J. Bender
Органосохраняющая терапия предполагает иссечение опухоли в молочной железе, удаление подмышечных лимфатических узлов и послеоперационное облучение. Это эффективный способ лечения женщин, больных раком молочной железы. Не только потому, что сохранение молочной железы может иметь психологические преимущества, но и потому, что отсутствует значительная разница в выживании при органосохраняющей терапии и более калечащей мастэктомии.
M. Guenther и соавт., сотрудники Института рака Джона Уэйна в Санта-Монике, Калифорния (США), провели ретроспективную оценку результатов лечения женщин моложе 35 лет, которым специально запланировали органосохраняющую терапию при раке молочной железы, в период с 1982 по 1995 г. (1-я группа).
В эту группу вошли 59 женщин, у 53 из которых была пальпируемая опухоль, у 4 - кровянистые выделения из соска, у 2 отклонения были выявлены при маммографическом скрининге.
В тот же период времени были пролечены 745 женщин старше 35 лет (2-я группа). Сравнение двух групп было довольно ограниченным и не включало, например, патогистологических параметров, таких как точный тип или стадия опухоли, не были также представлены данные о выживании.
Сравнение двух групп ограничивалось тремя критериями: показания для мастэктомии как первичной операции; основания для мастэктомии в качестве вторичной операции после неудачной попытки грудьсохраняющей операции; и, наконец, изучение влияния возраста на успех органосохраняющей терапии.
У 39 пациенток 1-й группы первичной была органосохраняющая операция, а у 20 больных проводили первичную мастэктомию; различие между группами (во 2-й группе органосохраняющие операции выполнялись 64% женщин) было обусловлено в основном многоочаговостью или мультицентричностью опухолей (21 пациентка в 1-й группе по сравнению с 60 пациентками во 2-й группе) и личным предпочтением больных (9 из 1-й группы и 320 (43%) из 2-й группы).
Что касается вторичной маст-эктомии, которую проводили после неудачной попытки сохранения молочной железы, то единственным значимым различием между группами было то, что у 14 молодых женщин края удаленного сегмента оказались не свободными от опухолевой ткани; во 2-й группе это имело место у 15 (2%) пациенток. Влияние возраста на возможность органосохраняющего лечения было наиболее очевидно: стремление сохранить молочную железу было успешно реализовано только у 35 молодых пациенток по сравнению с 693 (93%) пациентками из 2-й группы.
Отмеченные различия объясняются тем, что рак молочной железы у молодых женщин часто не обнаруживается в течение месяцев, поскольку злокачественное заболевание молочной железы у очень молодых женщин является относительно редким, поэтому в качестве первых диагнозов ставятся такие, как доброкачественная фиброаденома или поликистоз.
Маммография у молодых пациенток является менее надежным методом, так как паренхима молочной железы у них более плотная, чем у более старших женщин (только у половины молодых пациенток с подтвержденным посредством биопсии раком патологические изменения обнаруживались маммографически).
Существует также большой риск того, что размер опухоли, если она вообще обнаруживается, будет недооценен. Кроме того, имеется патогистологический фактор, ответственный за более низкий показатель эффективности сохранения молочной железы у молодых женщин. Дело не только в том, что края резекции еще часто дают положительную реакцию на опухоль, у более молодых пациенток (имеющих к тому же инвазивную карциному, которая, как и следовало ожидать, делает операцию необходимой) по сравнению с женщинами старшего возраста внутрипроточный компонент более значительный. Именно это является причиной рецидивов, которые делают ампутацию неизбежной. Никто не оспаривает косметических и, возможно, психологических преимуществ органосохраняющих операций, по крайней мере у молодых, да и у пожилых женщин, но пациентка и лечащий врач должны отдавать себе отчет в том, что радикальность частичного иссечения опухоли проблематична и в будущем может возникнуть необходимость в дополнительных операциях.
Литература:
Guenther JM, Kirgan DM, Giuliano AE. Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer. Arch Surg 1996;131:632-6.
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ ЭНДОГЕННЫМ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАНТОМ
З. Никитин
Z. Nikitin
Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на накоплении в тканях опухоли фоточувствительного вещества, которое под действием света определенной длины волны и интенсивности вступает в фотохимическую реакцию превращения тканевого кислорода в молекулярный кислород, который, обладая сильными окислительными свойствами, разрушает опухолевые ткани.
Большинство фотохимических веществ вводится внутривенно.
Одно из таких веществ, в настоящее время одобренное к применению в США, - фотофрин (Photofrin). Несмотря на эффективность и безопасность, этот препарат имеет два недостатка. Он слабо накапливается опухолевой тканью и довольно долго не разрушается в нормальных тканях, фотосенсибилизируя кожные покровы на несколько недель.
