Несмотря на стойкое снижение заболеваемости ра­ком желудка, отмеченное в большинстве стран ми­ра, в последние годы наблюдается рост частоты аденокарциномы зоны кардии и пищеводно–желудочного пе­ре­хода. Рост заболеваемости в этой группе за последние два десятилетия XX века превышает рост частоты других онкозаболеваний – более 350% [1–5].
В США частота аденокарциномы проксимального от­дела желудка и зоны пищеводно–желудочного перехода увеличивается так интенсивно, как ни одна другая форма опухоли: если в 1960 году больные раком проксимального отдела желудка составляли лишь 16%, то к началу 80–х – уже 44%, а к концу 90–х – более 60% от всех заболевших раком желудка [6–12].
Достоверного объяснения причин роста опухолей данной локализации в настоящее время по–прежнему нет.Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причинный фактор, не охватывает все многообразие опухолей пи­ще­водно–же­лудочного перехода – значение рефлюкса доказано для пищевода Барретта, но не для рака кардии и субкардии.
Из–за специфичности локализации представляемые в литературе классификации этих опухолей противоречивы. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения относительно термина «кардиоэзофагеальный рак». Это отражается в значительно отличающихся хирургических подходах к лечению и показателях выживаемости после хирургического лечения. Между тем потребности клиницистов определяют необходимость классификации, отражающей достижения и перспективы лечения этого заболевания.
Опыт многих крупных клиник свидетельствует, что рак кардиоэзофагеальной зоны и рак других отделов желудка – это различные заболевания [Papa V. Et al., 2001; Doglietto GB et al., 2003; Kattan M. Et al., 2005]. По­че­му кардиоэзофагеальный рак следует считать от­дельным заболеванием? Как минимум, три следующие при­чины обосновывают такую необходимость:
1) опухоли, исходящие из кардиальной слизистой в отличие от рака других отделов желудка характеризуются более высоким уровнем инфильтрации пищевода;
2) опухоли кардиоэзофагеальной зоны метастазируют не только в абдоминальные, но и в медиастинальные лимфоузлы, что позволяет характеризовать опухоли данной локализации и как рак желудка, и как рак пи­ще­вода;
3) важнейшей характеристикой кардиоэзо­­фа­ге­аль­ного рака, подтверждающей его «индивидуальность», является значительно более неблагоприятный прогноз, чем при изолированных опухолевых поражениях пищевода или желудка.
Анатомия и терминология
По вопросу определения и классификации рака проксимального отдела желудка в литературе существует большое количество порой весьма противоречивых определений: «область желудка тотчас ниже соединения с пищеводом, продолжающаяся на большую кри­визну, включая верхнюю часть дна желудка» [J. Garlock, 1942], «область желудка по малой кривизне, со­ответствующая восходящей ветви левой желудочной артерии» [Б.Е. Пе­тер­сон, 1972], «проксимальная часть желудка от пищеводно–желудочного перехода до ли­нии, проходящей на уровне ворот селезенки» [Ю.Е. Бе­ре­зов, 1976], «часть желудка, соответствующая району ветвления восходящей ветви левой желудочной артерии, от которой лимфа оттекает к паракардиальным лим­фатическим узлам, за­нимающая подковообразное про­странство шириной 5 см у входа в желудок» [А.А. Ру­са­нов, 1978], «часть желудка от входа до места перехода левой желудочной артерии из желудочно–под­же­лу­дочной связки на стенку же­лудка» [Е.А. Вагнер, 1981]. Такое многообразие взглядов не по­зволяет систематизировать накопленный опыт и определить адекватную хирургическую тактику в различных клинических ситуациях.
Кардия – специфический отдел желудка. С физиологической точки зрения это сфинктер, препятствующий рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Внешним ориентиром пищеводно–желудочного перехода (верхняя граница кардиального жома или кардиальное отверстие) является условная линия, расположенная на 0,5 см выше кардиальной вырезки (incisura cardialis) (рис. 1). Со стороны слизистой кардиальному отверстию соответствует Z–линия, являющаяся границей между плоским многослойным эпителием пищевода и железистым однорядным эпителием желудка.
Классификация
кардиоэзофагеального рака
Как уже отмечалось выше, рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод (или кардиоэзо­фа­ге­альный рак) не выделен в отдельную нозологическую группу, несмотря на его своеобразие, требующее самостоятельной тактики хирургического лечения. Этот пробел классификации, обусловленный особенностями клинического течения заболевания, кардинально отличающими его и от рака желудка и от рака пи­щевода, многие хирургические школы пытаются нивелировать применением собственных вариантов классификации либо ис­поль­зованием удобного, отвечающего взглядам авторов подхода. Причем зачастую такие классификации, претендующие на роль универсальных, отражают лишь доктрину отдельных хирургических школ и не могут в полной мере соответствовать тем достижениям эволюции хирургического метода, которые на сегодняшний день во многих клиниках являются стандартом.
Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для аденокарциномы зоны пищеводно–желудочного перехода является классификация, предложенная J.R. Siewert, A.H. Holscher и соавт. в 1996 году [13]. В основу классификации положены два принципа, объединенные вместе: гистологическая структура опухоли – аденокарцинома и ее локализация в зоне пище­вод­но–же­лу­дочного перехода. Опре­де­­ляю­щим фактором является локализация эпицентра опухоли относительно пищеводно–желудочного перехода и зоны анатомической кардии. Анатомический центр опухоли идентифицируется на основании рентгеноконтрастного исследования, фиброгастроскопии и данных интраоперационной ревизии.
Авторы выделяют 3 типа опухоли с учетом локализации центра новообразования (рис. 1):
- I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводно–желудочного перехода (Z–линии) с возможностью распространения через последнюю в сторону желудка.
- II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии), эпицентр расположен в пределах 1 см проксимально (ораль­но) и 2 см дистально (аборально) от Z–линии.
- III тип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см аборально от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.
Важность дооперационной идентификации типа опухоли заключается в возможности планировать объем операции и определиться с выбором хирургического доступа.
Клинико–морфологические
особенности кардиоэзофагеального рака
Сравнительная характеристика трех типов кардиоэзофагеального рака, проведенная группой J.R. Siewert (Technische Universitaеt Muеnchen, Germany) и базирующаяся на результатах исследования 1002 больных, позволяет охарактеризовать каждый тип опухоли:
Тип I AEG: как правило (80–100%, по данным разных авторов), развивается из метаплазированного эпителия пищевода (пищевод Барретта). Значительно преобладает кишечная форма опухоли по классификации Lauren. Относительно невысокий удельный вес опухолей с выходом на серозу.
Тип II AEG: чаще развивается из эпителия кардиального отдела желудка, значительно реже из метаплазированного эпителия пищевода (частота пищевода Барретта при II типе составляет 10%). Преобладает диф­фузная форма опухоли по классификации Lauren. Самый низкий среди всех трех типов удельный вес опухолей с инвазией серозы (29%).
Тип III AEG: представляет собой одну из форм проксимального рака желудка. Кишечная метаплазия эпителия пищевода для этого типа не характерна (частота пищевода Барретта лишь 2%). Наиболее неблагоприятная морфологическая характеристика среди всех трех типов: самый высокий удельный вес недифференцированных и диффузных форм, инвазии серозной оболочки, лимфогенных и отдаленных метастазов. Существует гипотеза, что одной из причин преобладания запущенных стадий при кардиоэзофагеальном раке III типа (около 70%) является позднее появление дисфагии.
По мнению авторов классификации, а также специалистов, имеющих опыт хирургического лечения аденокарцином кардиоэзофагеального перехода [Lerut T. et al., 1997; Siewert J.R. et al., 1998; Feith M., 2006], различия между I и III типами, как в отношении клинико–мор­фо­логических свойств, так и по хирургической тактике, яв­ляются принципиальными, тогда как II тип имеет бо­лее сходные характеристики с типом III, нежели с типом I.
Особенности лимфогенного метастазирования аденокарциномы зоны
пищеводно–желудочного перехода
по классификации Siewert J.R.
Имеются выраженные различия в лимфооттоке в зависимости от локализации опухоли относительно пищеводно–желудочного перехода, что является ключевым фактором, определяющим в данной классификации алгоритм хирургического лечения [Siewert J.R. et al., 1998; Holscher A.H., 2002] [14]. Так, при раке нижнегрудного отдела пищевода лимфоотток направлен в обе стороны: как в оральном направлении, в сторону лимфоколлекторов средостения, так и в каудальном направлении, в сторону лимфоколлекторов брюшной полости и забрюшинного пространства. В то же время при раке кардии и субкардии основной вектор лимфооттока направлен в сторону узлов забрюшинного пространства и верхней парааортальной области. Эти принципиальные различия в характере лимфооттока и соответственно основных направлениях лимфогенного метастазирования рака дистальной трети пищевода и рака кардиального отдела желудка позволили Korst R.J. и соавт. (1998) [15] пересмотреть классификацию символа “N” аденокарцином данных локализаций. По мнению авторов, при аденокарциноме дистальной трети пищевода регионарными являются: бифуркационные, заднемедиастинальные, паракардиальные и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. При аденокарциноме кардиального отдела желудка регионарными являются перигастральные и забрюшинные лимфатические узлы чревного ствола и его ветвей, а также нижние параэзофагеальные лимфатические узлы.
