О. Хабиб
O. Habib
В свое время группа Lamberts предложила использовать радиоактивные маркеры для визуализации зон, насыщенных рецепторами соматостатина (СС). В качестве маркера был предложен меченный 111In октреотид, так как 123I имеет некоторые недостатки: выводится с желчью, накапливается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и приводит к появлению артефактов, затрудняющих интерпретацию изображений в верхней половине живота. Период полураспада 111In - 2,8 дня (123I - 13,2 ч), изображение можно получить и через 48 ч; 111In выводится почками, тем самым устраняются артефакты, связанные с накоплением контрастного вещества в ЖКТ, не требуется систематического применения слабительных, общий радиоактивный фон ниже, изображения получаются лучшего качества. Рекомендуется вводить 111 МБк октреоскана ( иногда 222 МБк - если требуется выполнить SPECT-томосцинтиграфию; доза облучения такая же, как и при ангиографии и компьютерной томографии - КТ); за 3 дня до исследования следует прекратить лечение аналогами СС (во избежание насыщения рецепторов). Изображения получают через 4 и 24 ч после введения; по показаниям (аккумуляция в каком-либо месте или для уточнения локализации) проводят повторное исследование через 30 ч. Если имеется двойная камера, весь период обследования занимает 2 ч. У здоровых людей радиоактивное вещество в незначительных количествах накапливается в щитовидной железе, печени, почках, мочевых путях и селезенке, иногда визуализируется желчный пузырь; нормальный тимус не визуализируется никогда. Опухоль выявляется как очаг гиперфиксации внутри "холодной зоны". Определение анатомической локализации становится возможным благодаря физиологической фиксации маркера на соседних органах. При затруднениях в интерпретации единственный очаг накопления считают патологическим.
Диагностика нейроэндокринных опухолей. Сцинтиграфия (СГ) позволяет не только подтвердить диагноз, но и обнаружить патологию, не определяемую с помощью другой диагностической аппаратуры. Выявляемость примитивных опухолей (гастрином, карциноидов, а также не функционирующих апюдом и глюкагоном) составляет 70 - 100%. Некоторые трудности вызывает только диагностика инсулином и випом в связи с недостаточной гомогенностью в изображениях различных серий. Чувствительность метода оценивается от 47% (Zimmer, половина изучаемых опухолей - инсулиномы, визуализируемые посредством СГ только в 1 случае из 8; при использовании СГ в сочетании с другими методами исследования диагностируется до 70% инсулином) до 78% (Lamberts, эндокринные опухоли pancreas). СГ позволяет выявить 50% дуоденопанкреатических опухолей у больных с синдромом Золлингера - Эллисона, не обнаруженных с помощью эндоскопии, эхографии и КТ (эффективность эхо- и эндоскопии 25%). Совокупная эффективность всех методик в выявлении дуоденопанкреатических опухолей составляет 92%.
Диагностика метастазов эндокринных опухолей (ЭО) - вторая область применения СГ, результаты исследования зачастую определяют лечебную тактику. Чувствительность в выявлении метастазов печени оценена в 93% (исследование 40 ЭО). В данном исследовании все известные метастазы в печени у больных с синдромом Золлингера - Эллисона были подтверждены СГ и в 11% случаев выявлены впервые в ходе СГ после того, как КТ не выявила патологии. За всю историю проведения СГ (150 исследований) только в 1 случае пропущена опухоль печени. Как правило, СГ позволяет обнаружить дополнительные очаги гиперфиксации (54% случаев), особенно в костной ткани и средостении, причем в 20% случаев выявляется только посредством СГ. С помощью СГ наиболее вероятно выявление рецидивирующей опухоли или метастаза после операции. Обнаружение множественных метастазов (очагов гиперфиксации) может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству, так как оно не будет кардинальным. В случае ЭО pancreas и карциноидных опухолей предоперационная СГ поможет выявить неожиданные очаги локализации (противопоказание к операции), определить необходимость в дополнительных методах исследования или специфического лечения и обнаружить в исходной опухоли рецепторы СС. Результаты СГ определяют лечебную тактику более чем в 25% случаев.
Контрольные исследования после курсов химио- и радиотерапии - менее популярная область применения СГ, так как визуализация опухолей зависит не столько от их размеров, сколько от количества рецепторов СС, а влияние химиотерапии на состояние рецепторов СС пока неизвестно (ложноположительные результаты после радиотерапии легких). Зато СГ рецепторов СС всегда выявляет печеночные и костные метастазы гастрином, не определяемые после курсов химиотерапии с помощью КТ и костной СГ. Таким образом, основными методами диагностики ЭО pancreas, двенадцатиперстной кишки и желудка являются эхо- и эндоскопия и СГ рецепторов СС (самый чувствительный метод диагностики дуоденопанкреатических гастрином при синдроме Золлингера - Эллисона). Визуализация нескольких очагов в эндокринных железах позволяет предположить множественную эндокринную неоплазию и расширить исследования. СГ используют для подтверждения эффективности лечения аналогами СС (при этом угнетается продукция гормонов). Ингибирующее влияние октреотида на продукцию гормона отмечали только в опухолях, содержащих ARNm-рецепторы типа 2.