Новый подход к ФДТ основан на эндогенных механизмах фоточувствительности. Перорально назначают d(delta)-аминолевулиновую кислоту (АЛК), вещество, являющееся природным предшественником протопорфирина IX (PpIХ). Последний обладает фоточувcтвительностью к волне длиной 633 нм красной части спектра.
Избирательное накопление PpIХ в опухолевых клетках после перорального приема АЛК происходит благодаря тому, что в них нарушен биосинтез гема (протопорфирина). В нормальных тканях он накапливается значительно меньше, так как превращается в гем.
Кроме того, АЛК - короткоживущая субстанция, так что риск солнечных ожогов сохраняется всего несколько дней.
Имеется всего несколько сообщений об использовании АЛК для ФДТ опухолей у человека. В настоящем сообщении описан случай рецидивирующей аденокарциномы толстой кишки у 60-летнего пациента, который уже перенес несколько хирургических вмешательств, прежде чем была опробована вышеописанная технология.
Больной перорально получил 60 мг/кг АЛК и через 6 ч, что соответствовало максимуму накопления PpIХ в плазме, опухоль была локально облучена светом соответствующих параметров с помощью лазера и волоконной оптики. Чтобы избежать ожогов, была откалибрована выверенная опытным путем безопасная сила света в 200 мВт на 1 см2.
Общая доза светового облучения, которую больной получил в два приема по13 мин, составила 50 Дж на 1см2.
Гистологические исследования, проведенные до лечения и на 9-й день после терапии, показали, что умеренно дифференцированные клетки аденокарциномы подверглись экстенсивному некрозу.
Поскольку через 6 мес при проведении текущей сигмоскопии был обнаружен новый очаг роста, процедуру повторили. Различие было только в силе и дозировании света: однократно 100 Дж на 1см2. Через 48 ч при сфигмоскопии был виден очаг локального воспаления, не затрагивающий здоровые ткани. Через неделю облученная область некротизировалась.
Ни в первый, ни во второй раз не отмечалось никаких побочных явлений. Не было ни температуры, ни кровотечения, ни изменений моторики толстой кишки. Изменений функции печени или фототоксических реакций также не наблюдалось.
Обсуждая полученные результаты, авторы отмечают, что нерешенными остаются еще множество вопросов. Оптимальная доза АЛК, сила света и оптимальное время облучения пока неизвестны. Также неясно, как соотносится пик концентрации PpIХ в плазме с его накоплением в опухолевых тканях. Глубина некротической деструкции опухоли также неясна. При ФДТ с использованием фотофрина глубина некроза составила около 6 мм. Однако количественная оценка с помощью биопсии здесь затруднительна, поскольку невозможно оценить слущивание некротических тканей до ее проведения.
Надо также иметь в виду, что теоретически введение АЛК per se может вызывать три вида токсических реакций: солнечные ожоги в течение 48 ч, умеренное преходящее усиление функции печени и умеренную тошноту, реже рвоту тотчас после приема.
Этот первый документированный случай использования ФДТ, которую можно смело назвать "биохимический хирургией" для лечения кишечного новообразования, показал, что при некоторых обстоятельствах данная технология имеет право на применение.
Литература:
Fromm D, et al. Feasibility of Photodynamic Therapy Using Endogenous Photosensitization for Colon Cancer. Arch Surg 1996;131:667-9.
СВЯЗЬ МЕЖДУ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И РАКОМ ГРУДИ
L.A. Bouvy
Уже на протяжении многих десятилетий предполагается связь между избыточной массой тела и повышенным риском рака груди, главным образом среди женщин более пожилого возраста в постменопаузе. Для более ясного отражения этой связи в рамках BCDDP (Breast Cancer Detection Demonstration Project - Демонстрационный проект по обнаружению рака груди) с 1979 г. проводилось исследование среди 54 896 женщин (31 - 89 лет), попавших в поле зрения BCDDP в связи со скринингом, проводившимся в 1973 - 1981 гг., и наблюдавшихся длительное время, благодаря чему были известны масса тела и возраст на момент наступления менопаузы. У 4275 женщин был доказанный рак груди, у 25 144 женщин - доброкачественная патология и/или вмешательства на груди; 9628 женщин не последовали совету выполнить биопсию груди, у группы женщин молочные железы были "нормальными", однако дальнейшее сравнение оказалось возможным. В 1979 - 1986 гг. проводились интервью при включении в исследование и затем ежегодно по телефону. Помимо роста и массы тела были зарегистрированы: семейный анамнез, возраст на момент менархе и менопаузы, применение оральных контрацептивов, возраст при рождении первого ребенка, операции на груди или на внутренних половых органах, курение и употребление алкоголя. В конечном итоге от 54 896 женщин были получены полная информация и данные последующего наблюдения, из них за 7 лет исследования у 1424 женщин развился рак груди: у 226 в предменопаузе и у 226 в постменопаузе. Индекс массы тела (масса в килограммах/рост в метрах) и Quetelet-индекс служили мерой избыточной массы тела; при обработке данных учитывали известные факторы, стимулирующие карциному груди.
