Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее распространенное онкологическое заболевание мочеполовой системы у мужчин. РПЖ занимает 3-е место среди всех онкологических патологий вслед за раком легких и желудка. Согласно статистике, РПЖ на территории РФ занимает 2-е место по распространенности и 3-е место по смертности в структуре онкологических заболеваний. Наиболее часто РПЖ диагностируется у мужчин от 50 до 80 лет [1]. Именно эти данные по распространенности сосредоточивают на себе внимание специалистов, а вопросы диагностики и лечения РПЖ остаются одними из наиболее актуальных в онкологической практике. На сегодняшний день в арсенале урологов имеется множество разновидностей оперативных пособий по лечению пациентов, страдающих локализованными формами РПЖ, однако «золотым стандартом» остается радикальная простатэктомия (РПЭ). Показаниями к выполнению РПЭ являются: локализованные стадии заболевания, прогноз продолжительности жизни 10 лет и более, а также отсутствие противопоказаний к анестезиологическому пособию. Таким образом, более 73% больных с локализованными стадиями РПЖ выполняется оперативное пособие в объеме РПЭ [2].Данные мировой медицинской литературы гласят, что специфическая 5-летняя выживаемость достигает 95%, безрецидивная 5-летняя выживаемость — 75–95%. Выявлена корреляция данных с возрастом пациентов и степенью онкологического риска. Так, при низком онкологическом риске безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 90%, при среднем — 78%, при высоком — 72% [3].
Местный рецидив РПЖ развивается у 15–35% пациентов вне зависимости от выбранного метода лечения. Учитывая количество пациентов, нуждающихся в «сальважном» лечении, вопрос выбора тактики весьма актуален для современной медицины.
К сожалению, до сих пор не существует единых критериев диагностики и выбора метода лечения пациентов с локальным рецидивом РПЖ после РПЭ. Наиболее изученным методом, применяемым в таких случаях, является дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Однако большая частота осложнений, низкая эффективность метода (безрецидивная 5-летняя выживаемость 34–77%) заставляют искать новые пути воздействия на раковую ткань в зоне пузырно-уретрального анастомоза (ПУА) [4].
Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (ВИФУ или HIFU) с 2014 г., по данным Guidelines on prostate cancer EAU, рекомендован как альтернативный метод первичного лечения больных РПЖ. Развернутые исследования по изучению действия сфокусированных ультразвуковых волн на различные ткани начаты в 1989 г. в госпитале Edouard Herriot в Лионе (Франция), а к началу 2006 г. в Европе этим методом уже было пролечено более 9 тыс. больных [5]. Учитывая фокусированность энергии, неинвазивность, а также отсутствие повреждающего действия на окружающие ткани, высокую эффективность при первичном лечении больных РПЖ, ВИФУ идеально подходит для лечения больных с местным рецидивом. Во Франции и Германии ВИФУ-терапия является методом выбора у пациентов с местным рецидивом после РПЭ. В 2003 г. одними из первых в России этот метод стали изучать в клинике урологии первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Удовлетворительные результаты лечения способствовали дальнейшему распространению метода ВИФУ в России. Накопленный опыт позволил нам применить данную методику у пациентов с локальным рецидивом РПЖ после РПЭ [6–11].
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности лечения методом ВИФУ пациентов с местным рецидивом РПЖ после РПЭ.
Материал и методы
С 2010 г. проведено лечение 53 пациентов с локальным рецидивом РПЖ после РПЭ с применением ВИФУ. Выделен ряд ключевых показателей до лечения: средний возраст больных — 62 года; объем предстательной железы до РПЭ в среднем составил 53 см3; средний уровень ПСА перед выполнением РПЭ находился в пределах 13,1±7,1 нг/мл (от 6,2 до 20 нг/мл) (рис. 1); средний показатель уровня ПСА во время местного рецидива РПЖ перед сеансом ВИФУ — 2,3±1,5 нг/мл.
Данные МРТ ложились в основу при установлении диагноза местного рецидива РПЖ после РПЭ. В дальнейшем диагноз подтверждали биопсией зоны ПУА. Изъятие биоптатов выполнялось с учетом данных МРТ с контрастированием и под наведением ультразвукового гистосканирования. Частота совпадения локализации патологического накопления контрастного препарата в зоне ПУА, выявляемого при МРТ органов малого таза, с выявленной аденокарциномой в этих участках при морфологическом исследовании биоптатов составила 94%, что говорит о высокой информативности данных методов диагностики.