Также отмечаются существенные различия в частоте выявления микрометастазов в лимфатических узлах при ранних формах опухоли [16–19]. При I типе аденокарциномы частота выявления микрометастазов (даже при применении иммуногистохимического исследования) не превышает 7%, тогда как при II и III типах возрастает до 24%. Причем микрометастазы следует рассматривать, как истинные метастазы рака желудка, что определяет прогноз заболевания [20]. По данным Peracchia A. и соавт. (1999), микрометастазы в удаленных лимфатических узлах выявляются у 33% пациентов, у которых при стандартном микроскопическом исследовании метастазы не определялись. Прогноз при наличии микрометастазов был аналогичен наличию лимфогенных метастазов – у половины пациентов в этой группе в течение первого года наблюдения выявлено прогрессирование заболевания.
Все вышеприведенные отличия позволяют понять достаточную гетерогенность описываемых опухолей, как с точки зрения тактики лечения, так и с прогностических позиций.
Нами была изучена частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов (рис. 2) [Тер– Ова­­несов М.Д., 2007]. На основании анализа ре­пре­зен­тативного материала более чем 400 вмешательств мы показали, что при раке проксимального отдела желудка наиболее часто поражаются узлы малой кривизны (№ 3 – 57,2%), правой паракардиальной области (№ 1 – 51,8%), а также по ходу левой желудочной артерии (№ 7 – 40,7%). Из медиастинальных лимфатических коллекторов наиболее часто отмечается поражение нижних параэзофагеальных лимфатических узлов (№ 110 – 9,2%).
Также была изучена частота метастатического поражения в зависимости от типа опухоли по классификации Siewert (рис. 3) [21]. При сравнительном анализе отмечается статистически значимое увеличение частоты поражения лимфатических узлов второго этапа метастазирования, особенно в области чревного ствола (№ 9) – 2,5% против 13,2%, а также по ходу селезеночной артерии (№ 11) – 11,7% против 23,6% в группе III типа по классификации Siewert J.R., что определяет неблагоприятный прогноз (разница между группами статистически достоверна, p<0,001).
Общий показатель частоты лимфогенного метастазирования составил 65,5%, что свидетельствует о злокачественном потенциале рака проксимального отдела желудка. Прослеживается тенденция увеличения частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от вовлечения в процесс пищевода. При локализации опухоли лишь в проксимальном отделе без перехода на пищевод частота лимфогенного метаста­зи­ро­ва­ния со­став­ляет 41,4%, тогда как при ­инфиль­тра­ции ро­зетки кар­дии частота возрастает до 56,7%, а при переходе на пищевод составляет 68,0% (разница с первой группой статистически достоверна в обеих группах).
Рассмотренные выше особенности лимфогенного ме­тастазирования кардиоэзофагеального рака в значительной степени определяют специфику этого заболевания и подходы к хирургическому лечению.
Хирургическая тактика
при аденокарциноме зоны
пищеводно–желудочного перехода
по классификации J.R. Siewert
Приведенный выше анализ данных позволяет по­нять, что классификация Siewert J.R. объединяет гетерогенные заболевания – рак дистальной трети пищевода, рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод (истинный кардиоэзофагеальный рак) и рак субкардии, который по биологическим свойствам соответстует раку желудка, с локализацией в зоне проксимального отдела.
В зависимости от типа опухоли Siewert J.R. и соавт. (2007) предлагают дифференцированную хирургическую тактику. В случае аденокарциномы дистальной трети пищевода предлагается выполнять субтотальную резекцию пищевода с проксимальной резекцией желудка и формированием пищеводно–желудочного соустья в куполе правой плевральной полости из правостороннего трансторакального доступа. Следует особо отметить, что на основании более чем 20–летнего опыта хи­рур­гического лечения рака пищевода, как плоскоклеточного, так и аденокарциномы, Siewert J.R. обосновал и доказал преимущества трансторакальной резекции пи­щевода с формированием внутригрудного соустья над трансхиатальной трансмедиастинальной субтотальной резекцией с анастомозом на шее. Согласно его данным, это определяется совокупностью факторов: статистически большей частотой локо–регионарного рецидива заболевания в средостении в сочетании с низким качеством жизни пациентов при трансхиатальных вмешательствах. Следствием этого яв­ля­ются более низ­кие по­казатели выживаемости.
При II и III типах опухоли необходимым объемом вмешательства, по данным автора, является чрезбрюшинная гастроэктомия с лимфодиссекцией (ЛД) D2 и транс­хиатальной ре­зек­цией вовлеченных отделов пи­ще­вода с выполнением лимфодиссекции заднего средостения. Такой подход к тактике хирургического ле­че­ния позволяет выделить спорные, по нашему мнению, положения, которые подлежат обсуждению.