Среди женщин в постменопаузе, главным образом старше 65 лет, риск рака груди возрастал с увеличением массы тела, чего не отмечалось у женщин в предменопаузе. Риск оказался выше не только у женщин, у которых менопауза наступила естественно, но также у тех, у кого менопауза наступила вследствие овариэктомии, гистерэктомии и т.п. Представляется также важной продолжительность времени, в течение которого в постменопаузальном периоде у женщин была избыточная масса тела. Эстрогены, которые до наступления менопаузы образуются главным образом в яичниках, после ее наступления также вырабатываются путем аромизации андростендиона в жировой ткани. Длительная подверженность влиянию этих эндогенных эстрогенов, таким образом, может играть роль. Относительный риск для женщин до 60, 60 - 64 и старше 65 лет составлял соответственно 1,1, 1,2 и 1,8. Авторы делают вывод, что предотвращение ожирения после наступления менопаузы может способствовать уменьшению риска рака груди у женщин пожилого возраста.
Литература:
Yong L-C, Brown CC, Schatzkin A, Schairer C. Prospective study of relative weight and risk of breast cancer: the breast cancer detection demonstration project follow-up study. Am J Epidemiol 1996;143:985-95.
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
J. Bender
Пациенты с язвенным колитом подвержены риску заболевания раком в большей степени, чем население в целом. Риск рака увеличивается в зависимости от длительности и тяжести колита. Этому типу рака часто предшествует дисплазия, которая может быть обнаружена при колоноскопии с биопсией через каждые 10 см всех слизистых мембран ободочной кишки. Развитие рака у этих пациентов можно предотвратить с помощью ранней тотальной колэктомии. Ранее неизбежным последствием этой операции была постоянная илеостомия, сопровождающаяся недержанием. Вот почему врачи неохотно прибегают к хирургическому вмешательству у пациентов с язвенным колитом. Однако изобретение илеоанального кармана позволило избежать этих нежелательных последствий, и в последнее десятилетие вопрос об операции у пациентов с язвенным колитом решается в зависимости от наличия жалоб, тяжести заболевания и/или развития дисплазии.
A. Shelton и соавт., сотрудники хирургического отделения университетской больницы в Сан-Франциско (Калифорния, США), провели ретроспективный анализ результатов лечения всех пациентов, которые были прооперированы в период с 1978 по 1994 г. в связи с раком ободочной кишки, явившимся последствием язвенного колита.
Из 493 пациентов с язвенным колитом у 25 развился рак. Более чем в половине случаев раковые опухоли были обнаружены во время предоперационного обследования. В 1/3 случаев дисплазия была показанием к оперативному вмешательству, но также примерно у 1/3 пациентов злокачественная опухоль не была обнаружена до проведения колэктомии. У 3 пациентов показанием к вмешательств была рефрактерность колита к медикаментозному лечению. Дооперационная длительность заболевания составила в среднем 17 лет (от 3 мес до 40 лет). У 3 из 8 пациентов, которым был поставлен диагноз дисплазии, а о наличии рака не было известно, при проведении колэктомии были выявлены регионарные метастазы в лимфатических узлах. 20 (80%) из 25 пациентов была выполнена проктоколэктомия: обычная илеостомия была проведена у 5 пациентов, функциональная илеостомия с так называемым карманом Кока - у 3 пациентов и восстановительная проктоколэктомия с илеоанальным карманом - у 12 пациентов. У оставшихся 5 пациентов рак был настолько обширным и/или даже метастазировавшим, что оперативное вмешательство было сведено к сегментальной кол-эктомии (2 пациента) или даже лапаротомии для проведения биопсии (3 пациента). Полное 5-летнее наблюдение было возможным у 20 пациентов, и, как и ожидалось, тип хирургического вмешательства не влиял на выживаемость, чего нельзя сказать о степени малигнизации к моменту операции.
Авторы разделяют существующее мнение, что постановка диагноза рака у пациентов с язвенным колитом затруднена, поскольку такие симптомы, как изменения в работе кишечника, кровотечения, боль в животе или потеря массы тела продолжительное время относят на счет колита, а не наложившегося на него рака.