Всем 53 пациентам перед выполнением биопсии зоны ПУА проводилось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. Данная манипуляция необходима не только для лучшей визуализации зоны ПУА, но и для профилактики таких осложнений, как ишурия, гематурия и уретроррагия. Количество биоптатов было индивидуально и зависело преимущественно от визуализации зоны образования в проекции ПУА и минимально составляло 6 участков. У всех пациентов местный рецидив РПЖ был доказан морфологически.
Говоря о принципах воздействия ВИФУ, следует отметить эффект локальной гипертермии без повреждения окружающих тканей. Именно это позволило применить ВИФУ при местном рецидиве РПЖ после РПЭ.
Опираясь на накопленный опыт, авторы определили ряд абсолютных противопоказаний для выполнения сеанса ВИФУ-лечения у пациентов с местным рецидивом РПЖ после РПЭ:
раковая инфильтрация стенки прямой кишки;
утолщение стенки прямой кишки более чем до 5 мм;
уменьшение объема ампулы прямой кишки менее чем до 50 см3;
отсутствие прямой кишки;
наличие при ТРУЗИ гиперэхогенных включений с акустической дорожкой между стенкой прямой кишки и зоной лечения ПУА.
Лечение всех пациентов выполнялось под спинальной анестезией. Всем пациентам до выполнения ВИФУ производилась катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером для эвакуации мочи из мочевого пузыря и лучшей визуализации зоны ПУА. При лечении катетер извлекался, если его тень мешала воздействию лечебного ультразвука. У таких пациентов после лечения уретральный катетер устанавливался вновь. Тень уретрального катетера при планировании лечения являлась дополнительным ориентиром для оценки зоны ПУА и сфинктера.
Техника выполнения абляции методом ВИФУ зоны ПУА принципиально не отличается от таковой при первичном лечении. Однако следует отметить, что время лечения зависит от объема ткани и, как правило, сеанс выполняется 1–2 блоками за 15–30 мин. Среднее время операции составило 18 мин. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию. Уретральный катетер удаляли на 3-и сутки.
Решение о выполнении контрольной биопсии зоны ПУА после лечения ВИФУ принималось индивидуально и зависело от результатов контрольной МРТ и уровня ПСА. Таким образом, у 15 пациентов от контрольной биопсии зоны ПУА решено было воздержаться.
За основу оценки качества лечения авторы взяли:
определение уровня общего ПСА каждые 3 мес.;
выполнение МРТ органов малого таза с контрастированием в сроки от 3-х месяцев до 1 года после ВИФУ-терапии;
контрольные биопсии зоны ПУА.
В рамках мониторинга всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование, включающее УЗ-исследование зоны ПУА. Остеосцинтиграфия выполнялась по показаниям.
Результаты исследования
Медиана «надир ПСА» (наименьшее его снижение) к 6 мес. после трансректального применения ВИФУ составила 0,15 (0,042–2,06) нг/мл у 43 больных (81,1%). У 10 больных к 6 мес. мы отмечали снижение уровня общего ПСА в среднем лишь до 2,6 нг/мл.Отмечена высокая информативность МРТ и гистосканирования: в 93% наблюдений локализация зоны накопления контрастного препарата в зоне ПУА на МРТ совпадала с расположением патологических участков, выявленных при гистосканировании. Частота совпадения результатов морфологического исследования и данных МРТ составила 95%, гистосканирования и морфологического исследования — 94%.
Время безрецидивного выживания у больных после
При неудовлетворительном лечении на фоне фиброзных изменений отмечали фокусы разрастания мелкоацинарной аденокарциномы.
Осложнения и нежелательные явления
Заключение
ВИФУ у больных с местным рецидивом РПЖ после РПЭ зарекомендовал себя как эффективный метод лечения.МРТ-исследования органов малого таза с контрастированием и гистосканированием показали высокую информативность данных в диагностике местного рецидива РПЖ. Они помогают более детально планировать выполнение биопсии зоны ПУА, а также сеанса ВИФУ-терапии.
Проанализировав послеоперационные осложнения и побочные реакции, мы можем констатировать высокий профиль безопасности методики ВИФУ-лечения больных местным рецидивом РПЖ. В рамках нашей клинической практики не было зафиксировано ни одного случая ректоуретральной фистулы или ожога стенки прямой кишки.
Появление методики ВИФУ расширило арсенал практикующих урологов в лечении пациентов с местным рецидивом РПЖ.