Спорным положением, по нашему мнению, является хирургический доступ и объем вмешательства при II ти­пе – истинном раке кардии. Тактика лечения при этом должна определяться, как для рака желудка с во­вле­чением дистальных отделов пищевода. Это положение требует выполнения систематического анализа с двух принципиальных позиций: во–первых, с точки зрения вмешательства на пищеводе с учетом безопасного уровня его резекции и адекватности выполнения медиастинальной лимфодиссекции, а во–вто­рых, с учетом адекватности и функциональности вмешательства на желудке с возможностью выполнения радикальной проксимальной субтотальной его резекции. Первое положение включает наиболее актуальный вопрос – хирургический доступ для выполнения вмешательства как в брюшной, так и в плевральной полостях. Второе положение определяет прин­ципиальную возмож­ность вы­пол­нения более функционального вмешательства – прок­симальной субтотальной резекции желудка без ущер­ба для радикальности.
При сравнительном анализе результатов хирургического лечения II типа опухоли при выполнении гастрэктомии с ЛД D2 и субтотальной резекцией пищевода с проксимальной резекцией желудка (операция типа Льюиса) авторы отметили улучшение выживаемости после первого типа вмешательства, что также определяется принадлежностью данного типа опухолей к раку желудка.
Относительно III типа опухолей необходимо отметить, что с учетом интрамуральной распространенности по желудку, высокой злокачественности данного типа опухолей даже при вовлечении дистальных отделов пищевода операцией выбора является гастрэктомия с транс­хиатальной резекцией пищевода [22].
Выделенные три типа опухолей характеризуются различным прогнозом, что определяется совокупностью множества факторов, в первую очередь – распространенностью на момент лечения, а также характеристиками опухолей. На основании результатов лечения более чем 1600 пациентов за период с 1982 по 2003 год Siewert J.R. и соавт. (2006) установили, что наилучшим прогнозом характеризуется I тип, возникший на фоне пищевода Барретта. Более плохим прогнозом характеризуется II тип, тогда как при III типе отмечаются наихудшие результаты – это обусловлено преобладанием опухолей диффузного типа с более высокой частотой вовлечения серозной оболочки и наличием лимфогенных метастазов [23–26].
На основании проведенного анализа авторы делают вывод о высокой прогностической значимости классификации аденокарцином кардиоэзофагеального перехода для определения характера заболевания и стандартизации тактики хирургического лечения. На сегодняшний день все больше исследователей отмечают простоту и практическую целесообразность применения классификации Siewert J.R. при раке проксимального отдела же­лудка. На консенсусной конференции, проведенной со­вместно Международным Обществом по заболеваниям пищевода (International Society for Diseases of the Esophagus – ISDE) и Международной Ассоциацией по раку желудка (International Gastric Cancer Association – IGCA) классификация Siewert J.R. была принята за основу в описании, классификации и подходам к лечению данной патологии [27].
Объем абдоминальной
и медиастинальной лимфодиссекции
D2 ЛД – минимально необходимый объем вмешательства на лимфоколлекторах брюшной полости, независимо от типа кардиоэзофагеального рака. Этот объем принят абсолютным большинством специализированных клиник, и в настоящее время острота дискуссии «D1 или D2?» потеряла актуальность.
Объем медиастинальной ЛД определяется в значительной степени типом опухоли и, соответственно, возможностями выбранного хирургического доступа. При типе I, с учетом высокой частоты по­ра­же­ния лимфоузлов не только нижнего, но и верхнего сре­достения, требуется билатеральная медиастинальная ЛД – расширенная двухзональ­ная ЛД [Siewert J.R. et al., 2006] [28]. При кардиоэзофагеальном раке II и III типов метастазирование в лимфоузлы верхнего средостения не характерно и объем медиастинальной ЛД, как правило, ограничивается иссечением наддиафрагмальных, нижних параэзофагеальных и бифуркационных лимфоузлов.
Абдоминальная и медиастинальная ЛД при операциях по поводу кардиоэзофагеального рака, наряду с иссечением макро– и микрометастазов в лимфоузлах, повышающим радикализм хирургического вмешательства, дает еще и возможность оценить степень и направленность лимфогенного метастазирования, а значит, позволяет более точно определить стадию заболевания.
Отдаленные результаты
По данным РОНЦ РАМН, суммарная 5–летняя выживаемость больных, оперированных по поводу кардиоэзофагеального рака, составила 36,2%.
Так, при истинном раке кардиоэзофагеального пе­ре­хода (AEG II type) средняя продолжительность жизни составила 72,3±6,1 месяцев. Эти показатели были статистически достоверно лучше, чем в группе рака субкардиального отдела желудка (AEG III type) с распространением на пищевод, где аналогичные показатели составляют 36,5±3,2 месяцев. Статистически значимое преимущество опухолей второго типа также с достаточной очевидностью определяется медианой выживаемости, которая составляет 38,0±8,4 и 15,0±1,2 месяцев соответственно.