Ограничения. Чувствительность СГ определяется размерами опухоли и количеством рецепторов на ней. Опухоли размером 2 см и более определяются в 87% случаев, до 2 см - в 35% (по опыту авторов данного исследования визуализируются опухоли размером 5 мм, невидимые с помощью других инструментальных методов исследования, и это не предел). Определяемый с помощью СГ размер опухоли (не совпадает с реальным) зависит от количества рецепторов СС, поэтому богатая рецепторами опухоль может показаться более объемной, и наоборот, огромная опухоль может быть частично некротизированной или давать гетерогенную фиксацию и поэтому казаться меньшей. Когда опухоль не содержит рецепторов СС, можно получить ложноотрицательный результат СГ (если неразличимы патологическая и физиологическая фиксация); иногда опухоли визуализируются в косых проекциях или с помощью КТ. Применение немеченого октреотида улучшает диагностику печеночных метастазов карциноидов, так как при этом снижается физиологическое поглощение трейсера печенью. При множественных, близко расположенных очагах возможно "наслоение" очагов гиперфиксации. Метод наиболее пригоден для диагностики опухолей, богатых рецепторами СС. Иногда радиоактивный маркер накапливается в очаге хронического воспаления, в зоне недавнего хирургического вмешательства, в любом очаге предшествующего раздражения в легких.
Метод не позволяет дифференцировать гистологический тип опухоли, но все же выявление очагов гиперфиксации в характерных для определенного вида опухолей местах, как правило, предопределяет и гистологический тип. Некоторые виды опухолей не имеют октреотидчувствительных рецепторов, следовательно, их визуализация с помощью СГ невозможна.
Перспективы. СГ с использованием радиомеченных аналогов СС - новая, малоизученная техника исследований, но результаты ее применения многообещающи. Основное предназначение - диагностика не визуализируемых другими методами дуоденопанкреатических опухолей ЖКТ и выявление отдаленных метастазов. Большинство нейроэндокринных опухолей (кроме инсулином) богаты рецепторами СС, которые имеют высокое сродство к октреотиду, аналогу этих рецепторов. Мечение октреотида радиоактивным индием позволяет получить их СГ-изображение. СГ выявляет до 50% не диагностируемых другими методами опухолей, до 80% гастрином и карциноидов, а в сочетании с традиционными методами (эхо- и эндоскопия) - до 70% дуоденопанкреатических опухолей, до 70% метастазов в печени. Выявляемые с помощью СГ опухоли чувствительны к лечению аналогами СС, в результате чего подавляется синтез гормонов.
Новое направление в диагностике развивается и совершенствуется. В настоящее время изучаются такие маркеры, как VIP, субстанция P, белки воспаления и тромбоза, с которыми связывают новые возможности клинической СГ.
Литература:
Le Guludec D , et al. Detection des tumeurs endocrines du tube digestif. Press Med 1996;25:677-82.
ПРЕКРАЩЕНО ДЛИТЕЛЬНОЕ ИСПЫТАНИЕ ТАМОКСИФЕНА
З. Никитин
Z. Nikitin
Тамоксифен - синтетический гормоноподобный препарат. С 1980 г., когда было обнаружено, что он предупреждает повторное возникновение рака груди, спрос на него стал расти. Действие препарата заключается в блокировании ростостимулирующих функций эстрогена на уровне эстрогенных рецепторов опухоли. Некоторые врачи назначали тамоксифен на очень длительные сроки.
Однако в декабре 1995 г. выяснилось, что его длительное, свыше 5 лет, применение не только не снижает, но даже увеличивает риск рецидивов у некоторых женщин. Такие сведения были получены в результате длительного испытания этого препарата, которое было спешно прекращено. Национальный институт рака США тотчас же оповестил об этом 22 000 врачей. Остается еще проблема более чем с миллионом американок, которые, по некоторым данным, принимают препарат, и 20% из них делают это уже более 5 лет. Именно этот срок приема препарата изучался в одном из испытаний, известном как В-14. Оно показало, что в группе принимавших тамоксифен до 5 лет 4-летняя ремиссия была достигнута у 92% женщин, тогда как среди принимавших его свыше 5 лет - лишь у 86% (данные о достоверности различий не приводятся. - Прим. референта). Во второй группе было также больше новых случаев рака эндометрия (6 против 2) и других новообразований (12 против 9). В связи с полученными данными возникло множество проблем, в частности, необходимость перепланировки уже намеченных исследований по длительному применению тамоксифена.
Появились данные экспериментов на животных, также подтверждающие неэффективность применения препарата свыше 5 лет.
Литература:
Long-Term Tamoxifen Trial Halted. Science 1995;270:1562.