Более того, результаты колоноскопии можно трактовать по-разному из-за активного воспаления, кровотечения, рыхлости слизистой и т.д. Кроме того, рак, связанный с колитом, обычно бывает уплощенным, инфильтрирующим в стенку кишки и не выступающим в просвет кишечника. Эти опухоли достаточно трудно заметить при эндоскопии.
Наилучший метод ведения таких больных - повторные колоноскопии и частое выполнение биопсии. Дисплазия часто не только предшествует раку, но и сосуществует с ним; в любом случае она является показанием к колэктомии, так же как и рефрактерность заболевания к медикаментозному лечению.
Реализация современных методик проктоколэктомии с созданием илеональных карманов, препятствующих преждевременному опорожнению, возможна у большинства пациентов, что, без сомнения, облегчает оказание помощи таким пациентам.
Литература:
Shelton A, Lehman RE, Schrok TR, Welton ML. Retrospective review of colorectal cancer in ulcerative colitis at a tertiary center. Arch Surg 1996;131:806-11.
ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
W. Hart
До недавнего времени простат-эктомия и тщательное наблюдение были единственными приемлемыми вариантами лечения больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Однако недавние исследования показали, что как финастерид, ингибитор 5-a(alfa)-редуктазы, так и a(alfa)1-антагонисты вегетативной нервной системы, такие как теразозин, являются безопасными и эффективными препаратами для лечения подобных заболеваний. Использование a-блокаторов вегетативной нервной системы основано на гипотезе о том, что гиперплазия простаты вызывается обструкцией канала мочевого пузыря и что 40% клеточного объема гиперпластической простаты составляет гладкая мышца, натяжение которой обусловлено воздействием медиаторов a(alfa)1-адренорецепторов.
Основной причиной ингибирования 5-a(alfa)-редуктазы является то, что гиперплазия предстательной железы представляет собой андрогензависимое явление. В двойном слепом плацебоконтролированном исследовании H. Lepor и соавт. сравнили эффективность и безопасность плацебо, теразозина (10 мг в день), финастерида (5 мг в день) и комбинации обоих препаратов у 1229 мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты. Значимость симптомов была измерена в соответствии с индексом Американской урологической ассоциации (ИАУА), который позволяет оценить каждый из 7 симптомов, характерных для доброкачественной гиперплазии простаты, по шкале от 0 (отсутствие) до 5 (тяжелая форма). Общее количество баллов отражает общее состояние пациента: 1 - 7 (легкая форма), 20 - 35 (тяжелая). Подходящими для исследования считались мужчины с общим количеством баллов не менее 8, со средней пиковой скоростью мочеиспускания не более 15 мл/с и не менее 4 мл/с, со средним объемом остатка мочи после мочеиспускания менее 300 мл. Объем предстательной железы измеряли с помощью ультрасонографии. Никаких требований к максимальному объему предстательной железы не предъявлялось. Средний объем простаты был не менее 40 см3 во всех группах обследованных. У всех пациентов уровень специфического антигена предстательной железы в сыворотке был в пределах нормы. Разницы в возрасте, расе, количестве баллов по ИАУА, скорости мочеиспускания, уровне антигена предстательной железы и объеме предстательной железы между группами не было.
Среднее количество баллов по ИАУА по сравнению с изначальным в группах принимавших плацебо, финастерид, теразозин и оба последних препарата в течение 1 года уменьшилось соответственно на 2,6, 3,2, 6,1 и 6,2 балла (р < 0,001 для сравнения эффективности теразозина и комбинированной терапии с таковой финастерида и плацебо). Средняя скорость мочеиспускания увеличилась соответственно на 1,4, 1,6, 2,7 и 3,2 мл/с (р < 0,001 для сравнения эффективности теразозина и комбинированной терапии с таковой финастерида и плацебо). Финастерид оказывал на остальные показатели не больше влияния, чем плацебо. В группе плацебо 1,6% пациентов были исключены из исследования из-за побочного эффекта, в остальных 3 группах этот показатель составил от 4,8 до 7,8%.
Авторы делают вывод, что у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы теразозин эффективен, тогда как финастерид - нет. Сочетание теразозина с финастеридом не было эффективнее, чем монотерапия теразозином. Однако при интерпретации полученных результатов следует учитывать, что объем предстательной железы у участников данного исследования был небольшим. Это может объяснить тот факт, что в других исследованиях у мужчин с большей предстательной железой финастерид был более эффективен.
Литература:
Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, et al. The efficacy of terazoson, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:533-9.