Представленные данные наглядно демонстрируют прогностическое значение локализации опухоли, что определяется совокупностью факторов. Разница между группами с опухолями II и III типа статистически достоверна (?2 = 34,99 при р=0,0001).
В целом при II типе аденокарциномы проксимального отдела желудка (ПОЖ) показатели 5– и 10–летней выживаемости составляют соответственно 47±4,1% и 38±4,7%, тогда как для аденокарцином 3 типа соответствующие показатели значительно хуже – соответственно 23±3,0% и 21±3,4% (рис. 4).
Наиболее низкие показатели выживаемости при III ти­пе опухолей подтверждены также исследованиями Harrison L.E. (1997), Fern М. (1998), Siewert J.R. (2000).
Среди факторов, характеризующих распространенность опухоли, одним из наиболее значимых является глубина опухолевой инвазии.
Наиболее хорошие отдаленные результаты получены в группах с уровнем инвазии в пределах стенки же­лудка без прорастания серозной оболочки. В этих группах не достигнута медиана выживаемости, что свидетельствует об удовлетворительных отдаленных ре­зуль­татах.
Более неблагоприятные отдаленные результаты получены в группе пациентов при прорастании серозной оболочки и, особенно, при врастании в окружающие структуры. При прорастании серозной оболочки (рТ3) средняя продолжительность жизни составляет 48,0±3,6 месяцев при медиане выживаемости 20,0±1,4 месяцев.
При врастании в окружающие структуры (рТ4) показатели выживаемости наиболее низкие – средняя продолжительность жизни составила лишь 22,5±5,3 месяцев, а медиана выживаемости лишь 9 месяцев, т.е. более половины пациентов умрет в течении первого года наблюдения (рис. 5).
В зависимости от уровня инвазии 5– и 10–летняя выживаемость составила для опухолей Т1, Т2, Т3 и Т4 соответственно 76±12,1% и 76±12,1%; 54±7,6% и 54±7,6%; 31±5,3% и 21±5,8%; 17±5,3% и 11±5,6%.
Другим важным прогностическим фактором является лимфогенная распространенность процесса.
Наибольшее применение на сегодняшний день име­ют 2 классификации – Японской Ассоциации по раку же­лудка (JGCA, 1998 года) и Международного про­ти­во­ра­кового Союза (UICC, 2002). В основе этих классификаций лежит различный принцип стадирования лимфогенной распространенности. В основе классификации JGCA (1998) лежит анатомический принцип. В отличие от принципов JGCA классификация UICC (2002) рассматривает лишь количественное поражение регионарных лимфатических узлов вне зависимости от их локализации.
Принципиальным различием двух классификаций, с одной стороны, является объединение различных групп лимфоколлекторов в регионарные, вне зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и отдаленности пораженных узлов, с учетом этапности метастазирования, а с другой – механистический подход к оценке характера лимфогенной распространенности.
Резюмируя наши данные по анализу обеих классификаций, можно сделать несколько выводов. Основным выводом является то, что обе классификации достаточно четко, статистически значимо, стратифицируют па­ци­ентов по подгруппам с учетом показателей выживаемости. Однако, помимо самой значимости, каждая классификация должна решать и спектр практических задач. Так, классификация JGCA (1998) характеризуется поливалентностью:
• позволяет дооперационно стадировать пациентов с учетом лимфогенной распространенности, что не по­зволяет классификация UICC (2002);
• характеризует необходимый и достаточный объем лимфодиссекции, на основании которого определяется характер выполненного вмешательства (стандартный, расширенный);
• позволяет выделить лимфатические коллекторы по группам.
Таким образом, классификация Японской Ассо­циа­ции по раку желудка характеризуется широкими возможностями при определении стадии заболевания и тактики лечения. Фактор статистической достоверности дивергенции пациентов по группам определяет высокую практическую значимость данной классификации. По своему значению для формирования прогноза она не уступает классификации UICC (2002), что важно учитывать в практической работе.
Пятилетняя выживаемость в группе pN0 составляет 53,5±4,4%, тогда как при pN1 снижается до 31±5,6%, а при pN2 составляет лишь 20,6±3,9%. При поражении лимфатических коллекторов третьего этапа метастазирования отмечается дивергенция кривых – при поражении пара­аортальных узлов (pN3 Paraaortic) никто из пациентов не переживает 2 лет наблюдения, тогда как при поражении медиастинальных лимфоколлекторов (pN3 Mediastinal) этот показатель составляет 19,3±7,1% (рис. 6).
