, которая получила вначале химиотерапию, составила соответственно 38 и 31% (р = 0,17), 36 и 25% (р = 0,05). Общий уровень выживания составил соответственно 73 и 81% (р = 0,11).
Неуточненный пятилетний уровень первых рецидивов в группе, где вначале проводилась лучевая терапия, и в группе, где вначале проводилась химиотерапия, составлял соответственно 5 и 14% для местного рецидива и 32 и 20% для отдаленного или регионарного рецидива или того и другого. Эти различия в особенностях развития рецидива имели пограничную статистическую значимость (р = 0,07). Результаты этого исследования наводят на мысль, что пациентам со значительным риском системных метастазов предпочтительно сначала назначать курс химиотерапии, а затем лучевую терапию, а не наоборот.

Литература:

Recht A, Come SE, Craig Henderson I et al. The sequencing of chemotherapy and radiotherapy after conservative surgery for early-stage breast cancer. N Engl J Med 1996;334:1356-61.

РОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКИХ: МНОГОЦЕНТРОВОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИСПЫТАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАДИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Т _1-2, N _1-2, M ₀

J. Geerling

Стандартным методом лечения пациентов с потенциально операбельным немелкоклеточным раком легких (НРЛ) без отдаленных метастазов является резекция. Продолжительность послеоперационного выживания сильно сокращается, если в патологический процесс вовлечены медиастинальные узлы, что указывает на необходимость тщательного определения стадии заболевания до операции. Роль послеоперационной лучевой терапии неясна, несмотря на результаты проведенных ранее рандомизированных испытаний, в ходе которых не проводилось адекватного определения стадий TNM. Цель данного исследования - сравнить результаты лечения с использованием послеоперационного облучения средостения с таковыми при его отсутствии у пациентов с НРЛ стадий Т_1-2, N_1-2, M₀. В 16 британских онкологических и радиотерапевтических центрах (отделениях) было проведено рандомизированное клиническое испытание, анализ результатов проведен по принципу "намерение излечить". В исследование могли быть включены пациенты любого пола в возрасте до 75 лет с НРЛ любого типа (за исключением карциноидной опухоли) стадии Т_1-2, N_1-2, M₀. К пациентам предъявлялись следующие требования: нормальная или почти нормальная активность перед операцией (состояние легких и сердца не должно препятствовать проведению резекции), отсутствие предшествующей лучевой терапии, химиотерапии или хирургической операции (за исключением диагностической) в связи с протекающим заболеванием, отсутствие сопутствующих злокачественных заболеваний или других серьезных нарушений, являющихся противопоказанием для хирургического вмешательства или лучевой терапии. Пациентам предстояла куративная резекция и у них следовало взять пробы из как можно большего числа станций ипсилатеральных лимфатических узлов.
В период с июля 1986 г. по октябрь 1993 г. поступили 308 пациентов (74% - мужчины). Средний возраст составлял 62 года, общее состояние более 85% больных было нормальным или почти нормальным, у 68% был плоскоклеточный рак, 52% перенесли пневмонэктомию, у 63% была выявлена стадия N₁ и у 37% - N₂ .
Спустя 2 и 4 нед после операции части пациентов была назначена послеоперационная лучевая терапия (1-я группа, n = 154), другой части - нет (2-я группа, n = 154). Пациенты 2-й группы не получали дальнейшего специфического противоракового лечения до тех пор, пока не развивался рецидив. Пациенты 1-й группы получали курс облучения на бронхиальную культю, медиастинальные узлы и легочные ворота. Облучение в соответствии с местной практикой начинали через 4 - 6 нед после операции. Доза облучения на центральную среднюю линию составляла 40Гр в дневных фракциях, 5 дней в неделю в течение 3 нед использовали высоковольтное излучение или гамма-излучение изотопа ⁶⁰Со.
18 из 154 пациентов 1-й группы не начали получать лучевую терапию, а 15 человек не закончили назначенный курс лучевой терапии по тем или иным причинам. 221 (72%) пациент умер, а среднее время наблюдения 87 выживших пациентов составило 30 мес (от 7 мес до 7 лет). Вначале у пациентов 2-й группы имелось небольшое преимущество: среднее время выживания в этой группе составляло 19 мес, а в 1-й - 17,5 мес, но затем, примерно через 20 мес, кривые выживания пересеклись. Что касается времени, проходящего до выявления местного рецидива, то анализ показал преимущества 1-й группы: относительный риск 1,64; интервал достоверности 1,03 - 2,61, р = 0,04. Кроме того, в 1-й группе костные метастазы появлялись позже и менее часто. При стадии N₁ не наблюдалось различий между группами лечения, но пациенты 1-й группы со стадией N₂ имели преимущества: один лишний месяц выживания, более позднее появление местных рецидивов и костных метастазов. У большинства (69%) пациентов, которым была назначена и начата лучевая терапия, отмечались побочные реакции на лечение, у 36 человек они были слабыми, у 45 - умеренными и у 15 - сильными. Неблагоприятные явления включали эзофагит, дисфагию, тошноту, рвоту, воспаление горла и сонливость.
Авторы делают вывод об отсутствии четких показаний к назначению послеоперационной лучевой терапии при стадии N₁, но в отношении стадии N₂ вопрос остается нерешенным.