На основании приведенных выше данных нами был разработан индекс лимфогенного метастазирования («ИЛМ») [29]. Этот индекс яв­ля­ется интегральным показателем характера и распространенности лимфогенного метастазирования, а также объема и тщательности выполняемой лимфодиссекции. С учетом интегральности своего значения ИЛМ отражает характеристики двух компонентов хирургического лечения. С одной стороны, он отражает характеристику лимфогенного метастазирования рака желудка, а с другой стороны, он учитывает характер выполненной лимфодиссекции. Чем меньше объем выполненной лимфодиссекции, тем выше показатель индекса и соответственно хуже прогноз заболевания – возможность нивелировать феномен «миграции стадии – Will Rogers» (рис. 7).
На основании предложенного ИЛМ были рассчитаны показатели выживаемости. Пяти– и десятилетняя выживаемость в группе pN0 составляет 52,8±4,4% и 49,0±4,6%, тогда как при pN1 снижается до 37,6±5,1% и 35,3±5,4% соответственно, что близко к показателям выживаемости при стратификации на основании японской классификации. При pN2 выживаемость достоверно хуже – лишь 25,2±4,8% и 18,8±4,8%, что также соответствует результатам выживаемости при разделении на основании клас­сификации JGCA (1998). При поражении pN3 – ни­кто из пациентов не переживает 2 года наблюдения, что отражает прогноз течения заболевания. Разница между все­ми подгруппами статистически достоверна (?2=114,6, р<0,0001).
Влияние лимфодиссекции на результаты
хирургического лечения рака
проксимального отдела желудка
При исследовании результатов лечения рака прок­си­мального отдела желудка на основании объема и ха­рактера выполненной лимфодиссекции были получены данные, подтверждающие эффективность концепции стандартного выполнения ЛД D2 при раке желудка.
В общей группе пациентов с выполнением ЛД D2 средняя продолжительность жизни составила 57,2±4,1 месяцев при медиане выживаемости 22,0±2,0 месяцев. Более скромные результаты были получены в группе с выполнением расширенной D3 лимфодиссекции с удалением лимфатических узлов третьего этапа метастазирования – средняя продолжительность жизни 35,1±7,6 ме­сяцев (медиана выживаемости 16,0±2,8 месяцев). Эти данные являются закономерным следствием большей исходной распространенности процесса, с учетом возможности выполнения детального морфологического исследования удаленного препарата, а значит, достоверного стадирования истинной распространенности на момент хирургического лечения.
Наиболее низкие показатели отдаленных результатов лечения были получены в группе с выполнением нерадикальной ЛД D1: средняя продол­жительность жизни составила 29,6±5,7 месяцев (медиана выживаемости 12,0±2,3 месяцев). Эти показатели от­ра­жают в первую очередь неадекватный объем, а следовательно, и радикальность лимфодиссекции в данной группе, не позволяющей достоверно определить стадию, с возможностью ее миграции.
Разница между группами с ЛД D2 и D3 статистически недостоверна (?2 = 2,7 при р=0,099), тогда как разница между группой с ЛД D2 и D1 статистически достоверна (?2=9,9 при р=0,02), что отражает высокую значимость стандартного выполнения ЛД D2 с удалением регионарного лимфатического аппарата желудка при выполнении радикального хирургического лечения.
Таким образом, данные анализа материала позволяют обосновать преимущество стандартного выполнения радикальной ЛД D2 у пациентов местнораспространенным раком желудка. Данный объем вмешательства, с учетом отсутствия увеличения частоты осложнений и летальности, должен рассматриваться как стандарт радикального вмешательства при раке желудка, начиная с начальных уровней инвазии опухоли и, конечно же, в группах с местнораспространенным раком желудка, при глубине инвазии более рТ2а.
Эти показатели наглядно позволяют оценить неаде­кватность выполнения ЛД D1 при раке желудка вне зависимости от лимфогенной распространенности, с учетом крайне низкой достоверности интраоперационной оценки характера и распространенности лимфогенного метастазирования.
Также достаточно дискутабельной остается проблема выполнения расширенной ЛД D3 при раке проксимального отдела желудка. Так, если сравнительный анализ результатов выживаемости с группой ЛД D1 достаточно очевиден в пользу расширенной радикальной ЛД D3, то при сравнении со стандартной ЛД D2 разница выживаемости, даже при поражении лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования, не столь очевидна. Таким образом, данные анализа не позволяют высказаться в пользу выполнения расширенного объема лимфодиссекции даже в группе, где теоретически это может принести наибольшие преимущества. Конечно же, не следует забывать, что с учетом возможности последующей миграции пациентов из группы с рN2 в группу с рN3, при выполнении расширенного объема вмешательства, результаты в собственно группе рN2 могут меняться в сторону увеличения выживаемости, что отразится на результатах в целом.
Можно отметить, что для обоснования возможного выполнения расширенной лимфодиссекции требуется проведение проспективных рандомизированных исследований в сравнимых группах пациентов с целью выработки показаний к ее выполнению. На сегодняшний день стандартом выполнения радикального вмешательства является ЛД D2, которая характеризуется достоверным увеличением выживаемости по сравнению с нерадикальным объемом ЛД D1.
Многофакторный анализ факторов прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка
На основании проведенного анализа были выделены «опухоль–зависимые» и «лечение–зависимые» факторы, показавшие статистически значимое влияние на отдаленные результаты. Для пациентов определялись значения 50 факторов, разделенных на 3 группы.
Статистический анализ проводился по методу Байеса с определением решающих правил. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовались тесты ?2 Пирсона и точный критерий Фишера. Было выделено 8 решающих правил, использующих различные наборы признаков. Лучшим оказалось правило, основанное на 13 признаках и имеющее точность 78,2% (95%–й доверительный интервал: 64,8% – 83,8%).
На основании полученных результатов было выделено 13 статистически значимых факторов, определяющих прогноз хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. Были рассчитаны коэффициенты информативности, позволившие определить ранговое место для каждого из значимых факторов. Ранговое место определяет влияние каждого из факторов на прогноз отдаленных результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.
На основании определения коэффициентов каждого из достоверно значимых прогностических факторов были выделены факторы благоприятного прогноза. К данным факторам относятся: 

 - второй тип аденокарциномы зоны пищеводно–же­лудочного перехода по классификации Siewert J.R.;
 - 1 и 2 тип роста опухоли по Borrmann R.;
 - глубина опухолевой инвазии на уровне слизисто–подслизистого слоя (pT1);
 - радикальный или условно–радикальный характер выполненного вмешательства (Curability type A, B);
 - отсутствие резидуальной опухоли (R0);
 - индекс лимфогенного метастазирования N0 или N1; 
  - отсутствие лимфогенных метастазов либо поражение лимфатических узлов первого этапа метастазирования по классификации JGCA (1998);
 - отсутствие поражения либо поражение до 6 лимфатических узлов по классификации UICC (2002);
 - поражение медиастинальных лимфоколлекторов, как фактор поражения отдаленных лимфоколлекторов, что больше соответствует  поражению лимфатических узлов второго этапа метастазирования;
 - отсутствие перинодальной опухолевой инвазии;
 - отсутствие инвазии лимфатических сосудов;
 - отсутствие отдаленных метастазов;
 - стадия РЖ I–IIIa по классификации JGCA (1998).
В целом показатели данных многофакторного анализа позволяют прогнозировать отдаленные результаты лечения:
 - чувствительность – 76,0% (65,7–88,5%);
 - специфичность – 77,9% (66,8–89,2%);
 - общая точность – 82,2% (64,6–87,2%).
На основании проведенного многофакторного анализа и полученных ранговых величин для статистически значимых факторов прогноза может быть построен индивидуальный прогноз результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка, позволяющий выделить группу риска дальнейшего прогрессирования заболевания. В этой группе с учетом опыта комбинированного лечения может проводиться дальнейшая специфическая терапия, направленная на улучшение результатов лечения. Эффективность такого лечения будет определяться характером применяемых препаратов, а также методик его проведения.

Литература
1. Stein HJ, Siewert JR. Barrett’s esophagus: pathogenesis, epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration and surgical management. Dysphagia 1993;8:276–288.
2. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF Jr. “Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States.” Cancer. 1998 Nov 15; 83(10):2049–53.
3. Blot W.J., Devesa S.S., Kneller R.W., Fraumeni J.F. “Rising incidence of Adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia.” JAMA 1991; 265: 1287–1289.
4. Vizcaino A.P., Moreno V., Lambert R. Et al. “Time trends incidence of both major histologoc types of esophageal carcinomas in selected countries, 1975–1995.” Int J Cancer 99: 860–868, 2002.
5. Souza Rh.F., Spechler St.J. “Concepts in the prevention of Adenocarcinoma of the distal Esophagus and Proximal Stomach.” CA Cancer J Clin 2005; 55: 334–351.
6. Nomura A, Stemmermann GN, Chyou PH, Kato I, Perez GIP, Blazer MJ. Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma among Japanese American in Hawaii. N Engl J Med 1991;325:1132–6.
7. Blot W.J., Devesa S.S., Kneller R.W., Fraumeni J.F. “Rising incidence of Adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia.” JAMA 1991; 265: 1287–1289.
8. Pera M., Cameron A.J., Trastek V.F., Carpenter H.A., Zinsmeister A.R. “Increasing incidence of adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction.” Gastroenterology 1993; 104: 510–513.