Литература:

Medical Research Council Lung Cancer Working Party, prepared by Stephens RJ, Girling DJ, Bleehen NM et al. The role of postoperative radiotherapy in nonsmall cell lung cancer: a multicenter randomised trial in patients with pathologically staged T1-2, N1-2, M0 disease. Br J Cancer 1996;74:632-9.

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

J. Geerling

Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что при раке молочной железы результаты двух видов местного лечения, мастэктомии и частичного иссечения, равноценны. Целью данного исследования было определить необходимость лучевой терапии для женщин, получивших системное лечение в зависимости от содержания рецепторов эстрогенов (РЭ), после локальной резекции опухоли. Рандомизированное контролированное клиническое испытание проводилось в 11 онкологических отделениях хирургических центров Шотландии.
В период с 1 апреля 1985 г. по 2 октября 1991 г. Пациентки в возрасте до 70 лет с инвазивным раком молочной железы (размер опухоли 4 см или менее), согласившиеся на участие в испытании, были включены в него при условии отсутствия первичной опухоли или поражения подмышечных лимфатических узлов. Были исключены женщины в предменопаузальном периоде с подмышечными узлами, вовлеченными в патологический процесс, женщины со второй опухолью в той же или противоположной груди, пациентки с инвазивным раком любой локализации в анамнезе и те, кому по медицинским и другим причинам было противопоказано соблюдение протокола испытания.
После частичного иссечения опухоли (край 1 см) и очищения подмышечного лимфатического узла или взятия пробы все пациентки получали системное лечение в зависимости от содержания РЭ в первичной опухоли. Если оно составляло 20 фмоль/мг белка или более, пациенткам назначали тамоксифен по 20 мг в день в течение не менее 5 лет или до развития рецидива заболевания, а при содержании РЭ менее 20 фмоль/мг белка назначали шесть 3-недельных внутривенных болюсных инъекций циклофосфамида по 600 мг, метотрексата по 50 мг и фторурацила по 600 мг/м2 (ЦМФ). Те, у кого результаты определения содержания РЭ отсутствовали, должны были получать тамоксифен. Затем из 585 пациенток 291 была произвольно назначена послеоперационная радикальная лучевая терапия (50 Гр на грудь с усилением на опухолевое ложе), остальные не получали никакого дальнейшего лечения. Между двумя группами не было никаких клинических различий.
При первичном анализе пo принципу "намерение излечить" выживание было одинаковым в обеих группах (относительный риск - ОР 0,98; 95% ИД 0,67 - 1,44). Выживание без последствий было лучшим в группе получивших лучевую терапию (ОР 0,54; 95% ИД 0,39 - 0,74), в основном благодаря меньшему количеству локально-регионарных рецидивов (ОР 0,2; 95% ИД 0,12 - 0,33). Частота рецидивов в ипсилатеральной молочной железе составила 24,5% в группе необлученных пациенток и 5,8% после облучения молочной железы. В дополнительный анализ включили данные 464 пациенток (228 подверглись лучевой терапии, 236 - нет); он подтвердил преимущество лучевой терапии, независимо от содержания РЭ. Наблюдалась незначительная тенденция к развитию меньших отдаленных метастазов в группе облучения.
Авторы приходят к заключению, что после частичного иссечения первичного рака молочной железы лучевая терапия оставшейся ткани молочной железы рекомендуется даже в том случае, если проводится селективная вспомогательная системная терапия.

Литература:

Forrest AР, Stewart HJ, Everington D, et al. Randomised controlled trial of conservation therapy for breast cancer: 6 year analysis of the Scottish trial. Lancet 1996;348:708:13.