9. Blot WJ, McLaughlin JK “The changing epidemiology of EG–J cancer” Semin Oncol 26: 2–8; 1999.
10. Ekstrom AM, Signorello LB, Hansson LE, Bergstrom A, Lindgren A, Nyren O. Evaluating gastric cancer misclassification: a potential explanation for the rise in cardia cancer incidence. J Natl Cancer Inst 1999;91:786–90.
11. Engel L.S., Vaughan Th.L., Gammon M.D., Chow W.–H., Risch H.A. et al. “Occupation and risk of Esophageal and Gastric Cardia Adenocarcinoma.” Americal Journal of Industrial Medicine 42: 11–22, 2002.
12. Hundahl S.A., Wanebo H.J. «Changing gastric cancer treatment in the United States and the pursuit of quality.” European Journal of Surgical Oncology Vol 31, #6: 605–615, 2005.
13. Siewert JR, Holscher AH, Becker K, et al.: «Kardiakarzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten Klassifikation.» Chirurg 1996;58:25–34.
14. JR Siewert, HJ Stein. Classification of the adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. British Journal Surgery 1998, 85, 1457–1459.
15. Korst RJ, Rusch VW, Venkatraman E. et al. ”Proposed revision of the staging clasification for esophageal and gastric cancer.” J Thoracic Cardiovascular Surg 1998; 115: 660–669.
16. JR Siewert, M Feith, M Werner and HJ Stein. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Annals of Surgery, vol 232, n°3 , 353–361; 2000.
17. SM Dresner, PJ Lamb, MK Bennett, N Hayes,SM Griffin. The pattern of metastatic lymph node dissemination from adenocarcioma of the esophagogastric junction. Surgery 2001; 129: 103–9.
18. Fukagawa T., Sasako M., Nunobe S., Saka M., Katai H., Sano T. “Isolated tumour cells in lymph nodes in proximal gastric cancer.” The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress, Tokyo, Japan, 2005: Workshop 3 (Micrometastasis), p. 63.
19. Lymph node micrometastasis and lymphatic Mapping Determined by reverse Transcriptase–polymerase chain reaction in N0 gastric carcinoma.” The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress, Tokyo, Japan, 2005: Workshop 3 (Micrometastasis), p. 64.
20. J Mueller, H Stein, T Oyang, S Natsugoe, M Feith, M Werner, JR Siewert. Frequency and clinical impact of lymph node micrometastasis and tumor cell microinvolvement in patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Cancer 2000; 89: 1874–82.
21. Тер–Ованесов М.Д. «Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка» Дисс на соиск. …д–ра мед.наук, Москва, 2007.
22. Shen K.R., Cassiva St.D., Deschamps C., Allen M.S., Nichols Fr.S., Harmsen W.S., Pairolero P.C. “Surgical treatment of tumours of the proximal stomach with involvement of the distal esophagus: A 26–years experience with Siewert type III tumours.” The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006; 132: 755–762.
23. Dresner SM, Wayman J., Bennett MK, Hayes N, Griffin SM “Pattern of lymph node dissemination from adenocarcinoma of the esophagogastric junction.” British Journal of Surgery 1999, 86: 417 – 419.
24. Peracchia A., Bonavina L., Incarbone R., Floridi A. “Results of surgical therapy in patients with adenocarcinoma of the esophagus and cardia.” Gastric cancer 1999; 2: 89–94.
25. Siewert J.R., Feith M., Werner M., Stein H.J. “Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Results of surgical therapy based on anatomical /topographic classification in 1002 consecutive patients.” Annals of Surgery 2000; 232: 353–361.
26. Kurita A., Nozaki I., Kubo Y., Tanada M., Takashima Sh. “Strategy of the treatment of the carcinoma of the gastric cardia.” The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress, Tokyo, Japan, 2005: Oral Presentation (Surgery of EG–Junction Cancer, P 14–6), p. 147.
27. Stein H.J. “Epidemiology, classification, pathology and surveillance for adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of Consensus Conference of the International Society for Diseases of the Esophagus and International Gastric Cancer Association.” Dis Esophagus 2000 (suppl).
28. Тер–Ованесов М.Д. «Расширенная двух– и трех–зональная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода» Дисс. на соиск… кандидата мед. Наук, Москва. 1998.
29. Тер–Ованесов М.Д., Давыдов М.И., Леснидзе Э.Э. ««Индекс Лимфогенного Мета­ста­зи­ро­ва­ния» (ИЛМ) как прогностический фактор хирургического лечения рака желудка, способный нивелировать феномен миграции стадии.» 5 Съезд онкологов стран СНГ, Ташкент, Май 2008, с. 323.